Низькомолекулярні гепарини в профілактиці мікроциркуляторних порушень при переломах кісток

Переломи кісток кінцівок супроводжуються виразними порушеннями капілярного кровообігу без істотних змін тонусу магістральних судин. Порушення мікроциркуляції при переломах носять різноспрямований характер і залежать від локалізації та тяжкості ушкодження, часу, що пройшов з моменту травми, віку хворого, способу лікування та тривалості іммобілізації. У 60% випадків причинами порушення кровообігу в області перелому є пошкодження вен або їх ускладнення. Порушення мікроциркуляції в області перелому призводять до ішемічного синдрому і, як наслідок, - уповільнення репаративних процесів.

Мікротромбози погано виявляються клінічно, не дозволяють достовірно визначити рівень, характер і ембологенний поразки, але істотно впливають на терміни консолідації і ймовірність розвитку інфекційних ускладнень. Виражені розлади регіонарного кровотоку в місці перелому кісток призводять до посилення випотівання плазми в фасциальні футляри кінцівок, утворення стійких щільних набряків, здатних викликати припинення кровообігу, розвиток ішемії, а потім і некроз тканин.

У клінічній практиці при лікуванні переломів посттравматичні судинні порушення часто не враховуються, що може істотно вплинути на терміни та результати лікування.

Зі створенням і застосуванням НМГ з`явилися нові можливості в профілактиці мікротромбозів і підвищення ефективності лікування переломів кісток.

Аналіз сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури, дані власних клінічних спостережень дозволили обґрунтувати необхідність профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих з ушкодженнями опорно-рухової системи, а також при оперативних втручаннях на тубчатих кістках і великих суглобах.

Превентивні заходи слід відносити до нагальних заходів, що проводяться за життєвими показаннями у всіх постраждалих з обмеженням рухливості при пошкодженнях кісток кінцівок. У профілактиці тромбозів вен розрізняють специфічні та неспецифічні заходи.

Неспецифічна профілактика заснована на активізації кровообігу і усунення застійних явищ крові в нижніх кінцівках, стимуляції фібринолізу впливом фізичних факторів.

Специфічна профілактика впливає на окремі етапи гемокоагуляции. Переконливо доведено високу ефективність в профілактиці тромбоемболічних ускладнень у постраждалих з переломами кісток низькомолекулярних декстранів (гепаринів), які впливають на судинно-тромбоцитарний етап гемостазу. Низькомолекулярні декстрани зменшують агрегаційну властивості тромбоцитів і еритроцитів, підвищують ендогенний фібриноліз, впливають на макрогемодінаміку, компенсуючи гиповолемию і гемодилюцію.

Важливу роль в профілактиці тромбоемболічних ускладнень грають препарати, що пригнічують агрегацію тромбоцитів - антиагреганти, які не пригнічують синтез фізіологічних антикоагулянтів.

Ефективність прямих і непрямих антикоагулянтів не викликає сумнівів, вони значно зменшують імовірність тромбозів. Однак застосування цих препаратів пов`язане з загрозою підвищення кровоточивості тканин, вимагає обережності і динамічного лабораторного контролю за станом системи згортання крові.

Створення НМГ відкрило нові можливості в профілактиці тромбозів і пов`язаних з ними ускладнень.

Низькомолекулярні гепарини відрізняються більш тривалим ефектом, не вимагають необхідності в щоденному лабораторному контролі, а побічні ускладнення розвиваються значно рідше.

Для профілактики розвитку тромбозів при лікуванні постраждалих з скелетної травмою розроблений алгоритм застосування специфічних та неспецифічних заходів в залежності від ступеня ризику.

При хірургічному лікуванні переломів кісток таза, хребта, нижніх кінцівок, великих суглобів, множинної і поєднаної травми низькомолекулярні гепарини є препаратами вибору.

Досвід клінічного застосування НМГ (клексан, фраксипарин, фрагмін) при хірургічному лікуванні 480 постраждалих з переломами кісток гомілки, стегнової кістки, великих суглобів, множинними та поєднаними переломами кісток кінцівок підтвердив високу ефективність попередження судинних тромбозів і пов`язаних з ними ускладнень. Їх застосування відрізнялося простотою, зручністю і надійністю. Зменшилася кількість інфекційних ускладнень в 1,5-1,8 рази. Нормалізація регіонарного кровообігу в пошкодженій сегменті попереджала розвиток набряків, ішемію тканин і сприятливо впливала на репаративні процеси, знижувала ризик розвитку тромбоемболії легеневої артерії і тромбозів вен в 2 рази.

Висока ефективність, добра переносимість та безпеку НМГ дозволяє вважати їх застосування виправданим і доцільним при хірургічному лікуванні переломів кісток. Ранній початок, комплексна і послідовна профілактика тромбоемболічних ускладнень, своєчасне виявлення і лікування та розвитку ускладнень здатні зменшити летальність, підвищити ефективність лікування і поліпшити якість життя пацієнтів.


В. П. Хомутов, Ю. В. Гудзь
Центр стабільно-функціонального остеосинтезу Єлизаветинської лікарні, кафедра військової травматології та ортопедії ВМА, м.Санкт-Петербург