Диференціальна діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Клінічні ознаки, характерні для ТЕЛА, можуть бути обумовлені іншими патологічними станами. Діапазон діагностичних помилок досить широкий. Часто можливі як помилково негативні, так і хибно позитивні висновки про наявність легеневої емболії.

У хворих з поширеним емболіческім поразкою васкулярної русла легких найчастіше помилково діагностують інфаркт міокарда. Електрокардіографічне дослідження часто не вносить ясності в розуміння істинної суті наявної патології, якщо центральна локалізація оклюзії легеневих артерій супроводжується падінням СВ, що призводить до розвитку ішемії міокарда. У зв`язку з цим виникає потреба в реєстрації ЦВД і параметрів внутрішньосерцевої і легеневої гемодинаміки, що можна здійснити у відділенні інтенсивної терапії за допомогою «плаваючого» (балонного) катетера Суон-Ганц. Для тромбоемболії характерні підвищення тиску в малому колі кровообігу і правих відділах серця, зростання легеневого судинного опору, зниження СВ і нормальна величина ДЗЛА. Остаточно діагноз тромбоемболії можна підтвердити тільки після оцінки кровотоку в легенях за допомогою радіонуклідного сканування або рентгеноконтрастного дослідження легеневих артерій.

Замість тромбоемболії головних легеневих артерій іноді помилково ставлять діагноз великої пневмонії, яка дійсно є у хворого, але носить інфарктний характер і частіше розвивається на тлі супутньої серцевої патології. Справжня причина походження гострих симптомів серцево-легеневої недостатності стає ясною тільки під час ангіопульмонографіі.

Вихідна кардиальная патологія ускладнює клінічну трактування виникають симптомів. Під час огляду необхідно звертати увагу на ознаки венозного тромбозу, наявність набухання і пульсації шийних вен, електро- і ехокардіографічні симптоми перевантаження правих відділів серця.

Серйозні діагностичні проблеми можуть виникати при міксомі - доброякісної пухлини серця, що виходить із ендокарда, яка може локалізуватися в будь-який його порожнини. Що виникає внаслідок неї гостра серцево-судинна і легенева недостатність обумовлена порушеннями внутрішньосерцевої кровотоку. За рахунок фрагментації міксоми можлива емболія не тільки великого, а й малого кола кровообігу. У таких хворих відсутні ознаки периферичного венозного тромбозу. Погіршення стану більшості з них пов`язано зі зміною положення тіла. Основні методи виявлення міксоми - луна і ангіокардіографія.

В цілому гиподиагностика ТЕЛА обумовлена неможливістю правильної інтерпретації клінічної симптоматики у пацієнтів, які страждають на різні захворювання серця і легенів і латентно протікає гострим тромбозом системи нижньої порожнистої вени.

Під маскою легеневої емболії можуть протікати найрізноманітніші захворювання. У осіб з інфарктом міокарда, який виник на тлі варикозного розширення поверхневих вен або варикотромбофлебіту нижніх кінцівок, часто підозрюють ТЕЛА - про це свідчать явища правошлуночковоюнедостатності і сумнівні електрокардіографічні дані. Певну допомогу в такій складній діагностичної ситуації може надати реєстрація кривої ДЗЛА. По висоті осциляції можна побічно судити про вираженість гемодинамічних змін в лівому передсерді, що виникають через ослаблення контрактильности міокарда лівого шлуночка.

При інфаркті правого шлуночка підвищується правопредсердний тиск і різко погіршується пропульсивна діяльність серця. З диференційно-діагностичною метою необхідно використовувати весь арсенал методів дослідження, наявний в кардіології. Обстеження хворого з підозрою на ТЕЛА при наявності симптомів коронарної недостатності слід починати зі скринінгової оцінки легеневого кровотоку радіонуклідних скануванням. Тільки так може бути достовірно виключений діагноз масивної легеневої емболії.

За ТЕЛА нерідко приймають позиційний синдром (синдром тривалого роздавлювання), так як його обов`язковий компонент - важка дихальна недостатність, що виникає у відповідь на мікроемболізація судинного русла легенів. Наявність набряку ураженої нижньої кінцівки і різких болів в ній, що симулюють гострий венозний тромбоз, змушує думати про тромбоемболічної оклюзії центральних легеневих артерій. Тим часом травматичний токсикоз протікає на тлі набряку кінцівки «Дерев`янисті» характеру. На задній поверхні ноги видно синці. Сеча має характерний червоний відтінок. До розвитку системної гіпотензії виникає анурія. Правильною діагностиці сприяє ретельно зібраний анамнез захворювання.

Важка бактеріальна плевропневмонія так само, як і інфаркт легені емболіческого генезу, характеризується подібними клінічними ознаками. Рентгенологічні зміни також можуть збігатися. Довести тромбоемболічних причину інфаркту можна тільки рентгеноконтрастним дослідженням легеневих артерій.

Рентгенологічно неважко виявити пневмо- або гідроторакс, здатний стати причиною важких дихальних порушень, але, обстежуючи подібного хворого, необхідно пам`ятати, що ексудативнийплеврит і пневмоторакс зрідка ускладнюють перебіг ТЕЛА.

Гемо- і гидроперикард різного генезу також можуть симулювати легеневу емболію, викликаючи різкий ціаноз обличчя, набухання шийних вен і погіршення серцевої діяльності. Важливими диференційно-діагностичними критеріями служать вимушене положення хворих на правому боці або задишка, збільшення меж серця, виражена глухість тонів і відсутність пульсації, що не характерно для емболії. Гемодинамічно тампонада серця характеризується зниженням системного артеріального тиску, наявністю парадоксального пульсу (ослаблення або зникнення пульсової хвилі на вдиху) і падінням СВ. Величина тиску в правому передсерді дорівнює значенню ДЗЛА. Остаточна діагностика можлива за допомогою ехокардіографії.

Відомі випадки, коли тромбоз верхньої порожнистої вени розцінювали як ТЕЛА, незважаючи на відсутність вираженої задишки, розширення меж серця, збільшення печінки і наявність розширених підшкірних вен на грудній клітці.

У рідкісних ситуаціях неправильно трактують симптоми септичного шоку. При ньому інтоксикація викликає значні циркуляторні і дихальні розлади. Істинну причину важкого стану таких хворих можна зрозуміти, лише ретельно вивчаючи історію захворювання і результати спеціальних методів дослідження.

Закінчуючи висвітлення особливостей диференціальної діагностики ТЕЛА, коротко можна констатувати наступне. Анамнезу та даних фізикального огляду зазвичай цілком достатньо для достовірного діагнозу легеневої емболії у початково здорових осіб з явними ознаками гострого тромбозу вен нижніх кінцівок. Симптоми, пов`язані з раптовим зниженням СВ, розвитком значної гіпертензії малого кола кровообігу і правошлуночковоюнедостатності, вказують на значний обсяг емболіческого поразки васкулярної русла легенів і, як правило, на центральну локалізацію оклюзії. Наявність важкої супутньої серцево-легеневої патології ускладнює розпізнавання даного захворювання.

В цілому слід визнати, що часто клінічна симптоматика дозволяє лише з більшою або меншою часткою ймовірності припустити діагноз ТЕЛА і орієнтовно судити про її характер (масивна вона чи ні). Надійна нозологическая і топическая діагностика можлива тільки за допомогою сучасних інструментальних методів дослідження.

Як тільки висловлено припущення про наявність ТЕЛА, лікар повинен в найкоротші терміни вирішити наступні діагностичні завдання:

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: