Невідкладна допомога при емболії легеневої артерії: клінічні прояви захворювання

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) займає в США третє місце серед найбільш частих причин смерті (регистрируемая частота становить приблизно 650 000 випадків щорічно). Не існує анамнестичних, фізичних або лабораторних даних, специфічних для цього захворювання, і його клінічні прояви можуть імітувати багато інших серйозні і доброякісні захворювання і розлади. При пропуску діагнозу ТЕЛА у відділенні невідкладної допомоги середня смертність в 8% зростає в 4-5 разів.

Сприятливі фактори

До виникнення тромбоемболії можуть привертати пошкодження судинного ендотелію, венозний стаз і зміни в системі згортання крові. У табл. 1 перераховані найбільш часто встановлюються сприятливі фактори. ТЕЛА при відсутності будь-яких предрасполагающего фактора спостерігається менш ніж у 6% випадків.

Таблиця 1. Фактори, що призводять до тромбоемболії

захворювання серця, особливо:

Застійна серцева недостатність
міокардіопатія
фібриляція передсердь
Інфаркт міокарда

Стазі в системі кровотоку:

Вагітність і пологи
ожиріння
Варикозне розширення вен
Тривала нерухомість (наприклад, довготривале перебування за кермом)
Тривалий постільний режим (при опіках або переломах)

Зміни в системі згортання крові:

Застосування пероральних контрацептивів
новоутворення
полицитемия

травма:

післяопераційні стани
Травма гомілки або таза

Емболія легеневої артерії може бути наслідком тромбозу тазових вен, що виникає при травмі або операції на органах таза (включаючи штучний аборт) або в післяпологовому періоді. Однак в 70-90% випадків джерелом ТЕЛА є тромби з глибоких вен нижніх кінцівок. Якщо тромбоз обмежений венами гомілки, емболізація відбувається рідко. Частота емболії при тромбозі підколінних вен становить 50%, а при поширенні тромбозу на стегнову вену - досягає 70%. На жаль, клінічна діагностика тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (особливо якщо захворювання зачіпає тільки гомілки) вкрай важка, і майже в 50% випадків це захворювання залишається непоміченим.

Клінічні прояви

Слід підкреслити, що класична картина захворювання спостерігається нечасто. Добре відомо, що ТЕЛА імітує багато важкі і доброякісні захворювання і стану, тому її слід запідозрити у будь-якого хворого з групи ризику з гострими проявами будь-якого неспецифічного кардіопульмонального симптому.

Частота різних симптомів і ознак, зареєстрованих при обстеженні найбільш великих груп хворих з ангіографічно документованої ТЕЛА, наведена в табл. 2. Найпоширенішим симптомом є загрудинний біль, що виникає приблизно у 90% хворих. Хоча за своїм характером ця біль зазвичай нагадує біль при плевриті, вона може імітувати давить біль, характерну для ішемії міокарда, а також викликати невизначене відчуття дискомфорту, подібно неспецифічним болів в стінці грудної порожнини. Болі в грудях нерідко відзначаються за 3-4 дні до встановлення діагнозу.

Таблиця 2. Частота симптомів і ознак у 327 хворих з ангіографічно доведеною емболією легеневої артерії

Симптоми і ознаки	число хворих в %	масивна ТЕЛА (п = 197),%	Менш важка ТЕЛА (п = 130),%
симптоми
Біль у грудях	88	85	82
Плевріческого характеру	74	64	85
інша	14	6	8
задишка	84	85	82
Відчуття страху	59	65	50
кашель	53	53	52
кровохаркання	30	23	40
пітливість	27	29	23
непритомність	13	20	4
ознаки
частота дихання gt; 16 / хв	92	95	87
хрипи	58	57	60
Pgt; S₂	53	58	45
частота пульсу gt; 100 уд / хв	44	48	38
Температура вище 37,8 ° С	43	43	42
флебіт	32	36	26
ритм галопу	34	39	25
профузное потовиділення	36	42	27
набряк	24	23	25
серцеві шуми	23	27	16
ціаноз	19	25	9
Сприятливі стану
Наявна венозна патологія	49	55	47
іммобілізація	55	60	46
Застійна серцева недостатністьність і хронічне захворювання легких	38	36	40
злоякісні новоутворення	6	8	5

Як тільки емболії потрапляє в легені і застряє в їх судинному ложе, тромбоцити дегранулюють, вивільняючи безліч біологічно активних речовин, у тому числі гістамін, катехоламіни, серотонін і простагландини. Ці речовини викликають скорочення гладкої мускулатури бронхів і легеневих артерій. Зростаючий опір в дихальних шляхах і зменшення загального обсягу легких при їх нерівномірного вентиляції викликають задишку і почастішання дихання, які спостерігаються у переважної більшості хворих з емболією легенів. Прискорене дихання (більше 16 вдихів в хвилину) відзначається більш ніж у 90% хворих. Локалізовані хрипи, сопіння, дихання зі свистом або шум тертя плеври спостерігаються часто (але не завжди).

Гемодинамическая реакція на ТЕЛА залежить від ступеня обструкції судинного ложа, а також від вихідного стану серцево-судинної системи. У раніше здорового пацієнта значна легенева гіпертензія розвивається тільки при обструкції 40-50% судинного ложа легких. Однак у хворих з попереднім серцево-легеневим захворюванням жізнеугрожающіе порушення гемодинаміки можуть виникати при набагато меншому ступені обструкції. Деяке падіння системного артеріального тиску відзначається майже в 25% випадків легеневої емболії, але явний шок спостерігається менш ніж у 10% пацієнтів.

Лихоманка (температура вище 38 градусів), тахікардія (більше 100 уд / хв) і посилення легеневого компонента другого серцевого тону - ознаки, кожен з яких спостерігається менш ніж у 1/3 випадків.

Р. С. Хокбергер

Поділитися в соц мережах: