Тромбоз черевної аорти

Це пояснюється не тільки значними біохімічними змінами крові, збільшують схильність до тромбоутворення, а й тим, що аорта є улюбленим місцем розвитку атеросклеротичних змін. Приблизно в 1/5 випадків при атеросклерозі спостерігається тільки поразкуаорти. Приблизно у 45% хворих, які померли від атеросклерозу, в аорті були виявлені виразкові зміни, а у хворих, які померли від гіпертонічної хвороби, ці зміни зустрічалися у 75%, що пов`язано з більш інтенсивним розвитком атеросклерозу в умовах гіпертонії. Однак і в аорті тромби локалізуються нерівномірно. Майже 3/4 тромбозів відноситься до нижнього відділу аорти і головним чином до області її біфуркації. Подібна локалізація тромбів в аорті не випадкова. Висока швидкість кровотоку в верхніх відділах аорти робить цю область менш сприятливою для утворення тромбу. У нижньому, черевному відділі аорти, особливо в області її біфуркації, відбувається деяке уповільнення швидкості кровотоку однак, цей фактор не грає головної ролі в формуванні тромбу в даній області.

Найчастіше початок тромбу виходить з атеросклеротически змінених клубових і стегнових артерій, коли створюються умови для їх значного стенозирования. Подібний висхідний тромбоз аорти Спостерігалося в 15 з 21 випадків повний облітеруючий тромбоз черевної аорти. Набагато рідше зустрічається ізольований повний тромбоз черевної аорти. Як правило, він пов`язаний з пристінковим тромбом, що розвиваються в області виразкових артеросклеротичні змін стінки аорти. Найбільш часто подібні зміни, виникають у хворих на гіпертонічну хворобу. Повний тромбоз аорти локалізується в переважній більшості випадків лише в області біфуркації. В інших областях бувають зазвичай пристінкові тромби, що пов`язано з особливостями гемодинаміки в аорті. Слід, однак, відзначити, що і пристінковий тромбоз частіше локалізується в черевному відділі аорти, де великі можливості тромбоутворення в області гирл артерій, що відходять від аорти. У грудному відділі аорти, в її дузі, зазвичай зустрічаються незначні пристінкові тромби, пов`язані з виразковими атеросклеротичними змінами.

Чи можливе виникнення тромбів в аорті поза зв`язком з атеросклеротичним ураженням, при інших патологічних процесах? Такі випадки зустрічаються досить рідко. Можливість утворення пристінкових тромбів існує при сифілітичному ураженні аорти і півмісяцевих клапанів. Тромби можуть при цьому локалізуватися не тільки в області деструктивно змінених клапанів аорти, але і в області аневризми аорти специфічного походження.

Тромби можуть виникати і при коарктації аорти, хоча дуже рідко. Очевидно, це пов`язано також і з тим, що при коарктації аорти виявляється, підвищена фібринолітична активність крові.

Набагато частіше тромбоз нижнього відділу аорти розвивається в зв`язку з емболіческімі процесами, що виходять із порожнини серця. Внутрішньосерцевої тромбоз, пов`язаний або з перенесеним інфарктом міокарда, або з ревматичними пороками серця, або з септичним ендокардитом, нерідко є джерелом емболів, що зумовлюють виникнення тромбозу в області біфуркації аорти. Однак це не просто процес механічної закупорки аорти емболом, - суть його набагато складніше. Слідом за впровадженням емболії, виникає спазм судин. З огляду на, що весь цей процес, особливо при атеросклерозі, протікає на тлі виражених тромбообразующіх властивостей крові і зміни внутрішньої поверхні стінки судини, стає зрозумілим приєднання вторинного тромбозу, усугубляющего тяжкість патологічного процесу.

Клінічна картина тромбозів аорти вельми різноманітна в залежності від локалізації тромбів і їх характеру (пристінковий або обтуруючий тромб). Найбільш часто зустрічається тромбоз черевного відділу аорти, що виходить із клубовихартерій. У цих випадках клінічна картина хвороби, має ряд характерних особливостей, що полегшує діагностику у подібних хворих. Вказується малопомітне початок і поступовий розвиток хвороби з появою слабкості в ногах, переміжної кульгавості, болів, особливо поїло фізичного навантаження. Одна з характерних особливостей цього процесу - поява імпотенції. Відзначається різка блідість шкірних покривів, ослаблення, а потім і зникнення пульсу на ногах. Однак гангрена на нижніх кінцівках може відносно довго не розвиватися. При поширенні тромботичного процесу на ниркові артерії можуть з`явитися гематурія і гіпертонія. З інших симптомів слід вказати на такі ознаки, як гіперестезія, анестезія, парез, похолодання кінцівки. Таким чином, клінічна картина захворювання нагадує клініку облітеруючого ендартеріїту.

Відмінною особливістю тромбозу черевного відділу аорти є приєднання ознак порушення кровообігу в черевній порожнині і порожнині тазу (поява імпотенції, гематурії, болів в животі і т. Д.). Подальший розвиток тромбозу з залученням до патологічного процесу відходять від аорти судин викликає більш виражене порушення кровообігу в органах черевної порожнини (нирки, кишечник) і поява клінічних симптомів, обумовлених порушенням їх функції (симптоматична гіпертонія, шлунково-кишкові розлади). Ці симптоми вказують поряд з перерахованими вище ознаками на наявність тромбозу черевного відділу аорти.

Для тромбозу аорти, що локалізується в області її біфуркації, більш характерна симетричність порушення кровообігу в ногах. При тромбозах, як правило, виявляються депресія противосвертиваючих механізмів, пригнічення фібринолізу, тоді як при облітеруючому ендартеріїті подібного зміни не спостерігається. Все це полегшує диференціацію тромбозу і ендартеріїту. Однак єдиним, досить об`єктивним ознакою можуть служити дані контрастного вивчення аорти і її гілок.

Метод ангіографії може, не тільки допомогти у вирішенні вoпpoca про характер патологічного процесу, а й уточнити локалізацію тромбу, його положення, розміри. Ці дані мають особливо важливе значення при вирішенні питання про оперативне втручання. Впровадження в практику фибринолитических препаратів, здатних руйнувати свіжі тромби, ставить питання про використання ангіографії і для оцінки ефективності цього методу лікування. Слід зауважити, що детальна розробка методів ангіографії, поява нових контрастних речовин, що дозволяють уникати виникнення побічних реакцій при їх введенні, роблять можливим проведення контрастних досліджень аорти і судин в умовах терапевтичного стаціонару. При наявності навченого персоналу та спеціальної ангіографічної апаратури контрастне вивчення судин і аорти можуть з успіхом проводити терапевт і рентгенолог, які повинні бути спеціально підготовлені до цих досліджень і пов`язані з хірургами на випадок виникнення ускладнень (кровотеча, тромбоз).

Найбільш широке застосування для контрастування черевного відділу аорти та її гілок отримали два методу - метод прямої пункції черевної аорти, так звана транслюмбальной аортография, і зондування черевної аорти шляхом введення зонда через стегнову або плечову артерію. В останньому випадку не обов`язково оголення артерії, тонкий зонд можна вводити через спеціальну голку після черезшкірної пункції (метод був запропонований Seldinger в 1956 р).

Метод транслюмбальной аортографии полягає в тому, що спеціальну голку діаметром 1,2 мм і довжиною 18 см з мандреном вводять під місцевою анестезією на рівні I поперекового хребця через тканини в аорту і ін`єктують підігрітий до температури тіла розчин контрастної речовини.

Обговорюється місце введення голки, що має велике значення для досить хорошого контрастування не тільки аорти, але і відходять від неї гілок (ниркової, клубової, стегнової), а також для виключення можливих ускладнень, пов`язаних або з кровотечею з аорти, або з тромбозом однієї з відведених від неї артерій. Пункція аорти на рівні III поперекового хребця привела до потрапляння великої кількості контрастної речовини в нижню брижових артерію, розвитку тромбозу і загибелі хворого. Вважається найбільш безпечним місцем пункції рівень I-II поперекового хребця. При наявності аневризми черевного відділу аорти пункцію виробляють над її верхнім полюсом. Однак проведення транслюмбальной аортографии при аневризмі небезпечно внаслідок можливості її розшарування або значного кровотечі в парааортальной клітковину. У подібних випадках деякі рекомендують вдаватися до ретроградного зондування черевної аорти через стегнову артерію. Має значення хороша анестезія, яка проводиться зазвичай 0,5% розчином новокаїну в кількості 20-30 мл, який вводять зазвичай в аорту перед ін`єкцією контрасту. Введення новокаїну, зменшує вазомоторні реакції, які можуть виникнути у зв`язку з роздратуванням хеморецепторів аорти під час ангіографії. Має значення і візуальний контроль при проведенні транслюмбальной аортографии. Кількість вводиться контрасту варіює і в значній мірі залежить від його якості. Вважається найбільш оптимальним введення при абдомінальній аортографии 0,5 мл 70% розчину кардіотраст на 1 кг ваги хворого.
Дотримання цих правил при проведенні серійних знімків дає чітке уявлення про стан черевної аорти, її гілок і наявності тромбозу.

Можливі ускладнення пов`язані або з кровотечею з аорти, яке вимагає негайного оперативного втручання, або з тромбозом артерій, що відходять від черевної аорти, або з непереносимістю контрасту. Щоб уникнути реакцій, пов`язаних з непереносимістю йодистих речовин, проводять попередню йодну пробу з внутрішньовенним введенням 1 мл контрастної речовини.

При появі ознак тромбозу доцільно безпосередньо після контрастування судин введення фибринолизина по 20 000-25 000 одиниць з 10 000 одиниць гепарину крапельно внутрішньовенно протягом 4-5 годин.

Більшого поширення в умовах спеціалізованого терапевтичного стаціонару отримає, мабуть, метод ретроградного зондування черевної аорти по Зельдінгеру. Хоча висловлюється припущення, що введення зонда через стегнову артерію може викликати відрив атеросклеротичної бляшки або пристінкового тромбу з емболією нижчих судин, подібні ускладнення спостерігаються вкрай рідко при досить добре засвоєної техніки і попередньому дослідженні стану аорти за допомогою звичайних інструментально-рентгенологічних методів (рентгенівські знімки судин, вказують на їх кальциноз, дані реографії, пьезографіі і т. д.).

У деяких випадках проведення зонда через стегнову артерію утруднено, а іноді і просто неможливо в зв`язку з вираженою облітерацією судини або появою значних атеросклеротичних бляшок в області біфуркації. Так, проведення подібної ретроградної аортографії неможливо при тромбозі нижнього відділу черевної аорти, що виходить з однієї стегнової артерії і закриває просвіт іншої стегнової артерії. Кращі результати виходять при більш високо розташованому тромбозі (наприклад, в області ниркових артерій), а також при односторонньому розташуванні тромбу. При проведенні ретроградної аортографії необхідне виконання двох умов для того, щоб уникнути можливих ускладнень: по-перше, вводити зонд без зусилля, по-друге, проводити візуальний контроль за його розташуванням.

Тромбози нижнього відділу черевної аорти в значному відсотку випадків пов`язані з емболією, частіше в область біфуркації, з подальшим приєднанням тромботичних ускладнень.
Клінічна картина подібних тромбозів характеризується бурхливим, гострим початком. Раптово з`являються гострі болі в нижньому відділі живота, що віддають в ногу, іноді в область крижів. Болі зазвичай купіруються лише наркотичними препаратами. Слідом за болями з`являється почуття «оніміння» і зникає пульс на ногах, відзначаються блідість шкірних покривів, зниження м`язової сили, зникнення шкірної чутливості. Характер болю - сильні, що віддають в крижі, промежину, нижні кінцівки, нерідко супроводжуються шоком. Викладена клінічна картина обумовлена не тільки емболією з подальшим тромбозом, але і супутнім спазмом судин. Для виключення ролі функціонального фактора, спазму судин, в подібних випадках зазвичай вдаються до судинорозширювальну препаратів (еуфілін внутрішньовенно за умови нормального артеріального тиску). Прогресування процесу призводить не тільки до подальшого погіршення кровообігу в обох ногах і появі виражених трофічних порушень, а й до порушення кровообігу в органах черевної порожнини й таза, які поглиблюють тяжкість клінічної картини.

З даних інструментальних методів дослідження слід відзначити зменшення амплітуди осциляції осцилограми і особливо значне зниження хвиль реограми. Нерідко виникають парестезії і навіть парези нижніх кінцівок.

Найбільш частою причиною емболії з подальшим тромбозом серед спостерігалися нами хворих були внутрішньосерцеві тромбози, що розвинулися на грунті інфаркту міокарда (у і хворих з 15). Слід підкреслити, що у 7 хворих тромбози розвинулися в гострий період інфаркту міокарда, але не раніше 3 днів від початку хвороби. У 4 вони виникли у віддалений період хвороби. Крім емболії в зв`язку з інфарктом міокарда, відзначаються подібні явища і при внутрішньосерцевих тромбах, пов`язаних з ревматичними пороками серця (стеноз мітрального отвору). Однак це ускладнення спостерігається у 4 хворих з 15. Опис клінічної картини і діагностичних критеріїв тромбозів нижнього відділу аорти з повною обтурацією дозволяє зробити висновок, що діагноз у цих випадках не становить значних труднощів.

Відео: Тромб черевного відділу аорти

Набагато важче діагностувати більш високо розташовані тромби, які зазвичай є пристінковий. Вони, як правило, виникають в тому випадку, якщо тромб захоплює гирлі однієї з відведених від аорти гілок. Так, наприклад, при ураженні гирла хребетної артерії можуть з`явитися неврологічні симптоми, при ураженні брижових артерій - шлунково-кишкові, при ураженні ниркових артерій - зміна сечі і поява ниркової гіпертонії. Непрямими ознаками пристінкових тромбозів можуть служити різниця пульсу на руках при локалізації процесу в області відходження підключичної артерії, поява систолічного шуму по ходу аорти, напади болю. Слід підкреслити, що тромбози верхнього відділу аорти, як правили, пристінкові і в більшості випадків пов`язані з виразковим атеросклерозом. Тому з`ясування ступеня атеросклеротичного ураження аорти з використанням комплексного інструментально-рентгенологічного методу, запропонованого в Інституті терапії, має значення для оцінки можливостей виникнення тромбозу. У рідкісних випадках тромбоз розвивається в аорті і при інших патологічних процесах.

При септичному ендокардиті тромби, які утворюються в області півмісяцевих клапанів аорти, можуть досягати значних розмірів і іноді, закриваючи гирлі коронарних судин, викликати короткочасне порушення коронарного кровообігу, а при більш тривалому порушенні призводити до розвитку інфаркту міокарда. Такі можливості існують і при сифілітичному ураженні аорти.

Абсолютно достовірним методом вивчення стану аорти є метод ангіографії. Для вивчення високо розташованих тромбів використовують найбільш складний метод контрастного вивчення судин - грудну аортографію. Зонд, через який контраст потрапляє в аорту, вводять через ліву сонну артерію в висхідну частину аорти. Однак труднощі введення зонда і небезпека відриву атеросклеретіческіе бляшки або шматочка пристінкового тромбу обмежують його застосування.

Безсумнівно важливу роль в діагностиці тромбозів аорти може зіграти і метод радіоізотопної діагностики за допомогою радіоактивного фибринолизина.