Лікування тромбоемболії після катетеризації у новонароджених дітей

Відео: Олена Малишева. Нічне нетримання сечі у дітей

Лікування тромбоемболії, викликаної катетеризацією:
1. Загальні принципи:
а. тромболізис для відновлення прохідності катетера.
б. Для лікування тромбоемболії судин застосовують один з наступних методів: підтримуючу терапію, антикоагулянти, фібринолітичну терапію, хірургічне втручання.
в. Лікування кожного новонародженого індивідуально, залежить від поширеності тромбозу і ступеня зменшення перфузії в ураженій кінцівці або ступеня ураження функцій органу.
м Слід проводити лікування новонародженого у відділенні інтенсивної терапії з відповідними персоналом і обладнанням. В таких умовах можливі анти-коагулянтна і тромболітична терапія і подальше спостереження, а також підтримує і хірургічне лікування. По можливості слід провести консультацію з педіатром-гематологом. Може знадобитися консультація пластичного або судинного хірурга.
д. Міжнародна організація по дитячій тромбофилии (International Children`s Thrombophilia Network), заснована в Канаді, є незалежною консультативної службою, яка працює 24 години на добу для лікарів по всьому світу, які надають допомогу дітям з тромбофіліческіе захворюваннями. Служба надає сучасні протоколи лікування, а також зв`язок з організацією і її підрозділами.

2. початкове лікування:
а. Аналогічно такому при судинному спазмі з периферичної артеріальної ішемією.
б. Рекомендують видалити катетер. Негайно слід видаляти периферичні і катетери пупкової вени, якщо кінцівку має білий колір або бліда. Катетери залишають на місці, навіть при тромбозі, тільки в разі планування місцевого тромболізису через катетер.
в. Підтримуюча терапія: корекція зменшення об`єму циркулюючої крові, електролітних порушень, анемії і тромбоцитопенії, лікування сепсису.

3. Антикоагулянтная / тромболітична терапія. При вирішенні питання про антитромботичної терапії слід пам`ятати про ризик масивної кровотечі, який повинен бути порівнянний з таким втрати кінцівки або органу або смертельного результату при відсутності відповідного лікування. Адекватні рандомізовані контрольовані дослідження, на підставі яких можна було б скласти рекомендації щодо лікування у новонароджених, не проводилися. Наступні рекомендації складені на даних опублікованих протоколів, використаних в невеликій кількості випадків.
а. Протипоказання:
(1) Об`ємне хірургічне втручання протягом останніх 10 днів.
(2) Серйозне кровотеча: внутрішньочерепний, легенева або шлунково-кишкова.
(3) Попереднє ішемічне церебральний поразку.
(4) Відносні протипоказання: тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів lt; 100х10⁹/ Л), гіпофібриногенемія (фібриноген lt; 100 мг / дл), важка недостатність факторів згортання, гіпертензія. Антикоагулянтная / тромболітична терапія може бути проведена після корекції цих порушень.

б. Запобіжні заходи:
(1) Не слід виконувати пункції артерій.
(2) Не слід проводити підшкірні або внутрішньом`язові ін`єкції.
(3) Не слід виконувати катетеризацію сечового міхура.
(4) Слід виключити прийом аспірину або інших антиагреганти препаратів.
(5) Необхідно стежити за розвитком внутрішньочерепного крововиливу за допомогою частого проведення ехоенцефалоскопіі.

в. антикоагулянти:
(1) Призначення антикоагулянтів всередину (варфарину). Варфарин не рекомендують у новонароджених, оскільки на його антикоагулянтні ефекти значний вплив мають дієта, саме захворювання та інші препарати.
(2) Стандартний, або нефракціонований, гепарин:
(А) Антикоагулянтний, антитромботичний ефект обмежений низьким рівнем антитромбіну в плазмі у новонароджених.
(Б) Дозування: початкова доза стандартного гепарину - 75 ОД / кг внутрішньовенно протягом 10 хв-підтримуюча доза - 28 ОД / кг на годину для дітей до року.

(В) Моніторинг: перевіряють активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) через 4 години після початкової дози і через 4 години після кожної зміни швидкості інфузії.
(I) Інфузію гепарину коректують до досягнення АЧТЧ в межах 60-85 с, що відповідає рівню античинника Ха 0,3-0,7 ОД / мл.
(II) Якщо АЧТЧ менше 60 с, то збільшують швидкість інфузії на 10% і повторно досліджують АЧТЧ через 4 ч.
(III) Якщо АЧТЧ більше 85 с, знижують швидкість інфузії на 10% і повторно досліджують АЧТЧ через 4 ч.
(IV) Якщо АЧТЧ більше 96 с, припиняють інфузію гепарину на 30-60 хв, а потім відновлюють з меншою швидкістю інфузіі- повторно досліджують АЧТЧ через 4 ч.
(V) Коли значення АЧТЧ знаходяться в межах терапевтичних, а швидкість інфузії постійна, то щодня досліджують АЧТЧ і підраховують кількість клітин крові.

(Г) Оптимальна тривалість антикоагулянтної терапії гепарином невідома, але зазвичай терапію продовжують протягом 5-14 днів].
(Д) Ретельно моніторіруют стан тромбу як під час, так і після лікування.
(Е) Ускладнення.
(I) Кровотеча.
(II) Викликана гепарином тромбоцитопенія.

Відео: Олена Малишева. Тромбоемболія легеневої артерії

(Ж) антидот: Протаміну сульфат внутрішньовенно можна використовувати для швидкого усунення кровотечі, спричиненої гепарином.
доза: 1 мг / 100 ОД введеного гепарину, якщо час, що минув з моменту останнього призначення гепарину, становить менше 30 хв. Дозу протаміну знижують лінійно зі збільшенням часу, що пройшов з останнього введення гепарину, і знижують відразу до 0,25 мг / 100 ОД гепарину, якщо час, що минув з останнього введення гепарину, становить понад 120 хв. м Низькомолекулярні гепарини (НМГ):
(1) НМГ мають специфічну активність відносно фактора Ха і меншою активністю щодо тромбіну, тому для моніторування лікування визначають античинника Ха, а не АЧТЧ.
(2) Препарати НМГ (наприклад, еноксапарин, далтепарин, ревіпарін) розрізняються молекулярною масою і режимами дозування.
(3) Перевага: підшкірне введення.
(4) Дозування: початкова доза - 1,5 мг / кг підшкірно кожні 12 год. Межа терапевтичної дози може варіювати від 0,95 до 3,5 мг / кг кожні 12 год.

(5) моніторинг:
(А) Підбирають дозу для підтримки рівня античинника Ха в межах від 0,5 до 1 ОД / мл.
(Б) Не дивлячись на те що НМГ мають більш передбачуваною фармакокіне-тикой у дорослих, новонароджених, недоношених, швидкозростаючих і страждають від дисфункції печінки і нирок, вона менш передбачувана. Часта зміна дози необхідно для досягнення цільового рівня античинника Ха.
(В) Беруть кров шляхом венепункції в іншому місці. Зразок не повинен бути забруднений стандартним гепарином, наприклад, при протіканні крові через артеріальний катетер.
(Г) Перевіряють рівень після підшкірного введення НМГ через 4 ч, на 1-й і 2-й день лікування.
(Д) При терапевтичній дозі рівень античинника Ха, що перевірявся щотижня, повинен залишатися у відповідних межах.
(Е) Припиняють введення антикоагулянтів. При необхідності інвазивного втручання, наприклад люмбальної пункції, пропускають дві дози НМГ, а перед процедурою вимірюють рівень античинника Ха.
(Ж) Якщо необхідно негайне введення антидоту, частково ефективний протамин. Проводять консультацію гематолога. 1 мг протаміну нейтралізує 100 ОД (1 Мг) еноксапарину, введеного за останні 3-4 ч. Протамін слід вводити внутрішньовенно протягом 10 хв, оскільки швидке ведення може викликати гіпотензію.

д. тромболітичні препарати.
(1) Вводити тромболітичні препарати слід при поширеному або важкому тромбозі, коли існує ризик втрати органу або кінцівки.
(2) Механізм дії: посилюють перетворення плазміногену в плазмін, який потім шляхом протеолізу розщеплює фібрин в згустку до продуктів деградації фібрину.
(3) Підтримує введення плазміногену у вигляді свіжозамороженої плазми покращує тромболітичної ефект.
(4) Тромби, що зберігаються протягом декількох днів, можуть бути стійкі до протеолізу. Ефект від терапії може бути відсутнім в 50% випадків.
(5) Призначення гепарину одночасно або після тромболітичної терапії не піддано адекватній оцінці у новонароджених.

(6) Розроблено велику кількість різних протоколів щодо доз препаратів.
(А) стрептокиназа:
(I) Часто виникають алергічні реакції у дорослих і дітей старшого віку, в більшій частині випадків замінюють урокіназою. Інформація про застосування у новонароджених обмежена.
(II) Режими дозування у новонароджених варіюють від 50 ОД / кг на годину (безпосередньо в область тромбозу) до 2000 ОД / кг на годину (при внутрішньовенному введенні).

(Б) урокиназа:
(I) Не має антигенних властивостей, але, як і стрептокиназа, має слабку спорідненість з плазмногену, пов`язаного з фібрином (пов`язаним згустком фибрином).
(II) У США людську урокиназу замінюють рекомбінантної формою.
(III) Дозування: початкова доза - 4400 ОД / кг протягом 20 хв, після чого призначають постійну інфузію 4400 ОД / кг на годину протягом 6-12 ч. Доза і тривалість терапії залежать від відповіді на лікування. Застосовують дози до 10 000-16 000 ОД / кг на годину. Менші дози використовують для локального тромболізису без видалення центральних венозних катетерів.

(3) Рекомбінантний тканинний активатор плазміногену:
(I) Не має антигенних властивостей, має специфічний спорідненістю до плазміногену, пов`язаного з фібрином, інтенсифікує тромболізис в місці утворення згустку, має короткий період напіввиведення.
(II) Опубліковано велику кількість випадків застосування в різних протоколах дозування.
(III) Протокол дозування 1: інфузія 0,1 мг / кг на годину. При відсутності ефекту через 6 ч можна збільшити швидкість інфузії до максимальної (0,5 мг / кг на годину). Моніторіруют рівень фібриногену кожні 4 год і підтримують на рівні понад 100 мг / дл.
(IV) Протокол дозування 2: початкове введення болюсно 0,1 мг / кг протягом 10 хв, після чого проводять інфузію 0,3 мг / кг на годину протягом 3 ч. Виконують допплерометрию в кінці кожного введення. Досліджують фібриноген через 1 і 4 ч від початку кожної інфузії рекомбінантного тканинного активатора плазміногену. Якщо прохідність судини неповна, то можливе проведення до чотирьох додаткових інфузії рекомбінантного тканинного активатора плазміногену з інтервалом 12-24 год.
(V) Тромболізис з введенням препарату через катетер. Введення меншої дози рекомбінантного тканинного активатора плазміногену через катетер, кінчик якого розташований поблизу тромба- велика частота відповіді на лікування при меншому ризику кровотечі. Доза першого болюса знаходиться в межах 0-0,5 мг / кг з наступною інфузією 0,015-0,2 мг / кг на годину.

(4) моніторинг:
(I) Візуалізують методи дослідження проводять кожні 4-12 год під час фібринолітичної терапії, що дозволяє припинити введення препарату після розчинення згустку.
(II) Вимірюють тромбіновий час, рівні фібриногену та плазміногену, а також продукти розпаду фібрину або D-димер перед лікуванням, через 3-4 годин від початку фібринолітичної терапії і від одного до трьох разів щодня після цього. (III) Фібринолітичний ефект вимірюють по зниженню концентрації фібриногену і збільшення рівня продуктів деградації фібрину, але кореляція між цими гемостатичними параметрами і ефективністю тромболізису погана. Для запобігання кровотечі підтримують концентрацію фібриногену як мінімум на рівні 100 мг / дл.

Ускладнення антикоагулянтної і фібринолітичної терапії

1. геморагічні ускладнення:
а. Внутрішньочерепний крововилив: частота приблизно 1% серед доношених новонароджених, 13% у недоношених, збільшується до 25% у недоношених, які отримали лікування в перший тиждень життя. Дані щодо ризику спонтанного внутрижелудочкового крововиливи у недоношених не дозволяють прийти до єдиного висновку.
б. Інші жізнеугрожающіе кровотечі: шлунково-кишкова, легенева.
в. Кровотеча з місця пункції і місць катетеризації.
м Гематурия.

Відео: Затримка сечі: Причини виникнення і лікування

2. емболія. Зсув внутрішньосерцевої тромбу, що викликає обструкцію клапанів серця або великих судин, емболія в малий або велике коло кровообігу.

Хірургічне лікування тромбоемболії після катетеризації

Рекомендують консультацію в ранні терміни, оскільки може знадобитися супутнє хірургічне лікування, особливо при загрозі життю або втрати кінцівки.
1. Тромбектомія.
2. Мікросудинна реконструкція.
3. Гірудотерапія.
4. Декомпрессионная фасціотомія.
5. Механічне руйнування тромбу за допомогою м`якого провідника і балонної ангіопластики в поєднанні з постійним місцевим введенням тромболітики.
6. Ампутація.