Перша медична допомога при тромбоемболії легеневої артерії (тела)

В основі патологічного процесу - закупорка стовбура, великих або дрібних гілок легеневої артерії тромботическими (рідше - нетромботіческій) масами, що є причиною розвитку гіпертензії малого кола кровообігу і клінічних проявів гострого, підгострого або хронічного (рецидивуючого) легеневого серця.

Подання про місце ТЕЛА в патології, позначеної терміном «легеневе серце», дає класифікація, представлена Б. Є. Вотчалом в 1964 році.


Смертність від емболії легеневої артерії коливається від 6 до 20%.

До факторів ТЕЛА відносять: літній вік хворих, хірургічні втручання, хронічну серцево-судинну і цереброваскулярні патологію, злоякісні новоутворення, гипокинезию.

У патогенезі ТЕЛА велику роль відіграє комплекс чинників:

• локальна обтурація басейну легеневої артерії (перекриття 70-75% легеневого судинного русла):
• нейрорефлекторних механізми;
• гуморальні механізми;
• гіпоксемія і гіпоксія.

Найбільше значення мають наступні рефлекси з малого кола кровообігу: 1) внутрілегочний вазо-вазальний (дифузне звуження прекапилляров і бронхо-легеневих анастомозів) - 2) легенево-серцевий (уповільнення ритму серця, іноді - зупинка серця) - 3) легенево-судинний (зниження артеріального тиску в великому колі) - 4) легенево-бронхіальний (з можливим бронхоспазмом) - 5) альвеолярно-судинний (зі збільшенням легеневої гіпертензії).

Відзначається зниження рівня серотоніну, збільшення екскреції КХА. В кінцевому підсумку підвищується легеневий судинний опір, що разом зі збільшенням обсягу правого шлуночка і посиленням кровотоку веде до виникнення легеневої артеріальної прекапілярні гіпертензії. Лівий шлуночок в стані гіпосістоліі.

У 50-60% хворих ТЕЛА розвивається інфаркт легенів і інфаркт-пневмонія.

Класифікація ТЕЛА

Виділяють наступні клініко-анатомічні форми тромбоемболічної обтурації: 1) сверхмассивную (стволовую) - 2) массівную- 3) немасивна (часткову) - 4) дрібну- 5) найменшу.

М.І. Теодорі в 1971 р класифікував чотири клінічних варіанти перебігу ТЕЛА:

1) найгостріше (блискавичне) - зі смертельними наслідками від декількох хвилин до получаса- 2) гостре - тривалістю від декількох годин до декількох днів-3) підгострий (затяжний) - від однієї до кількох тижнів-4) хронічне, рецидивуюче - з повторними емболії середніх і дрібних гілок легеневої артерії (часткові, сегментарні, субплевральние).

Клінічна картина і діагностика ТЕЛА

Найгостріша форма, сполучена з масивної тромбоемболією, завершується раптовою смертю протягом 10 хв (рідко - пізніше) від асфіксії або зупинки серця. Раптовій зупинці кровообігу може передувати біль за грудиною, задишка, ціаноз, набухання шийних вен. Однак нерідко летальний результат наступає блискавично, без провісників.

Діагностиці допомагає виявлення тромбофлебіту або флеботромбоза периферичних вен (басейн нижньої порожнистої вени). Необхідно диференціювати з раптової коронарної смертю. В останньому випадку часто є анамнестичні вказівки на напади стенокардії або перенесений інфаркт міокарда.

При гострому варіанті ТЕЛА можуть спостерігатися такі клінічні синдроми (по М. І. Теодорі): 1) гостра судинна (колапс) або серцево-судинна (кардіогенний шок) недостатність, що передує або супутня клінічній картині гострого легеневого серця: загрудінні болю, систолічний (іноді і діастолічний) шум і акцент II тону на легеневої артерії, ціаноз, набухання шийних вен, одутлість особи, гостре застійне збільшення печінки-завдяки виникненню вагусного рефлексу може виникнути синоаурикулярная блокада, вузловий ритм, атріовентрикулярна дисоціація, параліч синусового узла- 2) гострий асфіктичний синдром: яскраво виражений ціаноз (синюшність обличчя, грудей, шиї), різка задишка (спочатку инспираторного , потім експіраторного типу), що переходить у ядуху.

У ряді випадків ці ознаки супроводжуються болями в області серця, схожими на приступ стенокардіі- 3) гострий коронарної-ішемічний синдром: різка ангінозний біль, що поєднується нерідко з кардіогенний шоком і ознаками розширення правого желудочка- 4) церебральний синдром: раптова втрата свідомості, судоми, мимовільне сечовипускання і акт дефекації.

Описано різні загальномозкові і осередкові неврологічні порушення (психомоторне збудження, менінгіальні, вогнищеві ураження головного і спинного мозку, епілептиформні судоми внаслідок декомпенсації старого вогнища) зазвичай нестійкого, що минає характеру-5) абдомінальний синдром, що нагадує іноді картину гострого живота різкі болі, частіше в правому підребер`ї , напруження черевних м`язів, нудота, блювота, гиперлейкоцитоз) - в основі синдрому лежить або гостре набухання застійної печінки, обумовлене гострою правошлуночкової недостатністю, або він пов`язаний із залученням до процесу правої діафрагмальноїплеври при інфаркті легкого, викликаному емболізацією правої нижньої гілки легеневої артерії.

При диференціальної діагностики допомагають зв`язок болів з актом дихання, виражена задишка, ознаки гострого легеневого серця на ЕКГ, рентгенологічні дані.

Із загальних ознак захворювання слід вказати на підвищення температури вже в першу добу. Лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням спостерігається з перших годин.

В діагностиці та диференціальної діагностики ТЕЛА велика роль відводиться динамічному електрокардіографічного дослідження, хоча слід пам`ятати, що характерні для ТЕЛА ЕКГ-зміни зустрічаються всього в 15-40% випадків (в інших випадках вони відсутні або не характерні). Типовими для емболії легеневої артерії ЕКГ-змінами вважають: 1) ознаки QIII-SI- 2) підйом сегмента ST у вигляді монофазной кривої, коли сегмент ST зливається з позитивним зубцем Т (у відведеннях III і aVF) - 3) поява вираженого зубця SI, aVL.

Такі зміни ЕКГ вимагають диференціації з заднедіафрагмальной інфарктом міокарда.

Орлов В. Н. в 1984 році запропонував враховувати наступні диференційно-діагностичні ознаки:

I. При емболії легеневої артерії відсутній патологічний зубець qII, який є при інфаркті міокарда.
II. Зубець aVF малий по амплітуде- ширина зубців QIII і qaVF не перевищує 0,03 с.
III. Є виражений зубець SI, який не характерний для неускладненого інфаркту міокарда.
IV. Динаміка ЕКГ з боку сегмента ST і зубця Т в II, III і aVF відведеннях при емболії легеневої артерії відбувається швидше, ніж при інфаркті міокарда.
V. При емболії легеневої артерії з`являються такі електрокардіографічні ознаки гостро виникла перевантаження правих відділів серця: 1) відхилення електричної осі серця вправо (або тенденція до нього) - 2) поява «Р-pulmonale» з високими гострими зубцями РII, РIII, aVF- 3) збільшення амплітуди зубців R у II, III і aVF відведеннях: 4) синдром Sll -Sll-Slll- 5) ознаки гіпертрофії або перевантаження правого шлуночка в грудних відведеннях (високий зубець R у відведенні V1-2, виражений зубець SV5-6), повна або неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, зниження амплітуди зубця RV5-6. збільшення часу активності правого шлуночка в V1-2, підйом або зниження STV1-2, зниження сегмента TV4-6, поява негативного зубця Т в V1-3, збільшення амплітуди зубця Р в V1-5, зміщення перехідної зони вліво, синусова тахікардія, рідше інші порушення ритму.

При підгострому перебігу ТЕЛА на перший план виступають ознаки, обумовлені инфарктной пневмонією і реактивним плевритом. Найбільш часто зустрічаються задишка і болі, пов`язані з актом дихання. Кровохаркання - характерний, але непостійний симптом (зустрічається у 20-40% хворих). Як правило, підвищується температура тіла, з`являється тахікардія, ціаноз (іноді блідо-жовтяничне забарвлення шкіри через гемолізу).

При об`єктивному дослідженні визначається ділянку притуплення перкуторного звуку, над зоною якого вислуховуються вологі хрипи і шум терня плеври. Наявність инфарктной пневмонії підтверджується рентгенологічним дослідженням в стаціонарі. Головна небезпека цього варіанту перебігу - великий ризик виникнення повторних емболії, що призводять до наростання тромбоутворення і серцево-судинної недостатності.

Для хронічної рецидивуючої форми ТЕЛА характерні повторні епізоди емболії з картиною інфаркту легкого, що призводить до наростаючої гіпертензії малого кола кровообігу і прогресуючої легенево-серцевої недостатності.

лікування ТЕЛА

Екстрені заходи на догоспітальному етапі: найгостріша, блискавична форма ТЕЛА з картиною асфіксії і зупинки серця вимагає невідкладних реанімаційних заходів: інтубації трахеї і забезпечення ШВЛ, закритого масажу серця і всіх заходів, здійснюваних при раптовій зупинці кровообігу.

Найбільш ефективним методом лікування хворих з масивною тромбоемболією легеневої артерії а нині вважають тромболізис з використанням стрептокінази, урікінази, активаторів тканинного плазміногену або плазминоген-стрептокіназного комплексу.

Вважають, що тромболітична терапія може бути альтернативою хірургічного лікування.

Гостра форма ТЕЛА, ускладнена рефлекторним колапсом або шоком, вимагає інтенсивної інфузійної терапії на догоспітальному етапі: внутрішньовенного введення 100-150 мл реополіглюкіну (швидкість перфузії 20 мл / хв), 1-2 мл 0,2% розчину норадреналіну в 250 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або реополіглюкіну з початковою швидкістю 10-15 кап. / хв (в подальшому швидкість введення залежить від рівня артеріального тиску і частоти серцевих скорочень).

При відсутності тенденції і стабілізації артеріального тиску і наявності високого периферичного опору внутрішньовенно крапельно вводять допамін (в дозі 50 мг на 250 мл 5% розчину глюкози, початкова швидкість введення 15-18 кап. / Хв). Одночасно з зазначеними заходами внутрішньовенно вводять 180 мг преднізолону або 300-400 мг гідрокортизону, гепарин (в дозі 10 000 од.), Строфантин (в дозі 0,50,75 мл 0,05% розчину), препарати калію- обов`язкове кисень.

При вираженому больовому синдромі рекомендується внутрішньовенне застосування фентанілу (в дозі 1-2 мл) з 2 мл 0,25% розчину дроперидола (при гіпотонії - 1 мл) - замість фентанілу може бути використаний омнопон- застосовують також комбінацію анальгіну з промедолом. При відсутності гіпотонії показано введення еуфіліну (в дозі 15 мл 2,4% розчину на реополіглюкіном, внутрішньовенно, крапельно). Антиаритмічної терапії -по показаннями.

Лікування підгострих і рецидивуючих форм ТЕЛА, що протікають зазвичай з клінікою інфарктних пневмоній, включає застосування антикоагулянтів (гепарин, непрямі антикоагулянти) і антиагрегантів, а також антибіотиків. За свідченнями застосовуються еуфілін, оксигенотерапія, антиаритмічні засоби.

Хворим з найгострішої і на гостру форму ТЕЛА екстрена допомога на догоспітальному етапі повинна надаватися спеціалізованої кардіологічної бригадою (рис. 2, в). Хворий, минаючи приймальне відділення, доставляється в кардіореанімаційних відділення, де триває розпочата на догоспітальному етапі тромболітична і антикоагулянтна терапія, боротьба з серцево-судинної і дихальної недостатністю. При відсутності ефекту від консервативної терапії вдаються до хірургічного лікування (емболектомія і ін.).

З профілактичною метою (при рецидивуючих формах ТЕЛА) проводять терапію антикоагулянтами і антиагрегантами, а також хірургічні втручання на венах (перев`язка, парціальна оклюзія магістральної вени, введення «парасольок» в нижню порожнисту вену і ін.).

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибіда