Інструментальна діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Найбільш доступні і широко поширені методи діагностики ТЕЛА - ЕКГ і безконтрастна рентгенографія.

ЕКГ в більшості випадків допомагає лише запідозрити поширену емболіческого окклюзию васкулярної русла легких. Виникнення ознак гострого «легеневого серця» (раптової перевантаження правого шлуночка) обумовлено підвищенням судинного опору і рівнем тиску в малому колі кровообігу вище 50 мм рт.ст., що можна пояснити важкими порушеннями легеневої перфузії. До цих ознак відносять синдром Мак-Гиннала-Уайта (поява S, QinTin), а також зміщення перехідної зони (глибокий Sv5-6) В поєднанні з негативним Tv1-4.

Центральна локалізація емболіческой оклюзії в 8 разів частіше супроводжується змінами, характерними для гострої коронарної недостатності, в порівнянні з ураженнями часткових і сегментарних гілок. Гостро виникли ЕКГ-симптоми, обумовлені ТЕЛА, нерідко пов`язують з проявами інфаркту задньої стінки лівого шлуночка. З труднощами трактування даних ЕКГ зазвичай стикаються при обстеженні осіб похилого та старечого вікових груп з органічними ураженнями коронарних артерій.

Емболія дистальних легеневих артерій без виражених порушень перфузії легень і гемодинаміки або не виявляється електрокардіографічно зовсім, або викликає зміни неспецифічного характеру.

ЕКГ необхідно використовувати у всіх випадках, підозрілих на тромбоемболічних окклюзию легеневих артерій, так як вона дозволяє з певною часткою ймовірності судити про тяжкість гемодинамической ситуації і допомагає у виборі тактики подальшого обстеження хворого. Тим часом її діагностичні можливості обмежені, відсутність ЕКГ-змін не виключає наявності легеневої емболії.

Оглядова рентгенографія органів грудної клітки також позбавлена належної діагностичної специфічності щодо ТЕЛА. З одного боку, гостра дилатація правих відділів серця з розширенням шляхів венозного припливу, високе стояння купола діафрагми на боці оклюзії і симптом Вестермарка (збіднення судинного малюнка легенів в зоні гострої емболіческой обструкції) свідчать про потужний характер емболіческого пораженія- з іншого боку, всі перераховані вище зміни можуть бути відображенням абсолютно іншої патології.

Вищевикладене свідчить про недостатній інформативності рутинних методів обстеження для встановлення діагнозу легеневої емболії. Тим часом для вирішення питань лікувальної тактики потрібна точна інформація про локалізацію і обсязі ураження судинного русла легенів, гемодинамічних розладах і джерелі емболізації. Отримати ці дані можна тільки за допомогою спеціальних методів.

Перфузійний сканування (сцинтиграфія легенів), виконується після внутрішньовенного введення макросферу альбуміну, мічених 99тТс, визнано всіма фахівцями найбільш адекватним методом скринінгу ТЕЛА. Розподіл радіоактивного препарату відображає обумовлені емболіческой окклюзией артерій зміни легеневого кровотоку (рис. 1). В ідеалі саме з цього методу необхідно починати обстеження хворого з підозрою на ТЕЛА. Відсутність порушень легеневого кровотоку на перфузійних сцінтіграммах, виконаних як мінімум в двох проекціях (передній і задній), повністю виключає діагноз ТЕЛА.

За відсутності вихідної патології легень і плеври точність сканографіческого діагнозу ТЕЛА у пацієнтів молодого віку з виявленими периферичних венозний тромбоз досягає 100%. Крім того, сцинтиграфія дозволяє отримати кількісну інформацію про обсяг емболіческого поразки легеневого русла.

Радіонуклідний метод - незамінний і безпечний спосіб контролю за станом артеріального русла в постемболіческая періоді і оцінки ефективності різних лікувальних заходів. Основний його недолік - неможливість отримання точної інформації про стан великих легеневих артерій. Тим часом вона надзвичайно важлива для планування лікувальних заходів при масивному ураженні. За допомогою сканування важко судити про наявність тромбоемболії у хворих з супутньою патологією легких. Променеве навантаження обмежує застосування сканування у вагітних.

ехокардіографія - Неінвазивний метод первинної діагностики ТЕЛА, що наочно демонструє виникнення гострого «легеневого серця», що виключає патологію клапанного апарату серця і міокарда лівого шлуночка. Її потрібно використовувати для визначення вираженості гіпертензії в малому колі кровообігу, оцінки структурного і функціонального стану правого шлуночка, виявлення тромбоемболії в порожнинах серця і головних легеневих артеріях, а також для візуалізації відкритого овального вікна. За допомогою допплерівського сканування можна отримати розгорнуту інформацію про зміни внутрішньосерцевоїгемодинаміки не тільки в гострому періоді захворювання, а й в процесі лікування ТЕЛА, а також у віддаленому постемболіческая періоді. Разом з тим негативний результат ехокардіографії ні в якій мірі не виключає діагнозу легеневої емболії. Впровадження в клінічну практику внутрішньосудинного ультразвукового сканування дозволить підвищити якість візуалізації тромбоемболії в проксимальному судинному руслі.

Вирішальну роль в топічної діагностики ТЕЛА та оцінці гемодинамічних розладів в малому колі кровообігу відіграють катетерного методи діагностики.

рентгеноконтрастне дослідження залишається «золотим стандартом» в топічної діагностики легеневої емболії. Проведення ангіографії показано при непереконливих результати сканування. Серійну ангиопульмонографию виконують після введення 50-80 мл водорозчинного рентгеноконтрастної препарату по катетеру, встановленому в легеневому стовбурі. Ангіографічнийознака катетер проводять через одну з приток верхньої порожнистої вени (зазвичай черезшкірно катетеризируют підключичну або внутрішню яремну ієну). При використанні цифрової субтракційної Ангіографічнийознака установки, створеної на основі комп`ютерної технології, рентгенощільний препарат може бути введений в меншому обсязі в периферичні вени. Разом з тим точність даних такої методики поки поступається роздільної здатності серійної ангіопульмонографіі, виконуваної шляхом селективної катетеризації легеневих артерій.

Ангіопульмонографія дозволяє візуалізувати судинне русло легень, визначати локалізацію і розмір тромбоемболії, а також характер емболії (рис. 2).

Діагноз ТЕЛА ґрунтується на виявленні прямих ангіографічних ознак: дефектів наповнення і обривів контрастування легеневих судин. Центральний дефект наповнення характерний для недавньої емболії. Наявність пристінкового дефекту вказує на тривале перебування тромбоембола в посудині. Такі ангиографические ознаки, як розширення легеневих артерій, наявність зон олигемии, нерівномірний розподіл і затримка контрастної речовини в артеріальну фазу, порушення венозного відтоку, не можна вважати строго специфічними, хоча вони і відображають вплив емболії на легеневий кровотік.

Ангіопульмонографія дає можливість характеризувати емболіческое поразки легеневого артеріального русла не тільки якісно, але і кількісно. Для цієї мети доцільно обчислення ангіографічної індексу Міллера. Його величина складається з бальної оцінки різної локалізації тромбоемболії (ураження сегментарной гілки легеневої артерії висловлюють 1 балом, лівої головної артерії - 7, правою - 9 балами) і ступеня порушення васкуляризації легенів в кожній з трьох легеневих зон: верхньої, середньої і нижньої (повна відсутність контрастували судин в такій зоні оцінюють 3 балами). Загальна сума балів може становити від 0 (відсутність ураження) до 34 (емболи в обох головних легеневих артеріях або легеневому стовбурі, судини обох легень не контрастують). Кількісна характеристика ангіопульмонограмм необхідна для прогнозування перебігу захворювання, розробки адекватної лікувальної тактики та оцінки результатів лікування.

Обов`язкова складова частина ангіографічної дослідження при ТЕЛА - реєстрація параметрів гемодинаміки при катетеризації судин малого кола, що необхідно для з`ясування функціонального стану серцево-судинної системи. При цьому слід визначити ступінь легеневої гіпертензії, величину СВ, стан скоротливості правого шлуночка серця і тяжкість гіпоксемії з урахуванням системного АТ.

Встановлення джерела емболізації не менш важливо для успішного лікування хворих з ТЕЛА. З цією метою виконують ретроградну іліокаваграфію. Той же катетер, за допомогою якого здійснили ангиопульмонографию, ретроградно проводять з правого передсердя в нижню порожнисту вену і її притоки. По ньому вводять рентгенощільний препарат. Результати такого флебографіческого дослідження дозволяють визначити необхідність і характер профілактичного втручання на венозній системі (тромбектомія, перев`язка або пликация вен, імплантація фільтруючих пристроїв). Джерелом масивної легеневої емболії в двох третинах випадків стає неокклюзівний тромбоз іліокавального сегмента.

Таким чином, комплексне ангіографічне дослідження, що включає реєстрацію тиску в правих відділах серця, ангиопульмонографию і ретроградну іліокаваграфію, дозволяє вирішити весь коло діагностичних завдань при ТЕЛА.

В даний час стали використовувати методи діагностики легеневої емболії за допомогою мічених тромботропних коштів, КТ, прямий ангіоскопія легеневих артерій.

Ультразвукове сканування надійно виявляє джерело ТЕЛА - тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. Відносним недоліком методу можна вважати труднощі, що виникають при УЗД іліокавального сегмента. Його ретельний огляд можливий після спеціальної підготовки кишечника.

Радіонуклідна флебографія також може бути використана для діагностики периферичного венозного тромбозу. Радіофармпрепарат вводять у вени тилу стопи дистальніше накладеного на рівні щиколотки джгута. Спочатку отримують флебограмми ніг, потім оцінюють перфузію легень.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: