Надання першої допомоги при закритій травмі серця

Відомо, що серце уражається не менше, ніж у половини постраждалих із закритою травмою грудей, а летальність при цьому коливається від 25 до 89%.

Виділяють три основні чинники при пошкодженні серця: 1) раптове здавлення всіх відділів серця з підвищенням внутрисердечного тиску-2) раптовий удар в проекції серця або пошкодження серця отломками ребер- 3) зміщення серця при ударі грудної клітини.

А. П. Голіков і А. П. Борисенко вказують ще на два важливі чинники: 1) вплив ЦНС на серце (як прояв стресу) - 2) порушення метаболізму в міокарді, викликане травмою, особливо політравмою.

За нашими даними, при ударах серця крім крововиливів, дистрофічних і некротичних змін пошкоджених міокардіоцитів на периферії вогнищ пошкодження в міокардіоцитах спостерігалися зменшення глікогену, зниження активності ферменту сукцінатдегідрогенази- в міокарді відзначалося підвищення рівня молочної кислоти, що досягає максимуму (в 7-8 разів вище норми) через 3-4 години після травми.

Обстеживши 100 постраждалих із закритою травмою серця, ми встановили, що найбільш часто зустрічаються такі ознаки удару серця: 1) відразу після травми або через кілька годин (іноді днів) після неї у 55% постраждалих виникають болі давить, ниючий або колючого характеру в області серця або за грудиною, часто наполегливі, пов`язані з актом дихання-2) нерідкими є серцебиття і одишка- 3) при об`єктивному дослідженні у 75% хворих спостерігалися блідість і синюшність губ, вух, кінчика носа- 4) пульс м`який, слабкого наповнення, частий (130-150 уд / хв) - 5) артеріальний тиск лабільно, з чіткою тенденцією до зниження систолічного (до 80-90 мм рт. ст.) і пульсового (до 10-20 мм рт. ст.) - 6) тони приглушені або глухіе- у 26% хворих вислуховував систолічний шум на верхівці серця, у 16% - ритм галопу, у 7% - шум тертя перікарда- 7) при ЕКГ-обстеженні практично у всіх постраждалих були виявлені ті чи інші порушення ритму і провідності:

• екстрасистолія шлуночкова - у 33%, передсердя - у 11%;
• мерехтіння або тріпотіння передсердь - у 15%;
• пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія - у 12%, шлуночкова - у 2%;
• атріовентрикулярна блокади 1-3 ступеня - у 24%;
• порушення внутрішньошлуночкової провідності - у 57%.

Відео: Правила проведення закритого непрямого масажу серця частина 2.3 Медицина 2016

Порушень ритму супроводжували ознаки ішемії або метаболічних розладів (патологічний зубець Т - 45%) і ознаки пошкодження серця (зміщення сегмента ST виявлено у 60% постраждалих).

У процесі спостереження за хворими нерідко протягом перших двох тижнів після травми наростали клінічні, електрокардіографічні та гемодинамічні ознаки ураження міокарда, зумовлені, мабуть, приєднанням глибоких дистрофічних, некротичних і запальних змін в зонах крововиливів.

При важких ураженнях міокарда в момент гострого періоду забій серця ускладнювався кардіогенним шоком (протекавшим на тлі травматичного шоку) і фатальними порушеннями ритму і провідності.

Травматичний інфаркт міокарда

Травматичний інфаркт міокарда характеризується більш важкої клінічної картиною: відразу після травми грудей (у літніх людей часто вельми незначною по силі) виникають дуже інтенсивні загрудінні болю, часто супроводжуються порушеннями ритму і кардіогенний шок. При об`єктивному обстеженні виявляються: бліда синюшність, холодний піт, тахікардія (рідше - брадикардія), пульс слабкого наповнення, гіпотонія- тони серця глухі, систолічний шум з максимальною інтенсивністю на верхівці.

На електрокардіограмі в гострому періоді - підйом сегмента ST і поява патологічного зубця Q над зоною ураження, різні порушення ритму (включаючи шлуночкову тахікардію та фібриляцію шлуночків) і провідності (аж до повної атріовентрикулярної блокади). Перебіг захворювання може ускладнюватися серцевою астмою і набряком легенів.

розриви міокарда

Розрив міокарда може бути зовнішнім і внутрішнім. При зовнішніх розривах виникає сполучення з сусідніми органами і порожнинами (перикардом, плевральними порожнинами, середостіння), що призводить до швидкого летального результату.

При внутрішніх розривах порушується цілісність міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки, пошкоджуються клапани, сухожильні нитки, папілярні м`язи. Прогноз часто несприятливий.

Струс серця характеризується виникненням короткочасних функціональних розладів серцево-судинної і центральної нервової систем: запаморочення, непритомності, екстрасистолії, рідше - миготливої аритмії, гіпотонії. Характерно швидке зникнення (протягом декількох годин) всіх симптомів. Однак слід пам`ятати про можливість розвитку фібриляції шлуночків і обумовлені ним ознак раптової зупинки кровообігу.

До травматичної міокардіострофіі деякі фахівці відносять ураження міокарда, зумовлені лише порушеннями метаболізму. При цьому можуть виникати ниючі болі в області серця, синусова тахікардія, передсердна або шлуночкова екстрасистолія (рідше - інші форми порушення ритму і провідності), приглушення тонів, систолічний шум на верхівці, тенденція до гіпотонії. Ці ознаки з`являються через 1-5 днів після травми і можуть зберігатися довго (кілька тижнів).

У діагностика закритої травми серця найбільше значення (на догоспітальному етапі) мають: 1) оцінка механізму травми- 2) наявність ознак травми грудей (проте недостатність- 5) ЕКГ-ознаки: різні порушення ритму і провідності, зміни зубця Т, зміщення сегмента ST. рідше - поява патологічного зубця Q.

Невідкладні (екстрені) лікувальні заходи на догоспітальному етапі і в стаціонарі повинні проводитись за наступними напрямками: 1) купірування больового синдрому- 2) боротьба з порушеннями ритму і провідності: 3) нормалізація гемодінамікі- 4) відновлення скорочувальної функції міокарда- 5) поліпшення метаболізму м`язи серця.

Для купірування больового синдрому на догоспітальному етапі доцільно використовувати внутрішньовенне повільне введення 25-5 мг (1-2 мл) дроперидола і 0,05-0,1 мг (1-2 мл) фентанілу в 20 мл 5-40% розчину глюкози (можна вводити внутрішньом`язово або підшкірно) при відсутності ознак пригнічення дихання. З тією ж метою застосовують морфін (1-15 мл 1% розчину з 0,5 мл 0,1% розчину атропіну або 1-2 мл 1% або 2% розчину омнопона) внутрішньовенно або внутрішньом`язово.

При відсутності ефекту - через 20-30 хв повторна ін`єкція в дозі 1 мл-закис азоту в суміші з киснем (у співвідношенні 4: 1 до 1: 1) - якщо немає ознак розладу дихання. У стаціонарних умовах може бути використана загрудинная новокаїнова блокада (вводять 50-60 мл 0,25% розчину новокаїну).

При появі частих або групових передсердних екстрасистол призначають всередину изоптин по 40 мг 2 рази на день або тразикор по 20 мг 3 рази на день. При частих шлуночкових екстрасистолах - лідокаїн внутрішньом`язово по 2 мл 2% розчину. Приступ мерехтіння або тріпотіння передсердь купіруют повільним (протягом 5 хв) внутрішньовенним введенням 5 мг изоптина або 2 мг тразикора. Так само лікують і напад суправентрикулярної тахікардії. При появі пароксизмальної шлуночкової тахікардії призначають новокаїнамід - внутрішньовенно 10 мл 10% розчину в суміші з 10 мл ізотонічного розчину (при гіпотонії - в суміші з 0.3-05 мл 1% розчину мезатону).

У разі появи ознак лівошлуночкової недостатності або кардіогенного шоку при некупируемом нападі пароксизмальної тахікардії (або миготливої аритмії) потрібне проведення термінової електроімпульсної терапії. Вона необхідна також при фібриляції шлуночків.

профілактика

З метою профілактики шлуночкових розладів ритму призначають лідокаїн. проводять корекцію електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги: внутрішньовенно струменево вводять 10-30 мл панангина або призначають всередину калію хлорид по 3 г в день, внутрішньовенно крапельно вводять 300-400 мл 5% розчину натрію бікарбонату.

При неповної атріовентрикулярної блокади рекомендується лікування атропіну сульфатом (0.5-1 мл 6.1% розчину внутрішньовенно або підшкірно 2-3 рази на день), при повній передсердно-шлуночкової блокади - електрокардіостимуляція

При набряку легенів без проявів кардіогенного шоку внутрішньовенно вводять 05-0,75 мл 0,05% розчину строфантину в суміші з 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози, 2-4 мл 1% розчину лазікса- проводиться оксигенотерапія .

При поєднанні набряку легенів з кардіогенний шоком призначають, строфантин (до 1 мл 0.05% розчину) в суміші з поліглюкін або реополіглюкіном внутрішньовенно крапельно, 4,0-8,0 мл дроперидола внутрішньовенно крапельно в суміші з мезатоном - 2 мл або норадреналіном - 2 мл - після стабілізації артеріального тиску - 60-120 мг лазиксу, 200-300 мл 4% розчину натрію бікарбонату.

З метою поліпшення метаболізму в міокарді призначають кокарбоксилазу, рибоксин, ретаболіл, інші препарати. Перспективні (на підставі наших експериментальних даних) препарати з групи антигіпоксантів.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибіда