Профілактика і лікування тромбозів вен нижніх кінцівок у постраждалих з політравмою

У відділенні поєднаної і множинної травми з 2000 по 2005 рік обстежив і 774 хворих з поєднаною травмоюдля визначення у них можливого розвитку тромботичних ускладнень. У групі обстежених в 85% випадків ТГВ протікав безсимптомно і був виявлений на ультразвуковому триплексном Ангіосканування, яке є найбільш доступним, інформативним і відтвореним методом діагностики ТГВ у постраждалих з політравмою. Дослідження проводили 1 раз на тиждень протягом усього часу перебування хворого в стаціонарі. Лабораторна діагностика складалася з визначення наступних параметрів гемостазу: АЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час), фібриногену плазми, протромбінового індексу та кількості тромбоцитів. Аналіз динаміки показників гемостазу виявив тенденцію до гіперкоагуляції в тесті АЧТЧ в групі постраждалих, у яких розвинулися тромботичні ускладнення. Профілактику ТГВ і ТЕЛА здійснювали за допомогою немедикаментозних, медикаментозних і хірургічних заходів. Немедикаментозні заходи профілактики: ранній блокується остеосинтез з ранньої активізацією хворого, ЛФК, еластичне бинтування гомілок. Медикаментозні заходи профілактики: антикоагулянти - низькомолекулярні гепарини фраксипарин 0,1 / 10 кг х 2 рази на добу і клексан 1 мг / кг х 2 рази (строго відповідно до маси потерпілого) і антиагреганти: трентал, препарати нікотинової кислоти, реополіглюкін. Интраоперационно і протягом 3 діб після операції до складу інфузійної терапії ми включали інгібітор протеаз апротинин, відомий під назвою гордокс, контрикал, інгетріл, який зменшує наслідки посттравматичного відповіді і сприяє збереженню динамічної рівноваги системи гемостазу.

Гордокс вводили перед операцією 500 000 ОД, а потім 200 000 ОД кожні 8 годин протягом 2 діб, а інгітріл вводили одномоментно перед операцією в кількості 150 ОД, далі по 150 ОД щодня протягом 2-3 днів. Антитромботичну профілактику призначали в перші 3 доби після травми. У 327 хворих проводили профілактику з застосуванням низькомолекулярних гепаринів. У цій групі пацієнтів ТГВ розвинувся у 85 осіб (в 26% випадків), ТЕЛА - у 3 хворих (в 1%) без летального результату. У групі постраждалих, які отримували тільки антиагреганти (447 осіб), ТГВ розвинувся у 223 хворих (в 50% випадків), ТЕЛА - у 16 (в 3.5%), з них у двох випадках з летальним результатом. Хірургічної заходом профілактики ТЕЛА була імплантація протівотромбоемболіческого кава-фільтра у 81 постраждалого при виявленні флотірующего тромбу на ультразвуковому триплексном Ангіосканування. Критеріями скасування прямих антикоагулянтів були: 1) активний рух хворого-2) відсутність ознак тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок на УЗДГ. Критерієм відміни антиагрегантов було активне пересування хворого без допомоги милиць (1,5-3 місяці після оперативного втручання). Незважаючи на проведення профілактики у 26% постраждалих розвинувся ТГВ, причинами якого були: недотримання дози НМГ, пізніше призначення НМГ, рання скасування НМГ і (рідко) наявність у хворого спадковою тромбофілії. Антикоагулянти непрямої дії (АНД) (варфарин, фенилин), а також аспірин (інгібітор циклооксигенази тромбоцитів), тиклид і плавикого (препарати, необоротно змінюють рецептори тромбоцитів) призначають постраждалим з політравмою з розвинувся ТГВ тільки в післяопераційному періоді, так як вони значно посилюють кровотеча . АНД ми застосовували під контролем міжнародного нормалізованого відношення (MHO), яке підтримували на рівні 2-3.

Профілактика, своєчасне виявлення і лікування тромботичних ускладнень дозволили скоротити кількість ТГВ в групі хворих, які отримували низькомолекулярні гепарини і антиагреганти, в 2 рази і уникнути розвитку смертельної ТЕЛА.


Бялик Є.І., Семенова М.Н., Хватів В.Б., Бєлозьоров Г.Є., МЕЖЕБИЦЬКИЙ Л.О.
НДІ швидкої допомоги ім. І.В. Скліфосовського, м.Москва