Тромбоемболія в систему легеневої артерії тела

URL

(Pulmonary embolism)

Частота тромбозу глибоких вен вчасно вагітності 0,42%, після пологів - 3,5% .Матерінская смертність від ТЕЛА 0,1 на 10000 пологів через естественниеродовие шляху, а після операції кесаревого розтину 1,0-1,6 на 10000родов.

Фактори ризику:

  1. Вік більше 35 років
  2. ожиріння
  3. гестоз
  4. Розродження (особливо екстрена операція кесаревого розтину)
  5. Варикозне расшіреніевен нижніх кінцівок
  6. Тромбофілії (врожденниедефіціт антитромбіну 111, протеїну С,S, антифосфоліпідний синдром)
  7. тривала іммобілізація
  8. Катетеризація магістральнихі периферичних вен
  9. Цукровий діабет
  10. супутні злокачественниеобразованія

Джерелом ТЕЛА в 50% випадків служить тромбоз глибоких вен клубово-бедренногосегмента, тромбоз глибоких вен гомілки ризик ТЕЛА всього 1-5%.

ДІАГНОСТИКА

  • клініка:

    Частота (у%) клінічних симптомів у больнихс різною локалізацією легеневої емболії (В.Б. Яковлєв)

    Клінічні симптоми

    локалізація емболії

    Стовбур, головні гілки (n = 118)

    часткові, сегментарні гілки (n = 124)

    дрібні гілки (n = 106)

    Серцево-судинні:

    болю за грудиною

    31,4

    15,3 *

    3,1 *

    блідість шкірних покривів

    68,6

    61,3

    46,6 *

    набухання шийних вен

    32,2

    8,9 *

    2,1 *

    тахікардія більше 90 в 1 хв

    86,5

    83,6

    61,4 *

    акцент II тону над легеневою артерією

    35,6

    14,5 *

    13,8

    артеріальна гіпотензія

    34,2

    16,2 *

    12,4

    порушення ритму серця

    38,1

    52,4 *

    46,5

    збільшення печінки

    11,0

    5,6

    3,2

    Легенево-плевральні:

    болю в грудній клітці

    34,7

    58,9 *

    61,1

    Відео: Тромбоемболія легеневої артерії ТЕЛА

    задишка

    86,4

    69,4 *

    66,8

    ціаноз обличчя, шиї

    29,7

    20,2

    16,2

    кашель

    18,8

    48,4

    51,1

    кровохаркання

    17,6

    34,7 *

    36,6

    шум тертя плеври

    14,4

    39,5 *

    28,7

    хрипи над легкими

    17,8

    54,0 *

    52,3

    церебральні:

    втрата свідомості

    41,4

    18,5 *

    ;

    запаморочення

    48,1

    26,2 *

    14,8 *

    абдомінальні:

    болю в правому підребер`ї

    12,7

    11,4

    5,6 *

    підвищення температури тіла

    43,2

    65,3 *

    51,4

    ознаки венозного тромбозу нижніх кінцівок
    * р lt; 0,05

    36,4

    28,6

    30,3

    • Патогмонічних ознак ТЕЛА неті для верифікації діагнозу застосовується комплекс інструментальнихметодов дослідження:

    ЕКГ:

    Частота (у%) змін на ЕКГ при ТЕЛА в зависимостиот локалізації емболії

    Зміни на ЕКГ

    локалізація емболії

    стовбур, головні галузі (n = 97)

    часткові, сегментарні гілки (n = 124)

    дрібні гілки (n = 106)

    Ознаки гострої перевантаження правогожелудочка

    69,0

    41,8

    11,1

    В тому числі:

    SI QIII

    29,3

    9,4
    негативний ТIII, a VF

    14,3

    8,0
    негативний ТV 1-3

    25,4

    24,4

    11,1

    P - pulmonale

    7,9

    7,0

    3,1

    Ознаки гострої коронарної недостатності

    23,0

    10,4 *

    ;

    Порушення ритму і провідності:

    синусова тахікардія

    86,5

    83,6

    61,4 *

    мерехтіння передсердь

    5,6

    5,5

    2,1

    екстрасистолія

    24,6

    26,4

    23,2

    шлуночковатахікардія

    1,6
    фібриляція шлуночків

    1,6

    0,5
    блокада правої ніжки пучка Гіса

    11,9

    6,0 *

    1,1 *

    повна поперечна блокада

    1,6
    ідіовентрікулярний ритм

    0,8
    Були відсутні * p lt; 0,05

    7,9

    17,4 *

    38,0 *

    Рентгенографія груднойклеткі:

    • характерні збіднення сосудаміучастка легеневої тканини, збільшення контурів гілки легеневої артерііс подальшим обривом ходу судини (при масивної ТЕЛА), періферіческаятреугольная тінь запалення легеневої тканини над діафрагмою (вбол пізні терміни при інфаркті легені), плевральний випот-
    • необхідна для виявлення другіхпрічін погіршення стану.

    Частота (у%) рентгенологічних змін при ТЕЛАразлічной локалізації

    рентгенологічні зміни

    локалізація емболії

    стовбур, головні галузі (n = 96)

    часткові, сегментарні гілки (n = 105)

    дрібні гілки (n = 106)

    Cимптом Вестермарка

    5,2

    1,9

    ;

    Високе стояння купола діафрагми

    16,7

    14,5

    11,7

    Ознаки гострого легеневого серця

    15,6

    1,9 *

    ;

    Розширення коренів легень

    16,6

    3,8 *

    ;

    Плевральнийвипіт

    8,1

    14,6

    15,3

    ателектази

    3,1

    7,6

    8,2

    Інфаркт легені, інфарктна пневмонія * p lt; 0,05

    17,7

    33,3

    37,4

    Виявлення повишенногоуровня D-димеру в крові

    Більше 500 мкг / л (Необхідно враховувати, що в третьому триместрі вагітності рівень D-димера 1,45+ 0,38 мг / л, при еклампсії - 5,62+ 1,34 мг / л):

    • має проводитися з помощьюмоноклональних антітел-
    • свідчить про активно ідущемпроцессе освіти і руйнування тромбів (неспецифічно дляТЕЛА).

    Ультразвукове допплеровскоеісследованіе вен нижніх кінцівок:

    • дозволяє надійно діагностіроватьпроксімальний тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок при налічііего симптомів, але має низьку чутливість в виявленіібессімптомного тромбоза-
    • нормальний результат ісследованіяне виключає наявність ТЕЛА.

    Ультразвукове ісследованіесердца:

    • виявляє ознаки перегрузкіправого шлуночка - дилатація і асінергія правого шлуночка (гіпокінез вільної стінки при нормальній скоротливості верхівки, патологічне рух міжшлуночкової перегородки, трікуспідальнаярегургітація, розширення легеневої артерії, відсутність або уменьшеніеспаденія нижньої порожнистої вени при вдохе-
    • схожі зміни можливі пріпервічной легеневої гіпертензії, інфаркті міокарда правого шлуночка, кардіоміопатії, дисплазії правого желудочка-
    • служить для визначення тяжестізаболеванія і його прогнозу

    Вентиляційно-перфузіоннаясцінтіграфія легких:

    • за відсутності дефектів перфузіілегочной тканини практично виключає наявність ТЕЛА-
    • в залежності від вираженностідефектов перфузії легеневої тканини виділяють високу (80%), середню (20- 79%) і низьку (19%) ймовірність наявності ТЕЛА.

    ангіографія легочнойартеріі:

    • володіє найбільшою спеціфічностьюв щодо діагностики ТЕЛА-
    • є частиною комплексної оцінки (з діагностичною метою найбільш показана у випадках, когдавероятность ТЕЛА за клінічними даними істотно расходітсяс результатами неінвазивного обстеження) -
    • необхідна в лікуванні ряду больнихс ТЕЛА.

    ЗАХОДИ ПЕРВОЙОЧЕРЕДІ

    маніпуляції:

    1. Катетеризація періферіческойілі центральної вени
    2. Киснева, подготовітьвсе для перекладу на ШВЛ
    3. Підготувати все для проведеніясердечно-легенево-церебральної реанімації

    моніторинг:

    1. неінвазивне АТ
    2. ЧСС
    3. пульсоксиметрія
    4. ЕКГ
    5. Температура тіла
    6. ДЗЛА

    Медікаментознаякоррекція:

    1. гепарин 5000 - 10000 ОД внутрішньовенно струйно, потім постійна внутрівеннаяінфузія 10-15 ОД/кг/мін.Необходімо домагатися збільшення АПТВ в 1,5-2 рази. Продолжітельностьтерапіі гепарином - 5-7суток. Необхідно враховувати протипоказання до прімененіюпрямих антикоагулянтів.
    2. дезагреганти - аспірин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг, нікотіноваякіслота, компламин, тиклид.
    3. Непрямі антикоагулянти: пріемначінают з 1 доби на фоні гепаринотерапії - варфарін10 мг / добу і проводять в такому поєднанні 5-7 днейдля досягнення МНО - 2,5-3,5.
    4. Тромболізису: стрептокіназа в / в250000 МО, потім постійна інфузія 100000 МО / год протягом суток.Во час вагітності, пологів і в найближчому післяпологовому періодеетот метод протипоказаний через небезпеку розвитку маточногокровотеченія.
    5. Знеболювання: трамал, кетанов, наркотичні анальгетики
    6. вазопресори - допмін, і b1-адреномиметики-добутрекс
    7. Обмежити інфузійну терапіюдо 10-15 мл / кг добу
    8. Інвазивні методи лікування:
    • Установка фільтра в нижню полуювену: відноситься до мерамвторічной профілактікі- показанапрі документованої ТЕЛА і протипоказання до антикоагулянтів, неефективності адекватного режиму застосування антикоагулянтів (повторне виникнення ТЕЛА), у хворих високого ризику (распространеннийілі прогресуючий венозний тромбоз, важка легенева гіпертензіяілі легеневе серце) Використовується в поєднанні з механічними засобами удаленіятромба з легеневої артерії.

    • Механічні засоби удаленіятромбов з легеневої артерії: включаютспособи, засновані на введенні катетерів в легеневу артерію, а також хірургічне втручання при їх неудаче- могутуменьшать гемодинамічні наслідки ТЕЛА- показані при гіпотонії або правошлуночковоюнедостатності, якщо тромболітична терапія виявилася неефективною або протипоказана-імеетсятенденція проводити ці втручання при наявності гіпокінезаправого шлуночка навіть при нормальному АТ- найкращих результатів можна досягти до розвитку шоку.

    ПРОФІЛАКТИКА

    (Показана при налічііфакторов ризику)

    • Рання мобілізація хворого, лікувальна фізкультура
    • Еластичні панчохи, пневматіческаякомпрессія
    • Помірна гемодилюція - Ht -30%
    • Гепарин 100-200 ОД / кг добу підшкірно
    • Низькомолекулярний гепарин (ФРАКСИПАРИН, клексану, ФРАГМІН) 7500 ОД добу підшкірно 1-2 рази. Прімененіенізкомолекулярного більш ефективно, безпечно і вимагає всего1-2 ін`єкцій на добу.
    • Дезагреганти (аспірин, тиклид, трентал, нікотинова кислота, компламин, реополіглюкін, HES)
    • Установка кава-фільтра

    Поділитися в соц мережах:

    Cхоже