Характеристика консервативного лікування гострих венозних тромбозів

Завдання лікування венозного тромбозу незалежно від конкретної його локалізації можуть бути сформульовані наступним чином.

У лікуванні венозного тромбозу використовують як хірургічні, так і терапевтичні методи. Основу складають консервативні заходи.

Консервативне лікування передбачає активне ведення хворих із застосуванням еластичної компресії ураженої кінцівки, що сприяє поліпшенню венозного відтоку. Якщо пацієнт лежить в ліжку, кінцівку необхідно підняти під кутом 15-20 °. Застосування локальної гіпотермії на зону проекції судинного пучка сприяє стихання флебита і зменшення болю.

Основою всіх лікувальних заходів при тромбозах глибоких вен служить антикоагулянтна терапія. Це найбільш дієвий засіб припинення прогресування тромбозу з доведеним лікувальним ефектом. Антикоагулянтна терапія передбачає послідовне застосування прямих (стандартний, нефракціонований або низькомолекулярний гепарин) і непрямих (антивітаміни К) антикоагулянтів. Її необхідно проводити з урахуванням протипоказань до препаратів.

Початкову добову дозу звичайного, нефракціонованого гепарину визначають, множачи масу тіла хворого в кг на 450 ОД. Краща постійна крапельна інфузія препарату під контролем лабораторного визначення активованого часткового тромбопластинового і тромбінового часу. Значення цих показників повинні бути в 1,5-2 рази вище норми. При підшкірному введенні добову дозу ділять на 3 ін`єкції.

Головні переваги НМГ порівняно з нефракціонованим гепарином - висока біодоступність (не менше 90%) при підшкірному введенні, більш тривалу дію (в 4-5 разів), менша частота геморагічних ускладнень, остеопорозу і значно менш виражений вплив на функції тромбоцитів. Оптимально підшкірне введення НМГ (еноксапарин, далтепарин, надропарин і ін.) В підібраною по масі пацієнта дозі. Добова лікувальна доза еноксапарину натрію становить 2 мг / кг, надропаріна кальцію - 0,02 мл / кг, Далтепарін натрію - 200 МО / кг (але не більше 18 000 ME). При лікуванні та застосуванні низькомолекулярні гепарини вводять підшкірно 1-2 рази на добу.

Тривалість гепаринотерапії залежить від клінічної ситуації і складає в середньому 5-7 діб. За 3 дні до передбачуваного скасування гепарину призначають непрямі антикоагулянти (варфарин, аценокумарол). Ефективну дозу непрямих антикоагулянтів підбирають за величиною протромбінового часу. Гепарин можна скасувати, коли міжнародне нормалізоване відношення буде відповідати терапевтичному рівню (2,0-3,0) протягом 2 днів поспіль. Чутливість хворих до пероральних антикоагулянтів неоднакова, залежить від кількох факторів: стану шлунково-кишкового тракту, особливостей метаболізму в печінці, дієти і т.д. Тому їх дозування необхідно підбирати індивідуально.

Необхідно пам`ятати, що непрямі антикоагулянти протипоказані при вагітності, оскільки на ранніх її термінах можливий тератогенний ефект, а на пізніх вони викликають геморагічні ускладнення у породіль і новонароджених. У осіб, що зловживають алкоголем, страждають цирозом печінки і пацієнтів старше 75 років від призначення непрямих антикоагулянтів також доцільно утриматися і використовувати інші, менш небезпечні антитромботичні засоби (наприклад, дезагреганти).

В даний час розроблений і починає входити в клінічну практику новий клас антикоагулянтів: пероральні прямі інгібітори тромбіну. Вони створені на основі мелаготрана, мають широку терапевтичну «вікно», легко дозуються і здатні, ймовірно, у частини хворих замінити як гепарин, так і непрямі антикоагулянти.

Оптимальна тривалість лікування антикоагулянтами для запобігання рецидиву тромбозу у хворих з оборотними факторами ризику (тромбоз після операції, травми, пологів) становить не менше 3-6 міс. Для пацієнтів з постійно зберігаються факторами ризику (вроджені тромбофілії, неопластичні процеси) тривалість прийому непрямих антикоагулянтів - не менше року. У деяких випадках обгрунтована довічна терапія. Проведення антикоагулянтної терапії показано всім хворим з тромбозом глибоких вен (Якщо немає протипоказань). При тромбозі поверхневих вен її використовують обмежено.

У фармацевтичному арсеналі існують засоби, здатні розчиняти фібринову основу тромбу (тромболітики). До них відносять препарати стрептокінази, урокінази та тканинного активатора плазміногену, що активують ендогенний фібриноліз. Тромболітична терапія ефективна лише в перші кілька діб від початку захворювання, коли її застосування в частині випадків дозволяє відновити прохідність судини, зберегти незміненими інтиму і венозні клапани. До недоліків методу відносять значну кількість абсолютних протипоказань (його не можна застосовувати до 10-х діб післяопераційного і післяпологового періодів, під час вагітності, при наявності новоутворень, виразкової хвороби і т.д.), геморагічних ускладнень, значні економічні витрати.

Крім того, введення тромболітиків в загальний кровотік найчастіше буває неефективно, тому використовують їх реґіонарну инфузию по катетеру, встановленому безпосередньо в зоні тромбозу, що передбачає проведення ангіографічної дослідження. Реґіонарну тромболітичну терапію успішно застосовують при хворобі Педжета-Шреттера. Після її закінчення велика небезпека повторного тромбозу, тому крім призначення антикоагулянтів хворим виконують ендоваскулярні втручання, спрямовані на усунення стенозу проксимального відділу підключичної вени. Найбільше застосування тромболітики знайшли в лікуванні масивної ТЕЛА.

Поряд з антикоагулянтами при венозній тромбозі використовують неспецифічні протизапальні засоби, дезагреганти, флебоактівние препарати, що покращують периферичну мікроциркуляцію, венозний і лімфатичний відтік і сприяють зменшенню набряку. Застосування антибіотиків при венозній тромбозі безглуздо. Виняток необхідно зробити для хворих з запальними вогнищами, инфарктной пневмонією, «вхідними воротами» для інфекції (відкритими переломами, операційною травмою та ін.), А також пацієнтів з високим ризиком септичних ускладнень.

Не слід застосовувати всілякі зігріваючі спиртові і мазеві компреси, які посилюють приплив крові до ураженої кінцівки. Вони можуть сприяти збереженню флебита і прогресуванню тромбозу.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: