Тромбоемболія легеневої артерії: лікування, симптоми, причини, ознаки, діагностика

Скарги неспецифічні і включають в себе задишку, плевритичний біль, кашель. Симптоми захворювання також неспецифічні і включають прискорене дихання, тахікардію, гіпотензію і акцент 2-го гону над легеневою артерією. Діагноз грунтується на даних КТ-ангіографії, вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії і ангіолульмонографіі. Лікування проводиться антикоагулянтами, іноді використовують тромболітики або видаляють тромб хірургічним шляхом. Заходи профілактики полягають в призначенні антикоагулянтів та в деяких випадках - в установці кава-фільтра.

Захворюваність ТЕЛА становить близько 117 випадків на 100 000 населення в рік, що обумовлює розвиток близько 350 000 випадків захворювання і 85 000 смертей на рік. ТЕЛА розвивається переважно у дорослих.

Емболія легеневої артерії нетромбогенного генезу

Лікування сіпмтоматіческое. Повітряна емболія викликана надходженням великої кількості повітря в праві відділи серця, з яких вони надалі переміщаються в легеневу артерію. Може виникнути обструкція вихідного тракту, яка може швидко привести до смерті. Як причини можуть служити хірургічні втручання, тупі травми, пошкоджені або незакриті венозні катетери, помилки при введенні або видаленні центральних венозних катетерів. Лікування полягає в переміщенні пацієнта в положення лежачи на лівому боці, краще за все в позу Тренделенбурга (голова нижче ніг). Це дозволяє перемістити повітря до верхівки правого шлуночка і перешкоджати емболії головного мозку. Також проводиться симптоматична терапія. Швидка декомпресія після дайвінгу може привести до формування мікропухирців в легеневих судинах, що призводить до пошкодження ендотелію, гіпоксемії та утворення дифузних інфільтратів. Жирова емболія викликана надходженням жиру або в кровотік, а потім - в легеневі артерії. Раннє накладення шин при переломах довгих кісток і оперативна, а не зовнішня фіксація, мабуть, можуть допомогти в профілактиці жирової емболії.

Емболія амніотичної рідиною - це рідкісний синдром, обумовлений надходженням амніотичної рідини в венозну систему матері, а потім в артеріальну систему легких. Синдром виникає під час пологів, рідше - під час післяпологових маніпуляція на матці.

Септическая емболія виникає, коли інфікований матеріал емболізірует легке. Причинами можуть бути внутрішньовенне введення наркотиків. Септическая емболія призводить до розвитку пневмонії або сепсису. На початку на рентгенограмі виникають вузлові затемнення, потім периферичні інфільтрати з утворенням порожнин (зокрема, емболії, викликані Staphylococcus aureus).

Емболія чужорідним тілом викликається проникненням твердих частинок в артеріальну систему легких. В результаті можуть утворюватися легеневі інфільтрати. Пухлинна емболія є рідкісним ускладненням раку, при якому злоякісні клітини потрапляють в системний венозний кровотік і артеріальну систему легких, де вони затримуються, проліферують і перекривають кровотік. Діагноз, який передбачається на підставі наявності мікровузлики або дифузних легеневих інфільтратів на рентгенограмі, може бути підтверджений біопсією або в рідкісних випадках цитологічним дослідженням і гістологічним дослідженням капілярної крові легень.

Причини тромбоемболії легеневої артерії

Причиною практично всіх ТЕЛА є тромби. Тромби як в венах нижніх кінцівках, так і в венах малого таза можуть ніяк не виявляти себе. Ризик емболізації збільшується, якщо тромби розташовані проксимальніше вен гомілки. Факторами часто служить постільний режим і стану, при яких навіть протягом декількох годин немає можливості для ходьби.

Патофізіологія тромбоемболії легеневої артерії

Невеликі емболи не роблять негайного впливу-багато з них моментально починають лізуватись і через кілька годин або днів розчиняються. Великі емболи можуть привести до рефлекторного збільшення вентілляциі легких (тахіпное), гіпоксемії в результаті вентиляційно-перфузійного невідповідності, скидання крові і низькому вмісту кисню в венозної крові за рахунок зниження серцевого викиду, ателектаз внаслідок альвеолярної гіперкапнії і патологічної зміни сурфактанту, а також до збільшення резистентності легеневих судин, зумовленого механічної обструкцією і вазоконстрикцией. Більшість тромбів, навіть середніх розмірів, розчиняється за рахунок ендогенного лізису без додаткового лікування.

ТЕЛА також може мати і нетромбогенний генез.

Симптоми і ознаки тромбоемболії легеневої артерії

У більшості випадків ТЕЛА є немасивна, безсимптомною.

Великі емболи призводять до раптової появи задишки і / або плевритичного болю. Задишка може бути виникати періодично або тільки при фізичному навантаженні. Менш частими симптомами є кашель і кровохаркання. Першим симптомом у літніх пацієнтів може бути порушення психічного статусу. Масивна ТЕЛА маніфестує гіпотензією, тахікардією, синкопальними станами або зупинкою серця.

Найбільш поширені симптоми ТЕЛА - це тахікардія і тахіпное. Може спостерігатися лихоманка, хоча багато лікарів забувають, що причиною лихоманки може бути ТГВ і ТЕЛА.

При інфаркті легкого спостерігається біль в грудях (в основному плевритичний), лихоманка, іноді - кровохаркання. Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія призводить до появи правошлуночковоюнедостатності.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

• Високий рівень ймовірності.
• Оцінка дотестове ймовірності.
• Подальше обстеження, засноване на оцінці ймовірності.

Діагноз встановити складно, т. К. Скарги і симптоми неспецифічні, а методи обстеження мають недостатню діагностичної точністю або є інвазивними. Необхідно враховувати ТЕЛА при диференціальної діагностики, якщо мають місце такі неспецифічні симптоми, як задишка, плевритичний біль, лихоманка, кровохаркання і кашель. Таким чином, ТЕЛА повинна входити в диференціальну діагностику при підозрі на ішемію міокарда, загострення ХОЗЛ, пневматоракс, пневмонію, сепсис, гострий грудної синдром, а також гостре занепокоєння з гіпервентиляцією. ТЕЛА слід підозрювати у будь-якого літньої людини з тахіпное і порушенням психічного статусу.

В якості вихідних діагностичних методик використовують пульсоксиметр і рентгенографію. Деякі фахівці рекомендують додатково ЕКГ. Рентгенографія найчастіше не дає специфічної інформації, але може виявити ателектази, локальні інфільтрати, підйом половини купола діафрагми або плевральнийвипіт.

Пульсоксиметр є зручним і швидким способом визначення оксігенаціі- гіпоксемія часто виявляється при ТЕЛА. Газовий аналіз крові слід проводити пацієнтам із задишкою або тахіпное, у яких при пульсоксиметрии не було виявлено гіпоксемії.

На ЕКГ часто виявляють тахікардію.

клінічна ймовірність. Припущення про те, що ТЕЛА більш імовірна, ніж інше захворювання, досить суб`єктивно. ТЕЛА може бути встановлена з більшою ймовірністю, якщо як мінімум одна скарга або симптом, зокрема задишка, кровохаркання, тахікардія або гіпоксемія, не мають видимої причини за клінічними або рентгенографическим даними. Пацієнтам з низькою клінічною вірогідністю ТЕ / 1А може знадобитися тільки мінімальне додаткове обстеження. Пацієнтам з високою ймовірністю починають лікування до підтвердження діагнозу за допомогою додаткових діагностичних методик. Пацієнтам не потрібне додаткове обстеження, якщо клінічна ймовірність ТЕЛА дуже низька чи ні об`єктивних ознак порушення роботи легенів і серця.

неінвазивна діагностика. Неінвазивна діагностика в основному проводиться швидше і пов`язана з меншими ускладненнями, ніж инвазивная. Найбільш корисними для діагностики або виключення ТЕЛА є визначення рівня D-димерів, вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія, дуплексне сканування вен нижніх кінцівок, КТ-ангіографія (спіральна КТ з внутрішньовенним контрастуванням) і ехокардіографія.

Універсального алгоритму за бажанням і послідовності діагностичних методик не розроблено, але в основному дотримуються наступного:

• Визначення D-димеру.
• Ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок (без впливу іонізуючого випромінювання), якщо D-димер підвищений.
• Якщо при дуплексному дослідженні патологія відсутня, проводять КТ-ангіографію (або вентиляційно-перфузійні сцінтітрафію).

Пацієнтам, у яких ймовірність наявності захворювання за клінічними даними - помірна або висока, а за даними вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії - низька або проміжна, проводять ангиопульмонографию або КТ-антіографію, щоб підтвердити або виключити діагноз. Ультразвукове дослідження нижніх кінцівок не виявляється ТЕЛА, але дозволяє виявити тромбоутворення, яке вимагає призначення антикоагулянтів і обумовлює необхідність подальшого дообстеження. Відсутність патологічних змін при ультразвуковому дослідженні не зупиняє подальший діагностичний пошук.

D-димер утворюється в результаті фібріноліза- підвищення його рівня виникає при недавньому тромбозу. Однак підвищення D-димера неспецифічно для венозного тромбозу, т. К. Може виявлятися також у багатьох пацієнтів без ТГВ і ТЕЛА. Більше значення має відсутність підвищення рівня D-димеру, що свідчить про відсутність недавнього тромбозу. Понад 95% пацієнтів з ТГВ або ТЕЛА мають підвищення рівня D-димеру. Таким чином, негативна прогностична цінність низького рівня D-димеру gt; 95%, що обумовлює високу надійність результату для виключення ТЕЛА в рутинній практиці серед пацієнтів з низькою або помірною ймовірністю.

Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія виявляє вентильовані ділянки легкого з відсутністю в них кровообігу, як це буває при ТЕЛА. Результати інтерпретуються як низька, проміжна або висока ймовірність наявності ТЕЛА на підставі вентиляційно-перфузійного невідповідності. Відсутність патології виключає ТЕЛА практично з 100% -вою точністю, але низька ймовірність наявності ТІЛА за даними сцинтиграфії вказує на 15% -ву ймовірність наявності ТІЛА. Порушення перфузії можуть виникнути і при інших захворюваннях легенів, включаючи плевральнийвипіт, об`ємне утворення в грудній клітці. За даними сцинтиграфії проміжна ймовірність ТЕЛА - 30-40%, а висока ймовірність -80-90%.

Дуплексне сканування вен нижніх кінцівок є безпечним неінвазивним методом обстеження для виявлення тромбів у венах нижніх кінцівок (в основному в стегнових венах). Тромб може бути виявлений при візуалізації стінки вени, при наявності некомпрессіруемого ділянки вени або при зниженні кровотоку при доплеровском ультразвуковому дослідженні.

КТ-ангіографія є альтернативою вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії і ангіопульмонографіі в більшості установ, в зв`язку з тим що дослідження швидко здійснимо, є і неінвазивної, надає більше інформації про іншої патології легень. Однак пацієнти повинні бути здатні затримати дихання на кілька секунд. Чутливість КТ-ангіографії вище при локалізації ТЕЛА в часткових і сегментарних судинах і нижче для емболів в невеликих субгементарних судинах (близько 30% всіх ТЕЛА). Таким чином, даний метод менш чутливий, ніж сцинтиграфія. У дослідженнях, проведених з використанням старих томографів, загальна чутливість варіювала від 53 до 100% - значення знижувалися в міру наближення до субсегментарного судинах. Специфічність склала від 81 до 100%. Нові томографи більш чутливі (близько 83%) і специфічні (близько 90%). Магнітно-резонансна ангіографія (МРА) є альтернативою КТ-ангіографії у пацієнтів, які не переносять контрастну речовину, і вагітних жінок.

Використання ехокардіографія в якості діагностичного дослідження для виявлення ТЕЛА викликає сумніви.

Визначення серцевих маркерів розглядається як корисний метод для стратифікації ризику смерті для пацієнтів з гострою ТЕЛА. Підвищений рівень тропоніну може означати наявність розтягування правого шлуночка.

Пацієнтам з ТЕЛА без відомих факторів ризику необхідно визначити коагулограмму, особливо якщо вік пацієнтів lt; 35 років, в анамнезі вже була ТЕЛА або з сімейним анамнезом ТЕЛА.

інвазивна діагностика. Ангіопульмонографія показана:

• в разі, якщо дотестове ймовірність ТЕЛА помірна або висока, а неінвазивні тести неінформативні,
• в разі екстреної необхідності встановити або виключити діагноз, наприклад, при гострому розвитку захворювання,
• в разі протипоказання до антикоагулянтів,
• в разі підозри на хронічну тромбоемболічних легеневу гіпертензію.

Ангіопульмонографія залишається найбільш точним діагностичним методом для виявлення ТЕЛА, однак необхідність в ньому виникає не так часто внаслідок наявності таких чутливих методик, як ультразвукове дослідження і КТ-ангіографія. Для ТЕЛА характери дефекти наповнення або різке переривання судини. Ознаками, які торік передбачає, проте не діагностує ТЕЛА, є: часткова оклюзія судин зі збільшенням проксимального і зменшенням дистального калібру, гіповолемічние зони і збереження контрасту в проксимальному відділі артерії під час пізньої (венозної) фази.

Прогноз тромбоемболії легеневої артерії

Тільки 30% пацієнтів, які пережили ТЕЛА, встановлюється діагноз і призначається лікування- gt; 95% з цих пацієнтів виживають.

Лікування тромбоемболії легеневої артерії

• Антикоагулянти.
• Установка кава-фільтра в разі, якщо антикоагулянти протипоказані або малоефективні.
• Видалення тромбу (наприклад, тромболітична терапія, емболектомія) при масивних емболів.

Первісне лікування ТЕЛА полягає II кислородотерапии для усунення гіпоксемії, внутрішньовенному введенні фізрозчину і вазопрессоров з метою корекції гіпотензії, призначення антикоагулянтів. Ліквідацію тромбу слід проводити у пацієнтів з масивною ТЕЛА відразу при встановленні діагнозу.

Ліквідація тромбу. Ліквідація тромбу за допомогою емболектоміі або внутрішньовенного введення тромболітиків слід проводити пацієнтам з артеріальною гіпотензією, а також пацієнтам з клінічними, електрокардіографічними або ехокардіографічні ознаками перевантаження правого шлуночка або його недостатності. Однак дані щодо використання цього методу у таких пацієнтів мізерні і неінформативні, а проведення контрольованих проспективних досліджень на цю тему малоймовірно.

Емболектомія показана пацієнтам з ТЕЛА, у яких, незважаючи на симптоматичну терапію, зберігається артеріальна гіпотензія або існує загроза зупинки серця або дихання. Хірургічна емболектомія цілком ймовірно збільшує виживаність пацієнтів з масивною ТЕЛА, але не має широкої поширеності. Емболектомія за допомогою судинного катетера виконують Рентгенендоваскулярні хірурги.

Тромболітична терапія, являє собою неінвазивний шлях відновлення легеневого кровотоку. Однак метод є спірним, тому що немає впевненості, що довгостроковий сприятливий ефект цієї терапії перевищує ризик розвитку кровотеч.

Відносні протипоказання включають недавно перенесену операцію, геморагічний діатез, вагітність, прийом антікогулянтов і MHO gt; 2, пунктирование великих некомпрессіруемих вен (наприклад, підключичної або внутрішньої яремної), недавня катетеризація стегнової артерії (наприклад lt; 10 днів), виразкова хвороба або інші захворювання, при яких збільшується ризик кровотечі, висока артеріальна гіпертензія.

Препарати, що використовуються для тромболізису. Стандартний внутрішньовенний режим полягає у введенні стрептокінази, урокінази, альтеплази, якщо клінічні дані і ангіопульмонографія свідчать про відсутність розчинення тромба і первісна доза не викликала кровотечі. Хоча переваги будь-якого препарату по відношенню до інших не доведені.

Паралельно повинен призначатися гепарин в початковій навантажувальної дозі, але допустимо зниження АЧТЧ в 1,5-2,5 рази нижче норми до початку постійної інфузії гепарину.

антикоагулянти. Так як венозний тромб рідко повністю емболілізіруется, то антикоагулянтну терапію необхідно проводити в терміновому порядку, щоб запобігти подальшому поширенню і емболізацію залишився тромбу. Пацієнтам, яким протипоказані антикоагулянти або з виникаючими, незважаючи на антикоагулянтну терапію, тромбоемболія, необхідна установка знімного кава-фільтра.

Гепарин, є основоположним в лікуванні гострого ТГВ і ТЕЛА. Його слід почати вводити відразу ж після встановлення діагнозу або навіть раніше, при наявності високої клінічної ймовірності або серйозних порушень роботи серця і легенів. Неадекватна антикоагуляція в перші 24 год пов`язана з високим ризиком повторних ТЕЛА в перші 3 міс. Завдяки тривалому періоду напіввиведення НМГ зручні при амбулаторному лікуванні пацієнтів (зазвичай не призначаються пацієнтам з ТГВ без ТЕЛА) і дають можливість раніше виписати пацієнтів, у яких не було досягнуто цільові показники коагуляції на варфарином.

Побічні ефекти включають:

• кровотеча,
• громбоцітопенію,
• кропив`янку,
• громбоз або анафілаксію (рідко).

Тривала терапія гепаринами може привести до:

• гіпокаліємії,
• підвищення печінкових ферментів,
• остеопорозу.

Перед призначенням гепаринов пацієнтом потрібна здати аналіз калу на приховану кров в якості скринінгу на наявність шлунково-кишкової кровотечі. Кровотеча, викликане передозуванням гепарину, може бути зупинено інфузією протаміну, нефракціонованого гепарину протягом 15-50 хв.

Варфарин препарат вибору для підтримки тривалої антикоагуляції у всіх пацієнтів, за винятком вагітних жінок і пацієнтів з вперше виникла або повторної ТЕЛА на тлі його прийому. Стартова доза 5-10 мг 1 раз на день призначається, коли АЧТЧ стабільно gt; 1,5-2,0 раз перевищує контрольні значення. Цільовий рівень MHO становить 2,0-5,0.

Лікарям, що призначає варфарин, слід бути обережними щодо взаємодії його з іншими ліками, включаючи взаємодії з нерецептурних препаратами і лікарськими травами.

Кровотеча - це найбільш часте ускладнення терапії варфаріном- найбільший ризик кровотечі у пацієнтів старше 65 років і мають супутні захворювання, з гематокритом нижче 30%. Кровотеча може бути зупинено підшкірним введенням або пероральним прийомом вітаміну К, а в крайніх випадках - введенням свіжозамороженої плазми. Вітамін К може призводити до гіперемії, локальної хворобливості і рідко -до анафілаксії.

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії

Профілактика ТЕЛА - це профілактика ТГВ- потреба в ній залежить від ризику. Найбільшу користь профілактика приносить пацієнтам, які перебувають на постільному режимі. Більшості з цих пацієнтів можна допомогти до того, як сформується тромб. Вибір препарату або приладу залежить від того, чи піддавалися пацієнти оперативного втручання, тривалості лікування, наявності протипоказань, відносної вартості і простоті застосування.

Лікарські засоби. Іммобілізовані пацієнти, які не піддалися оперативному втручанню, повинні отримувати кожні 12 год дози фракціонованого гепарину до виписки зі стаціонару.

НМГ, дозування залежить від препарату і від того, в яких цілях він використовується. Для профілактики ТГВ і ТЕЛА еноксапарин, дальтепарин і тінзапарін мають таку ж ефективність, як і низькі дози фракціонованого гепарину.

Доза фондапаринукса, дорівнює по ефективності НМГ при ортопедичних операціях і в деяких інших випадках.

Нові антикоагулянти, що включають гірудин, прямий інгібітор тромбіну для підшкірного введення, і лепірудін, рекомбінантний гірудин, продемонстрували ефективність при профілактиці ТГВ і ТЕЛА.

Аспірин перевищує ефективність плацебо, але має більш низьку ефективність, ніж всі інші препарати для профілактики ТГВ і ТЕЛА.

Медичні пристрої. Для профілактики ТЕЛА в комбінації з лікарською терапією можуть використовуватися кава-фільтри, інтермітуюча пневматична компресія і спеціально підібрані еластичні компресійні панчохи.

Кава-фільтр може допомогти запобігти ТЕЛА у пацієнтів з ТГВ нижніх кінцівок, але його установка пов`язана з ризиком довгострокових ускладнень. Користь перевищує ризик в тому випадку, якщо подальша ТЕЛА приблизно буде жізнеугрожающих. Однак у більшості пацієнтів ризик ускладнень перевищує можливий позитивний ефект. Кава-фільтр найчастіше встановлюють пацієнтам з протипоказаннями до прийому антікогулянтов, з повторними ТГВ (або ТЕЛА), незважаючи на адекватну антикоагуляція, після емболектоміі. У зв`язку з тим що можуть розвинутися венозні колатералі, що дозволяють емболії обійти кава-фільтр, пацієнти з повторними ТЕЛА або немодіфіціруемих факторами ризику повинні залишатися на терапії антикоагулянтами. Деякі кава-фільтри є знімними. У рідкісних випадках кава-фільтр може зміститися, мігрувати вгору по венозному руслу, аж до серця, тоді він повинен бути вилучений або встановлений заново. Тромбування кава-фільтра вимагає ретельної оцінки ускладнень і ризику втручання.

Процедура ІПК ефективніша щодо профілактики ТГВ гомілки, тому її використання після операцій на колінному або тазостегновому суглобах недоцільно. ІПК протипоказана пацієнтам з ожирінням і може теоретично сприяти ТЕЛА у іммобілізованих пацієнтів з прихованим ТГВ, які не отримують профілактичного лікування.

Еластичні компресійні гольфи найчастіше не використовують у зв`язку з перевагами пневматичної компресії гомілок.