Невідкладна допомога при тромбоемболії легеневої артерії. Лікування тромбозу глибоких вен

Відео: ВЕН ПРОСВІТОК 3: Діагностика та лікування тромбозу нижніх кінцівок: Лекція для пацієнтів. частина 3

Лікування тромбозу глибоких вен

Основою медикаментозного лікування ТГВ є застосування антикоагулянтів.

Лікування ТГВ нефракціонованим гепарином проводити важко. Це пов`язано з тим, що нефракціонований гепарин мало впливає на фактор Ха і фактор На, якщо вони вже пов`язані з фібрином, тому лікувальні дози гепарину повинні бути значно вище профілактичних і підбиратися індивідуально.

Лікування нефракціонованим або низькомолекулярним гепарином здійснюють протягом 7-10 днів, за 3-5 днів до його закінчення призначають непрямі антикоагулянти (синкумар).

Нефракціонований гепарин для лікування ТГВ вводять внутрішньовенно струменево в дозі 5000 ОД, а далі крапельно зі швидкістю близько 1000 ОД / год, регулюючи темп введення препарату так, щоб домогтися збільшення АЧТЧ в 1,5-2,5 рази в порівнянні з його нормальним значенням ( табл. 4.2). Запропоновано й інша методика лікування, згідно з якою після внутрішньовенного введення 5000 ОД гепарину, препарат призначають підшкірно через 12 год, при цьому сумарна добова доза становить 500 ОД / кг [KakkarV V., 1994].

Низькомолекулярні гепарини для лікування ТГВ вводять підшкірно 2 рази на добу. Клексан призначають в дозі 1 мг / кг, фрагмін - в дозі 100 МО / кг, дозу фраксипарин також підбирають в залежності від маси тіла пацієнта. При масі тіла до 45 кг фраксипарин вводять по 0,4 мл-до 55 кг - по 0,5 мл-до 70 кг - по 0,6 мл-до 80 кг - по 0,7 мл-до 90 кг - по 0 , 8 мл-100 кг і більше - по 0,9 мл.

Серед непрямих антикоагулянтів переважно використовувати похідні кумарину (синкумар).

Аценокумарол (синкумар) - антикоагулянт непрямої дії. У 1-й день лікування зазвичай призначають 4-6 мг синкумар, з 2-3-го дня дозу препарату знижують до підтримуючої (близько 2 мг / добу). Препарат приймають 1 раз на добу вранці. Дозу синкумар підбирають таким чином, щоб підтримувати INR в межах 2-2,5. INR визначають перед початком лікування, на 2-й і 3-й день терапії, а потім (при відсутності його значних коливань) 1 раз на тиждень.

При істотному варьировании INR або протромбінового часу ці показники контролюють частіше.

При передозуванні синкумар, як правило, досить скасувати препарат. У важких випадках призначають вітамін К - від 5 до 10 мг внутрішньовенно або підшкірно. Зазвичай цього вистачає для того, щоб протягом доби нормалізувати INR. При вираженому кровотечі внутрішньовенно вводять свіжозамороженої плазми.

З метою профілактики розвитку геморагічних ускладнень при лікуванні антикоагулянтами слід звертати увагу на ознаки збільшення кровоточивості: геморагії на шкірі, кровоточивість ясен, колір сечі і стільця. Не слід залишати без уваги тривала кровотеча з місць ін`єкцій і поява гематом.

Несиметричні крововиливи на шкірі зазвичай свідчать про порушення згортання крові, точкові крововиливи (петехії) - про порушення судинної проникності або зміні кількості або стану тромбоцитів. При передозуванні непрямих антикоагулянтів найчастіше розвиваються гематурія, шкірні крововиливи, носова кровотеча.

Невідкладна допомога при тромбоемболії легеневої артерії

Обсяг і зміст невідкладної допомоги при розвилася ТЕЛА визначаються гостротою і тяжкістю перебігу захворювання, які залежать від ступеня ураження судинного русла легенів. При дуже важкої масивної ТЕЛА показана тромболітична терапія, а в катастрофічних ситуаціях і емболектомія, при немасивна ТЕЛА призначають прямі (гепарин або низькомолекулярні гепарини) антикоагулянти У всіх випадках невідкладна допомога повинна бути надана негайно, так як більшість пацієнтів з масивною ТЕЛА гинуть протягом найближчих годин після її розвитку а у хворих з немасивна ТЕЛА висока небезпека рецидиву тромбоемболії.

Тромболітична терапія показана при масивної ТЕЛА протікає з артеріальною гіпотензією, що не коррігіруемой за допомогою інфузійної терапії. При вирішенні питання про проведення тромболітичної терапії слід звертати увагу на такі ознаки масивної ТЕЛА, як важкий ангінозноподобний больовий синдром, набряклі шийні вени, виражені: задишка і тахікардія, акцент II тону на легеневої артерії, при знаки гострого "легеневого серця" на ЕКГ.

Основним препаратом для проведення тромболітичної терапії залишається стрептокіназа. При підвищеному ризику виникнення алергічних реакцій і з урахуванням вихідної гіпотензії перед застосуванням стрептокінази внутрішньовенно струменево вводять 30 мг преднізолону. Потім 250 000 МО стрептокінази (стрептази, авелізіна), розчиненої в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять внутрішньовенно протягом 20-30 хв, після чого інфузію препарату продовжують зі швидкістю 100 000 МО / год протягом 12 годин (сумарно 1 500 000 ME). У наступні 6-7 доби здійснюють підшкірні ін`єкції гепарину для збільшення АЧТЧ в 1,5-2,5 рази в порівнянні з його нормальним значенням.

Застосування антікоагулянгов - нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину в гострій стадії ТЕЛА і непрямих антикоагулянтів (синкумар) в подальшому - є основним напрямком потяг ТЕЛА.
Лікування нефракціонованим або низькомолекулярним гепарином здійснюють протягом 7-10 днів, за 3-5 днів до його закінчення призначають непрямі антикоагулянти (синкумар).

Нефракціоніроеанний гепарин є основним препаратом для лікування більшості хворих з ТЕЛА. Крім антикоагулянтного препарат має протизапальну, ангіогенного і болезаспокійливу дію.

При ТЕЛА 10 000 ОД гепарину вводять внутрішньовенно струменевий, а потім крапельно зі швидкістю близько 1000 ОД / год. Швидкість введення гепарину підбирають таким чином, щоб збільшити АЧТЧ в 1,5-2,5 рази в порівнянні з його нормальним значенням. За першу добу зазвичай вводять 30 000-35 000 ОД гепарину. Використовують і введення гепарину підшкірно. Для цього спочатку 5000 ОД гепарину вводять внутрішньовенно струменево, а далі гепарин призначають підшкірно через 12 год з розрахунку 500 ОД / кг на добу.

Для лікування ТГВ низькомолекулярні гепарини призначають підшкірно 2 рази на добу, клексан призначають по 1 мг / кг, фрагмін - по 120 ОД / кг.

Непрямі антикоагулянти (синкумар) у хворих з ТЕЛА застосовують не менше 3 місяців, дозу препарату підбирають таким чином, щоб підтримувати INR на рівні 2-2,5.

При наданні екстреної допомоги хворим з ТЕЛА по можливості слід дотримуватися відповідних рекомендацій.

Рекомендації з невідкладної допомоги при тромбоемболії легеневої артерії

Діагностика. Масивна ТЕЛА проявляється раптовою зупинкою кровообігу (електромеханічної дисоціацією) або шоком з вираженими задишкою, тахікардією, блідістю або різким ціанозом шкіри верхньої половини тіла, набуханням шийних вен, ангінозноподобной болем, електрокардіографічними проявами гострого "легеневого серця".

Немасивна ТЕЛА проявляється задишкою, тахікардією, гіпотензією, ознаками інфаркту легені (легенево-плевральної болью- кашлем, у частини хворих - з мокротою, забарвленої кровью- підвищенням температури тіла-крепитирующими хрипами в легенях).

Для діагностики ТЕЛА важливо враховувати наявність таких факторів ризику розвитку тромбоемболії, як тромбоемболічні ускладнення в анамнезі, похилий вік, тривала іммобілізація, недавнє хірургічне втручання, порок серця, серцева недостатність, миготлива аритмія, онкологічні захворювання, ТГВ.

Диференціальна діагностика. У більшості випадків - з інфарктом міокарда, гострою серцевою недостатністю (серцевою астмою, набряком легенів, кардіогенний шок), бронхіальною астмою, пневмонією, спонтанним пневмотораксом.

Невідкладна допомога

1. При припиненні кровообігу - СЛР.

2. При масивної ТЕЛА з артеріальною гіпотензією:

- Оксигенотерапія;
- Катетеризація центральної або периферичної вени;
- Гепарин 10 ТОВ ОД внутрішньовенно струйно;
- Інфузійна терапія (реополіглюкін, 5% розчин глюкози, гемодез та ін.).

2.1. При стабілізації артеріального тиску:

- Гепарин внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 1000 ОД / год.

2.2. При збереженні артеріальної гіпотензії:

- Добутамін, або допамін, або адреналін внутрішньовенно крапельно, підвищуючи швидкість введення до стабілізації артеріального тиску;
- Стрептокіназа (250 000 ME внутрішньовенно крапельно протягом 30 хв, далі внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 100 000 МО / год до сумарної дози 1 500 000 ME).

3. При стабільному артеріальному тиску:

- Оксигенотерапія;
- Катетеризація периферичної вени;
- Гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно струйно, потім крапельно зі швидкістю 1000 ОД / год або підшкірно по 5000 ОД через 8 год;
- Еуфілін 240 мг внутрішньовенно.

4. При рецидивуючому перебігу ТЕЛА додатково призначити всередину 0,25 г ацетилсаліцилової кислоти.

5. Мониторировать життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).

6. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення:

- Злектгюмеханіческая дисоціація;
- Неможливість стабілізувати артеріальний тиск-- наростаюча дихальна недостатність;
- Рецидив ТЕЛА.

Примітка. При обтяженому алергічному анамнезі перед призначенням стрептокінази внутрішньовенно струменево вводять 30 мг преднізолону.

Руксін В.В.