Невідкладна допомога при тромбоемболії легеневої артерії

У більшості хворих з ТЕЛА є та чи інша ступінь гіпоксії, обумовленої порушенням рівноваги між вентиляцією і перфузією. Введення кисню зі швидкістю 4-10 л / хв через носову канюлю усуває або послаблює симптоми гіпоксії у багатьох хворих. Ранній початок адекватної кислородотерапии часто запобігає виникненню гіпоксичних аритмій серця, тому у хворих із задишкою таке лікування не слід відкладати до отримання результатів аналізів газів крові.

Ризик виникнення шоку або серцевої аритмії у хворих з ТЕЛА найбільш високий в перші 2 год. Необхідно якомога раніше почати ретельний контроль життєво важливих функцій і ритму серця. Низький хвилинний обсяг через обструкції відтоку крові з правого шлуночка або дисфункція міокарда внаслідок ішемії можуть викликати гіпотензію. Початкова терапія включає агресивне введення кристалоїдів (при низькому центрально-венозному тиску) або застосування пресорних агентів, таких як допамін (при нормальному або підвищеному ЦВД).

Персистенція гіпотензії у хворого з підозрою на ТЕЛА вимагає лікування з використанням катетера Сван-Ганц, негайної ангіографії легенів і швидкого рішення щодо проведення фібринолітичної терапії або хірургічної емболектоміі.

Наріжним каменем у лікуванні венозного тромбозу і ТЕЛА вже більше 30 років є антикоагуляція гепарином. Гепарин інгібує деякі ланки системи згортання, з`єднуючись з антитромбіном III - природним кофактором циркулюючого в крові гепарину. Гепарин сприяє запобіганню зростання існуючого тромба і попереджає подальшу емболізацію легких.

За даними дослідження, що охоплює 516 хворих з діагнозом легеневої емболії, виживаність в групі, що отримувала антикоагулянти, склала 92%, а в групі, де з-за тих, що були протипоказань антикоагуляційної терапія не проводилася, - 42%. Крім того, рецидиви ТЕЛА в першій групі спостерігалися лише у 16% хворих, а в другій - у 55%.

Безперервна внутрішньовеннаінфузія гепарину, мабуть, рідше супроводжується кровотечами, але вона вимагає спеціального устаткування, досвідченого і кваліфікованого середнього медичного персоналу та частого лабораторного контролю. Там, де ці вимоги здійсненні, лікування починають з болюсного внутрішньовенного введення 5000 ОД гепарину з подальшим переходом на безперервну інфузію гепарину зі швидкістю приблизно 25 ОД / кг на годину.

При неможливості ретельного спостереження за хворим слід вдатися до переривчастої гепариновой терапії. Більшості хворих з менш обтяжливою ТЕЛА цілком достатньо внутрішньовенного введення 5000 ОД гепарину кожні 4 ч. Для оцінки контролю антикоагуляції найчастіше використовується визначення часткового тромбопластинового часу. Його визначають до початку антикоагуляційної терапії (для отримання вихідних даних), через кілька годин після лікування, а потім з необхідною частотою до отримання значень, в 1,5-2 рази перевищують контрольне значення. Іноді такого жорсткого контролю не потрібно.

Гепарин не проходить через плаценту і, отже, може безпечно застосовуватися навіть у вагітних жінок з ТЕЛА. Однак залишається проблема допологового і післяпологового кровотечі, що вимагає відміни гепарину безпосередньо перед пологами з відновленням його введення лише після забезпечення ретельного післяпологового гемостазу. У всіх випадках кровотеча, викликане гепарином, можна зупинити введенням протаміну-сульфату. Кожен міліграм протамин-сульфату нейтралізує приблизно 100 ОД активного гепарину.

Тромболітичні препарати стрептокіназа і урокиназа активізують власну фибринолитическую систему організму, перетворюючи присутній в нормі профермент плазминоген в протеолітичний фермент плазмін. Хоча стрептокиназа використовується більш широко, визначеного відмінності в ефективності обох препаратів немає. Стрептокиназа може володіти антигенними властивостями, і її застосування вимагає одночасного внутрішньовенного введення гідрокортізона- з іншого боку, урокіназа приблизно в 4 рази дорожче. Основним показанням до фібринолітичної терапії служить нестабільність гемодинаміки у хворих з ТЕЛА, т. Е. Гостра масивна ТЕЛА, що супроводжується шоком.

Лікар невідкладної допомоги повинен розглянути можливість проведення тромболітичної терапії при гострій ТЕЛА тільки з огляду на таке:

Хірургічні методи переривання кровотоку в порожнистої вени включають її перев`язку, накладення затиску, установку внутрішньосудинних зонтичних фільтрів і трансвенозного балонну оклюзію.

Перев`язка нижньої порожнистої вени розглядається в наступних випадках:

Лікування масивної жізнеугрожающих ТЕЛА за допомогою прямого видалення потенційно смертельного емболу з певним успіхом застосовується у хворих в умовах штучного кровообігу. Але оскільки такі хворі погано переносять додатковий стрес, пов`язаний із загальною анестезією і операцією, фібринолітична терапія все більше витісняє легеневу емболектомія в подібних випадках-як було показано, медикаментозне лікування масивної емболії з шоком зазвичай дає кращий результат.

Однак в разі тяжкої ТЕЛА, що супроводжується зупинкою серця і дихання, слід розглянути можливість проведення трансвенозной легеневої емболектоміі із застосуванням штучних легенів і викликаної гіпотермії.

Приблизно 10% хворих з ТЕЛА гинуть протягом першої години. У тих випадках, коли діагноз ТЕЛА поставлений і призначена відповідна терапія, смертність хворих, які пережили початковий період, становить приблизно 8%. Через 24 год гинуть майже виключно хворі-хроніки, особливо ті, у кого є застійна серцева недостатність.

Рецидиви ТЕЛА у хворих, які отримують адекватне лікування, спостерігаються в 6-25% випадків. На думку більшості фахівців, прогноз ТЕЛА, безумовно, залежить від вихідного стану хворого, наявності попереднього захворювання, а також від своєчасності і ретельності початого лікування.

Р. С. Хокбергер

Поділитися в соц мережах: