Перша допомога при тромбоемболії легеневої артерії: лабораторні дослідження

Відео: Хірургія

Аналіз газів артеріальної крові 

У більшості хворих з ТЕЛА відзначається той або інший ступінь гіпоксії. Виникнення гіпоксії зумовлено недостатньою перфузією добре аерованих ділянок легких через самих емболів, зменшенням загального обсягу легких внаслідок дифузного спазму бронхів, поверхневим диханням через біль і ригідність дихальних м`язів, а іноді і деякої декомпенсацією серцевої функції.
Середнє значення POl у хворих з доведеною ТЕЛА, за даними двох великих досліджень, склало відповідно 62 і 72 мм рт.ст., але у 10-15% хворих цей показник перевищував 80 мм рт.ст., а майже у 5% був вище 90 мм рт. ст. Більш чутливим, хоча і неспецифічним показником є збільшення альвеолярно-артеріального градієнта напруги кисню. Його легко розрахувати за наступною формулою: 140 - (POl + РСО). Його нормальне значення у здорової людини без серцево-легеневого захворювання становить менше 15 мм рт.ст.

електрокардіографія 

При емболії легенів ЕКГ зазвичай буває аномальною.
Необхідно звернути увагу на наступне:
  • при клінічному підозрі на емболію легенів про неї дуже часто говорить раптова поява ЕКГ-ознак гострої перевантаження правих відділів серця;
  • при клінічному підозрі на інфаркт міокарда для ТЕЛА дуже характерні ЕКГ-ознаки множинних ділянок інфаркту;
  • найбільш частим ЕКГ-ознакою при емболії легенів є транзиторні (зберігаються від декількох годин до декількох днів) неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т запідозрити ТЕЛА допомагає порівняння з раніше отриманою ЕКГ або серійними ЕКГ, виконаними у відділенні невідкладної допомоги;
  • відсутність змін на ЕКГ свідчить проти гострої ТЕЛА, але не виключає цього діагнозу. 

Відео: Дихальна Недостатність. Відео презентація

Рентгенологічне дослідження грудної клітки 

Відсутність рентгенологічних змін у хворого з важкою задишкою є вагомим аргументом на користь ТЕЛА. Однак найчастіше рентгенограми при ТЕЛА виявляють зміни. Майже у 50% хворих з гострою ТЕЛА визначається одностороннє підвищення купола діафрагми внаслідок згаданого вище зменшення легеневого обсягу.
Інші часто спостерігаються, але неспецифічні ознаки на рентгенограмах включають плевральнийвипіт, ателектаз і минущі інфільтрати в легенях (особливо якщо вони клиноподібної форми). Двома рідкісними, але специфічними для легеневої емболії рентгенологічними ознаками є горб Хемптон і ознака Вестермарка. Горб Хемптон являє собою ділянку підвищеної щільності або легеневого ущільнення з округлим краєм, зверненим у бік кореня. Ознака Вестермарка - це наявність розширення шляху відтоку крові з легких на боці емболії з розташованої дистальніше його областю зниженою перфузії.

Вентиляційно-перфузійні сканування легень 

При неможливості виключення діагнозу ТЕЛА проводиться радіоізотопне перфузионное сканування легких. Цей метод дозволяє визначити кровотік в дрібних легеневих судинах (50 мкм в діаметрі) і, отже, є високочутливим. Нормальні результати перфузійного сканування легких виключають діагноз ТЕЛА.
Аномальні ж результати цього дослідження можуть визначатися не тільки ТЕЛА, але і багатьма іншими процесами в легенях, в тому числі астму, емфізему, бронхітом, бронхоектазами, пневмонією, випітним плевритом, ателектазом, застійною серцевою недостатністю, рак легені та вродженими кістами.
При клінічному підозрі на ТЕЛА і отриманні аномальної перфузионной сканограмми слід зробити вентиляційний сканування. Нормальна вентиляція області зниженою перфузії свідчить на користь ТЕЛА. Чим більше площа невідповідності між вентиляційної і перфузионной сканограмми, тим частіше ангіографія легких підтверджує ТЕЛА. При значному невідповідність (ціла частка або численні сегменти) ТЕЛА присутній приблизно в 90% випадків. Ці дані можуть використовуватися для обгрунтування антикоагуляційної терапії у більшості хворих. Проведення додаткових досліджень показано в іншому здоровим молодим дорослим, які не мають факторів, що привертають до ТЕЛА, або хворим, у яких антикоагулянти можуть викликати ускладнення.
Крім того, нещодавно отримані дані свідчать про те, що ніякі інші зміни на вентиляційно-перфузійних сканограммах легень не є достатньо чутливими або специфічними для підтвердження або виключення діагнозу ТЕЛА. Тому всі порушення перфузії, за винятком описаного вище невідповідності на "високоймовірною" сканограмме, вимагають подальших діагностичних досліджень.

Венографія або імпедансна плетизмография 

Оскільки причиною ТЕЛА в 70-90% випадків служить тромбоз проксимальних глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок, пошук ТГВ за допомогою венографии або імпедансної плетизмографии (ІПГ) найчастіше дозволяє уникнути ангіографії легенів у хворих з підозрою на ТЕЛА, у яких вентиляційно-перфузійні сканування НЕ показало високу ймовірність цього захворювання. При отриманні позитивних результатів венографии або ІПГ здійснюється антикоагуляційної терапія.
Оскільки майже в 30% випадків ангиографически підтвердженої ТЕЛА ознаки ТГВ при венографии або ІПГ відсутні, за отриманням негативних результатів слід ангіографія легких для виключення ТЕЛА, джерелом якої могли б служити глибокі тазові вени, ниркові вени, нижня порожниста вена або праве передсердя.

ангіографія легких 

Ангіографія легких є найбільш інформативним методом діагностики ТЕЛА (її "золотим стандартом"). Вона дозволяє досліджувати дрібні легеневі судини (діаметр 0,5 мм). В одному з недавніх досліджень, де у хворих з підозрою на ТЕЛА було отримано понад 800 ангиограмм легких, ускладнення виникли менш ніж в 1% випадків, а смертність склала менше 0,01%. Ускладнення спостерігалися майже виключно у літніх осіб з аневризмою шлуночків, кардіоміопатією або тяжкою застійною серцевою недостатністю.
Показання до ангіографії легенів при підозрі на ТЕЛА включають наступне:
  • відсутність "високій ймовірності сканограмм" при вентиляційно-перфузійному дослідженні легких і негативні результати пошуку ТГВ;
  • високий ризик виникнення кровотеч при антикоагуляційної терапії з огляду на важку й неконтрольованої гіпертензії, наявності кровоточивих ушкоджень шлунково-кишкового або сечостатевого тракту, що передує (в межах одного місяця) краніотомії або крововиливу в мозок або присутності ознак уражень, які можуть супроводжуватися внутрішньочерепних кровотечею;
  • нестабільність стану хворого з підозрою на масивну ТЕЛА, що передує проведенню дорогої і потенційно небезпечною фібринолітичної терапії або хірургічної емболектоміі;
  • можливо, у молодих і в іншому здорових дорослих без привертають до ТЕЛА факторів навіть при наявності "високій ймовірності" легеневих сканів при вентиляційно-перфузійному дослідженні, оскільки останній тест може давати помилку майже в 10% випадків.
Р. С. Хокбергер

Поділитися в соц мережах:

Cхоже