Вибір методу лікування тромбоемболії легеневої артерії

Тяжкість клінічних проявів ТЕЛА і її прогноз безпосередньо залежать від обсягу емболіческого ураження судинного русла і вираженості гемодинамічних розладів у великому і малому колах кровообігу. Про ступінь легеневої гіпертензії можна судити, використовуючи не тільки результати катетеризації правих відділів серця, а й ехокардіографічні критерії.

Більшості хворих з емболією пайових і сегментарних гілок досить призначення адекватної антикоагулянтної терапії з таких міркувань.

Гепарин призначають, як тільки запідозрено наявність тромбоемболічних ускладнень. За рахунок цього запобігається розвиток продовженого тромбозу в легенево-артеріальному руслі, відбувається фіксація меж тромботической оклюзії в магістральних венах і поліпшується мікроциркуляція. Тривалість застосування гепарину повинна бути не менше 10-14 днів. Доцільно використовувати низькомолекулярні форми гепарину, наприклад еноксапарин, на відміну від нефракціонованого гепарину володіє більшою антітромбогенной активністю. Він дає хороший терапевтичний ефект, не викликає різких «стрибків» часових показників коагуляції і простий в застосуванні.

Перед зниженням дози гепарину та його повним скасуванням слід призначити непрямі антикоагулянти. З огляду на досить часті рецидиви венозного тромбозу, доцільно продовжити антикоагулянтну терапію після виписки хворого зі стаціонару протягом 3 6 міс. Маркером, що свідчить про досягнення ефективного і безпечного рівня гіпокоагуляції, вважають міжнародне нормалізоване відношення. Це відношення протромбінового часу хворого до протромбірованному часу нормальної плазми. Під час прийому непрямих антикоагулянтів величина міжнародного нормалізованого відношення має перебувати в межах від 2,0 до 3,0.

Масивна ТЕЛА підлягає тромболітичної терапії практично у всіх клінічних ситуаціях. Цей метод лікування прийнятий як основний, його широко використовують в стаціонарах. Для відновлення прохідності легеневих артерій використовують активатори ендогенного фібринолізу: різні препарати стрептокінази (стрептазу, кабікіназу), урокиназу, тканинний активатор плазміногену. Застосування тромболітичні препаратів небезпечно, так як вони руйнують не тільки фібринову основу тромбу, а й фібриноген, що призводить до підвищеної кровоточивості. Важкі геморагії, що призводять до необхідності переливання крові, виникають в 5-10% випадків, малі (гематоми в місцях венепункції, ін`єкцій, місцях не зажили ран) - у всіх хворих без винятку. У зв`язку з цим проведення тромболітичної терапії протипоказано в найближчому післяопераційному і післяпологовому періодах. Після завершення тромболізису призначають гепарин для запобігання прогресування тромбоутворення у венозній системі і малому колі кровообігу.

Емболектомія з легеневих артерій проводять при вкрай важких розладах гемодинаміки (стійка системна гіпотензія або висока легенева гіпертензія - систолічний тиск вище 60 мм рт.ст.) хворим з тромбоемболією легеневого стовбура і / або обох легеневих артерій (величина ангіографічної індексу Міллера більше 27 балів). Її бажано виконувати в умовах штучного кровообігу (рис. 1), використовуючи трансстернальний доступ. При відсутності такої можливості доводиться виконувати оперативне втручання шляхом тимчасової оклюзії порожнистих вен, що супроводжується вкрай високою летальністю. За відносними показниками при односторонньому ураженні можливе проведення дезобструкціі з бічного доступу після стискання відповідної головної гілки легеневої артерії з метою повної нормалізації гемодинаміки в малому колі кровообігу.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: