Тромбоз глибоких вен: симптоми, лікування, ознаки, причини

Тромбоз глибоких вен виникає в результаті поєднання низки умов, що погіршують опок крові по венах, що призводять до пошкодження або дисфункції ендотелію або викликають гиперкоагуляцию. Діагноз підтверджується інструментальними методами обстеженнями, як правило - ультразвуковий допплерографией і дуплексним скануванням. Основним методом лікування є призначення антикоагулянтів. Типовими віддаленими ускладненнями є венозна недостатність з наявністю постфлебитического синдрому або без такого.

Тромбоз глибоких вен гомілок з меншою ймовірністю є зоною формування великих тромбоемболії, і може викликати ТЕЛА. Безсимптомна ТЕЛА є у близько 50% хворих з ТГВ, і як мінімум 30% пацієнтів з ТЕЛА мають виразні ознаки ТГВ.

Причини тромбозу глибоких вен

Розвитку ТГВ можуть сприяти безліч чинників. Онкологічні захворювання є фактором ризику ТГВ, особливо у літніх і у пацієнтів з рецидивуючими тромбозами. Ця асоціації чітко простежується при наявності пухлин, що виходять їх ендотеліальних клітин і секретують муцин, таких як новоутворення кишки і підшлункової залози. У хворих з імовірно идиопатическим ТГВ можуть бути безсимптомні новоутворення, проте глибоке обстеження пацієнтів щодо пухлин рекомендовано лише при наявності факторів ризику ракових пухлин або симптомів, здатних свідчити про бессимптомном новоутворенні.

Патофізіологія тромбозу глибоких вен

Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок найбільш часто виникає внаслідок порушення венозного опока (наприклад, іммобілізовані пацієнти), пошкодження або дисфункції ендотелію (наприклад, після перелому ніг) або гіперкоагуляції.

Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок найбільш часто виникає внаслідок пошкодження ендотелію центральними венозними катетерами, електродами електрокардіостимуляції, або при введенні наркотичних препаратів. ТГВ верхніх кінцівок іноді часто виникає як частина синдрому верхньої порожнистої вени (ВПВ) або є наслідком гіперкоагуляції або здавлення підключичної вени в місці її виходу з грудної клітини. Здавлення може виникати при наявності нормального або додаткового першого ребра або фіброзної зв`язки або внаслідок енергійної роботи рукою.

Ускладнення тромбозу глибоких вен

Типові ускладнення включають:

• Хронічну венозну недостатність.
• Постфлебітичний синдром.
• Тромбоемболію легеневої артерії.

У разі білої больовий флегмазія рідкісного ускладнення ТГВ при вагітності, нижні кінцівки набувають молочно-білий колір. Патофізіологія залишається неясною, але набряк може збільшувати перфузионное тиск в капілярах м`яких тканинах, що призводить до ішемії тканин і вологій гангрені.

У разі синьою больовий флегмазія масивний ілеофеморальний тромбоз викликає субтотальную окклюзию вен- нижні кінцівки стають ишемизированную, ціанотичний і болючими. Патофізіологія може включати зупинку венозного і артеріального кровотоку в нижніх кінцівках через припинення венозного відтоку або масивного набряку, блокуючого артеріальний кровотік. Наслідком може бути венозна гангрена.

Рідкісним ускладненням є інфікування тромбів у венах.

Симптоми і ознаки тромбозу глибоких вен

Найбільш часто протікає безсимптомно.

Невеликий дискомфорт в коліні, або локальний набряк (gt; 65%) ураженої кінцівки - найхарактерніші ознаки. Задишка і біль в грудній клітці виникають зазвичай після емболії.

Симптоми включають почервоніння шкіри і набряклість гомілки, розширення поверхневих вен, хворобливість литкових м`язів при тильному згинанні стопи. Іноді в підколінної ямці можна пропальпувати тромб у вигляді фіброзного тяжа. Наявність набряку (більше 2 см) підтверджують виміром окружності кінцівки на 15 см вище і на 10 см нижче горбистості великогомілкової кістки.

У всіх випадках набряку нижніх кінцівок необхідно провести абдомінальне і ректальне (гінекологічне для жінок) дослідження для виключення причин, пов`язаних з черевною порожниною.

Тромбоз глибоких вен може розвиватися у амбулаторних пацієнтів або як ускладнення хірургічної операції, або при важких, які тривалий час протікають захворюваннях major medical illness.

При появі симптоматика неспецифічна, відрізняється за частотою та інтенсивністю і збігається при ураженні верхніх і нижніх кінцівок. Розширені колатеральних поверхневі вени стають видимими або починають пальпувати. Неприємні відчуття в литках, що з`являються при згинанні в гомілковостопному суглобі з розігнутим коліном (симптом Хоманса), іноді мають місце при наявності ТГВ дистальнихвідділів нижніх кінцівок, але цей симптом малочувствителен і неспецифичен. Хворобливість, набряк всієї нижньої кінцівки, різниця в колах литок більше сантиметра, пастозність і наявність колатеральних поверхневих вен можуть бути більш спеціфічнимі- ТГВ імовірний при поєднанні gt; 3 за відсутності іншого відповідного діагнозу.

Може спостерігатися субфебрілітет- тромбоз глибоких вен може бути причиною лихоманки, яка не має явної причини, особливо в післяопераційному періоді.

До схожих випадків асиметричного набряку нижніх кінцівок, які можуть симулювати ТГВ, відносяться травми м`яких тканин, целюліт, порушення відтоку по тазових венозних або лімфатичних судинах і підколіннийм`яз бурсит, який порушує венозний опок. Пухлини черевної порожнини і таза, що порушують венозний або лімфатичний відтік, є менш частими причинами. Використання лікарських речовин, що провокують набряки, і гіпоальбумінемія викликають симетричний двосторонній набряк нижніх конечностей- набряк може бути асиметричним, якщо є венозна недостатність, більш виражена з одного боку.

Причинами больового синдрому в литкових м`язах, який імітує гострий ТГВ, можуть бути венозна недостатність і постфлебітичний синдром- целюліт, що викликає хворобливу гіперемію голеней- розрив підколінної (Бейкер) кісти (псевдо ТГВ), який викликає набряк гомілки, больовий синдром і іноді крововиливи в області медіальної щиколотки- і частковий або повний розрив м`язів або сухожиль гомілки.

Діагностика тромбозу глибоких вен

• УЗД вен з компресією в реальному часі в -режимі - найкращий метод, в значній мірі замінює флебографию. Дослідження проводять швидко і неінвазивної, чутливість і специфічність перевищують 90%, відсутній ризик розвитку алергії на контраст або ризик флебіту. Спосіб дозволяє оцінити проксимальну межу зростання тромбу, особливо протягом судин тазу.
• D-димер при тромбозі мають високу негативне прогностичне значення. Низька ймовірність даного захворювання за клінічними ознаками і негативний аналіз на D-димер не вимагають подальшої діагностики. Якщо отримано позитивну відповідь, слід провести УЗД.
• Флебографія: застосовується, якщо результати попередніх методів невизначені і клінічна картина викликає значні підозри.
• Всім пацієнтам призначають базові дослідження (аналіз крові розгорнутий загальний, визначення сечовини та електролітів крові, ЕКГ).
• По можливості визначають першопричину.
• Коагулограма.
• Визначення прокоагулянтной активності: для призначення аналізів слід звернутися в лабораторію даної лікарні і проконсультуватися з гематологом (наприклад, С-реактивний білок, ШОЕ, протеїн С і S, рівень антитромбіну III, мутація фактора Vnewen, активність аутоантитіл, хроматографический аналіз імуноглобулінів і іммуноелектрофорез, антикардіоліпінові антитіла, кислотний тест Хема і т.д.).
• Скринінг на злоякісні захворювання: УЗД і КТ (порожнину живота і малого тазу), рентгенографія органів грудної клітини, функціональні проби печінки, простатоспецифічний антиген, ембріональний пухлинний антиген (карциноембріональний антиген), пухлинний антиген СА-125 і СА-19,9, хоріонічний гонадотропін (Р-ХГЧ) і т.д.

Анамнез і об`єктивне дослідження дозволяють визначити ймовірність ТГВ до інструментальних досліджень. Діагностика проводиться за допомогою ультразвукового дослідження з допплеровским визначенням потоків (дуплексне сканування). Необхідність додаткових досліджень (наприклад, визначення рівня D-димеру), їх вибір і періодичність залежать від ймовірності захворювання і в ряді випадків від результатів ультразвукового дослідження. Кращим є використання протоколу, що включає не один метод дослідження-один з підходів продемонстрований на малюнку 86-2.

Ультразвукове дослідження. Ультразвукове дослідження ідентифікує тромби шляхом прямої візуалізації вени і при виявленні ненормальної сжимаемости вени або, при допплеровском дослідженні, при виявленні порушеного венозного кровотоку. Чутливість цього дослідження gt; 90%, специфічність gt; 95% при тромбозі стегнових і підколінних вен, однак воно менш точно при тромбозі здухвинних або лодижечно вен.

D-димер. D-димер є побічним продуктом деградації фібріна- підвищення його рівня передбачає недавню появу і руйнування тромбів. Тести, що застосовуються для виявлення D-димеру, відрізняються по чутливості і специфічності, проте велика їх частина чутлива і неспецифічна. Для діагностики повинні бути використані тільки найбільш точні тести. Наприклад, високочутливим є твердофазний імуноферментний аналіз, який має чутливість близько 95%.

Якщо до проведення лабораторних досліджень ймовірність ТГВ представляється невеликий, останній за результатами високочутливого дослідження може бути виключений у пацієнтів з нормальним рівнем D-димеру. Отже, за допомогою негативного результату тесту на D-димер можна виділити пацієнтів з низькою ймовірністю ТГВ і не вимагають ультразвукового дослідження. Однак позитивний результат цього тесту не є спеціфічним- тому рівень D-димера може підвищуватися внаслідок ряду причин (наприклад, захворювання печінки, травми, вагітність, наявність ревматоїдного фактора, запалення, недавнє хірургічне втручання, злоякісні новоутворення), потрібно більш поглиблене обстеження.

Якщо до проведення лабораторних досліджень ймовірність тромбозу глибоких вен оцінюється як помірна або висока, визначення рівня D-димеру може бути проведено паралельно з ультразвукової допплерографией і дуплексним скануванням. Позитивний результат ультразвукового дослідження підтверджує діагноз незалежно від рівня D-димеру, а нормальний рівень D-димера допомагає виключити ТГВ. Пацієнтам з підвищеним рівнем D-димера необхідне виконання повторного ультразвукового дослідження через кілька днів або іншого візуалізуються дослідження, наприклад флебографії в залежності від клінічної ситуації.

флебографія. Флебографія з введенням контрастної речовини тривалий час була мають вирішальне значення дослідженням для встановлення діагнозу ТГВ, проте в даний час її в переважній більшості випадків замінило ультразвукове дослідження, яке неінвазивної, набагато доступніше і практично завжди точно виявляє тромбоз глибоких вен. Флебографія показана у випадках, коли дані ультразвукового дослідження нормальні, однак до проведення досліджень були серйозні підстави підозрювати у хворого ТГВ. Частота ускладнень становить близько 2%.

інші дослідження. В даний час досліджуються неінвазивні альтернативи флебографії. Вони включають в себе МРТ-флебографию і пряму МРТ тромбів з використанням Т1-зваженого градієнтного відлуння з подальшим очищенням залишкового поперечного намагнічування і високочастотної пульсації з рідинним збудженням.

Якщо скарги і клінічна картина вказують на можливу ТЕЛА, необхідно виконання додаткових візуалізуючих досліджень (наприклад, вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії легенів або КТ-ангіопульмонографіі).

встановлення причини. Хворі з підтвердженим ТГВ і наявної його об`єктивною причиною не вимагають дообстеження. Можна обговорювати доцільність верифікації підвищеному згортанні крові, однак це в ряді випадків ці дослідження виконуються у пацієнтів з ідіопатичним (або неспровокованим) або рецидивуючим ТГВ, при наявності індивідуального або сімейного анамнезу тромбозів інших областей, а також у молодих пацієнтів без явних факторів. Є дані, що вказують на важливу роль клінічних факторів ризику в прогнозуванні рецидиву ТГВ, тоді як наявність підвищеного рівня згортання крові в даній ситуації значущого впливу не робить.

Обстеження пацієнтів з ТГВ на предмет наявності злоякісних новоутворень не є важливим. Дослідження, вибрані з урахуванням ретельного аналізу анамнезу та об`єктивного дослідження і спрямовані прицільно на виявлення злоякісних новоутворень, ймовірно, будуть доцільними.

Встановлення діагнозу ТГВ на підставі клінічної картини

фактори

Відео: Варикозне розширення вен на ногах. Що таке тромб і причини тромбозу. Тромбофлебіт глибоких вен

• Хворобливість в проекції вен гомілки і стегна
• Набряк всієї нижньої кінцівки
• Набряк гомілки (різниця між колами гомілок gt; 3 см, виміряна на рівні 10 см дистальніше великогомілкової горбистості)
• Пастозность, більш виражена з ураженої сторони
• Розширені поверхневі колатеральних вени
• Злоякісні новоутворення (включаючи випадки, коли лікування було припинено протягом 6 міс)
• Іммобілізація нижніх кінцівок (наприклад, внаслідок паралічу, парезу, тривалого перебування у вертикальному положенні)
• Хірургічні втручання, що мають на увазі нерухоме положення gt; 3 днів протягом останніх 4 тижнів

імовірність

• Імовірність підсумовує число чинників за вирахуванням 2, якщо інший діагноз також можливий або більш можливий, ніж ТГВ
• Висока ймовірність: gt; 3 бали
• Помірна ймовірність: 1-2 бали
• Мала ймовірність: lt; 0 балів

Прогноз тромбоз глибоких вен

Без адекватного лікування ТГВ нижніх кінцівок в 3% випадків призводить до фатальної ТЕЛА- дуже рідкісним є летальний результат внаслідок ТГВ верхніх кінцівок. Важко прогнозувати ризик венозної недостатності. До факторів ризику постфлебитического синдрому відносяться проксимальний тромбоз, повторний іпсілатеральний ТГВ.

Лікування тромбозу глибоких вен

Лікування спрямоване, по-перше, на запобігання ТЕЛА і, по-друге, на полегшення симптоматики і запобігання рецидиву ТГВ.

Всі пацієнти з ТГВ отримують антикоагулянти, спочатку - введення гепарину (нефракціонованого або нізкомолекудярного), з подальшим призначенням варфарину через 24-48 ч. Неадекватна антикоагуляція в проміжок між першими 24 і 48 ч може підвищити ризик рецидиву тромбозу або ТЕЛА. Пацієнта з гострим ТГВ можна вести амбулаторно в разі відсутності серйозних клінічних проявів, які потребують парентерального введення анальгетиків, інших ускладнень, що перешкоджають виписці пацієнта, або інших чинників (наприклад, функціональних, соціоекономічних), здатних перешкодити пацієнтові отримувати призначене лікування.

Спільними заходами є контроль больового синдрому за допомогою анальгетиків, які можуть включати короткі (3-5-денні) курси НПЗП. Тривала терапія НПЗЗ може підвищувати ризик геморагічних ускладнень. На додаток, в період, коли пацієнту призначено постільний режим, рекомендується надавати нижнім кінцівкам високе становище (наприклад, за допомогою подушки або іншої м`якої поверхні для запобігання здавлення вен). Пацієнти можуть виконувати таку фізичне навантаження, яку можуть переносіть- відсутні докази, що рання активізація підвищує ризик зміщення тромботичних мас і ТЕЛА і може сприяти зниженню ризику постфлебитического синдрому.

антикоагулянти. Найбільш часто використовуваними антикоагулянтами є наступні:

• Низькомолекулярні гепарини (НМГ).
• Нефракціонований гепарин (НФГ).
• Фондапаринукс.
• Варфарин.

НМГ (наприклад, еноксапарин, дальтепарин, тінзапарін) є препаратами вибору при призначенні стартової терапії, тому що їх можна призначати амбулаторним пацієнтам. НМГ не поступаються за ефективністю НФГ щодо запобігання рецидиву тромбоз глибоких вен, поширення тромбу і ризику смерті внаслідок ТЕЛА. Як і НФГ, НМГ активують дію антітроміна (який блокує дію протеаз, що діють на фактори згортання крові), що веде до інактивації фактора згортання Ха і, в меншій мірі, фактора На. У НМГ також є антитромбін-обумовлений протизапальний ефект, який сприяє організації тромбу, зниження місцевого запалення і полегшення симптоматики.

НМГ призначаються підшкірно в стандартній дозі, розрахованої на підставі ваги пацієнта. Хворим з хронічною нирковою недостатністю можна призначати НФГ або менші дози НМГ. Лабораторний контроль ефекту НМГ недостовірний, тому що вони істотно не впливають на результати стандартних коагулологических досліджень. Крім того, у них є дозозалежний ефект і відсутній чіткий взаємозв`язок між антікоагулятним ефектом НМГ і кровотечами. Терапія триває до насичення пацієнта варфарином. Однак є дані, що НМГ ефективні при довгостроковому лікуванні пацієнтів високого ризику, зокрема, мають злоякісні новоутворення. Таким чином, НМГ можуть розглядатися як прийнятна альтернатива варфарину у ряду пацієнтів, незважаючи на те що варфарин кращий у більшості пацієнтів в силу низької вартості і перорального способу прийому.

НФГ може застосовуватися замість НМГ у пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні. НФГ призначається у вигляді ін`єкцій та інфузій до досягнення повної антикоагуляції. Для хворих, які перебувають на амбулаторному лікуванні, призначається стартова ін`єкція НФГ- така схема може бути використана замість внутрішньовенного введення НФГ для полегшення переміщень пацієнта- дозування не вимагає корекції на підставі АЧТЧ. Лікування триває до насичення пацієнта варфарином.

Ускладнення терапії гепарином включають кровотечі, тромбоцитопенія (рідше зустрічається при використанні НМГ), кропив`янку і, рідше, тромбози і анафілактичний шок. Тривале використання НФГ викликає гіпокаліємію, підвищення рівнів АЛТ і ACT і порушення остеогенезу. Рідко при підшкірному призначенні НФГ спостерігаються некрози шкіри. Стаціонарні і, можливо, амбулаторні пацієнти повинні періодично обстежуватися для виключення кровотечі.

Кровотеча при передозуванні гепарину може бути зупинено протамин-сульфатом. Точну дозу неможливо визначити, тому що протамин лише частково нейтралізує НМГ шляхом інактивації фактора Ха. Протягом всієї інфузії за пацієнтом повинно бути встановлено спостереження, тому що може виникнути гіпотензія або реакція, схожа на анафілактичну. Так як призначається внутрішньовенно НФГ має період напіввиведення 30-60 хв, пацієнтам, які отримують НФГ, протамин не призначається (наприклад, якщо НФГ раніше був введений більш ніж за 60 хв) або вводиться в розрахунковій дозі в залежності від кількості імовірно наявного в плазмі гепарину, на підставі його періоду напіввиведення.

Фондапаринукс, селективний інгібітор Ха-фактора, може бути використаний в якості альтернативи НФГ або НМГ при стартовій терапії тромбозу глибоких вен або ТЕЛА. Перевагами є простота дозування і менший ризик виникнення тромбоцитопенії.

Варфарин може бути призначений відразу ж разом з гепарином. У літніх і пацієнтів із захворюваннями печінки використовуються менші дози. Цільові значення MHO 2,0-3,0. У перші 1-2 міс рівень MHO повинен визначатися 1 раз в тиждень, потім - щомісячно-доза збільшується або знижується для підтримки цільових значень MHO. Отримують варфарин хворі повинні бути поінформовані про можливі лікарські взаємодії, що включають взаємодії з харчовими продуктами і рослинними препаратами, призначеними без рецепта.

Тривалість лікування може бути різною. Пацієнти з немодіфіціруемих факторами ризику, идиопатическим (або неспровокованим) ТГВ без явних факторів ризику або рецидивуючим тромбоз глибоких вен повинні приймати варфарин на протязі не менше 6 міс або, в деяких випадках, довічно, якщо тільки не розвинулися ускладнення.

Кровотеча є найбільш частим ускладненням. Факторами ризику тяжкої кровотечі є вік gt; 65 років, шлунково-кишкова кровотеча або ГПМК в анамнезі, недавній ГІМ і супутня анемія (Hct lt; 30%), ниркова недостатність або діабет. У випадках триваючого кровотечі або високого ризику кровотечі антикоагулянтний ефект може бути пригнічений за допомогою вітаміну К. При важкій крововтраті проводиться переливання чинників згортання крові, свіжозамороженої плазми, також може бути призначений концентрат протромбінового комплексу. У багатьох пацієнтів з передозуванням антикоагулянту в (MHO від 5 до 9), що не мають триваючого кровотечі, досить пропустити 1 або 2 чергових прийому варфарину і частіше контролювати рівень MHO з подальшим призначенням варфарину в більш низькому дозуванні. У рідкісних випадках у хворих з дефіцитом протеїну С або S або Лейденовской мутацією варфарин викликає некрози шкірних покривів.

Фільтр, що встановлюється в нижню порожнисту вену (кава-фільтр). Деякі кава-фільтри є тимчасовими (видаляються), що встановлюються на період обмежень терапії антикоагулянтами. Кава-фільтри знижують ризик гострих емболіческіх ускладнень, але несуть ризик віддалених ускладнень (наприклад, можуть формуватися венозні колатералі, які забезпечують пересування тромбоемболії в обхід фільтра, а також підвищується ризик повторного ТГВ). Крім того, кава-фільтр може дислокуватися або бути заблокованим тромботическими масами. Отже, пацієнти з рецидивуючим тромбозом глибоких вен або немодіфіціруемих факторами ризику тромбозу глибоких вен можуть потребувати продовженої терапії антикоагулянтами, незважаючи на наявність кава-фільтра. Фільтр, обтуріровать тромботическими масами, може викликати венозний застій в нижніх кінцівках (включаючи розвиток гострої синьою флегмазія), ішемію нижніх кінцівок і гостру ниркову недостатність. Лікування при дислокації фільтра включає в себе його витяг із застосуванням ендоваскулярних або, при необхідності, хірургічних методів. Незважаючи на широке застосування кава-фільтрів, їх ефективність в профілактиці ТЕЛА залишається недослідженою і недоведеною. Кава-фільтр повинен бути видалений так швидко, наскільки це можливо.

Тромболітичні препарати. Стрептокиназа, урокіназа і альтеплаза лизируют згусток і можуть більш ефективно запобігати постфлебітичний синдром, ніж гепарин. Монотерапія тромболітичними препаратами може бути показана при наявності масивних проксимальних тромбів, особливо локалізуються в венах клубово-стегнового сегмента, а також в разі розвитку білої або синьої флегмазія. Місцеве введення через постійний катетер може бути краще внутрішньовенного шляху введення.

хірургічне лікування. У рідкісних випадках потрібне хірургічне втручання. Однак тромбектомія, фасціотомія або обидві ці процедури необхідні при розвитку білої або синьої флегмазія, резистентної до тромболітичної терапії, для запобігання гангрени, що несе ризик ампутації кінцівки.

Тромбоз глибоких вен: тактика ведення

• Якщо клінічна картина викликає серйозні підозри на тромбоз глибоких вен (наявність факторів ризику і відсутність альтернативного діагнозу), починають емпіричну антикоагулянтну терапію з використанням НМГ. Дане лікування можна зупинити, якщо подальші дослідження спростовують передбачуваний діагноз.
• Тромбоз нижче коліна: місце розташування тромбів обмежується литкового областю, ризик емболії відносно невисокий, лікування зазвичай включає компресійні панчохи і підшкірні ін`єкції профілактичних доз НМГ до тих пір, поки не зупиниться проксимальна межа поширення тромбу. Короткий курс антикоагулянтної терапії за допомогою НМГ сприяє ослабленню болю при даній формі тромбозу.
• Тромбоз вище коліна: тромби у венах стегна служать показанням до проведення повної антикоагулянтної терапії з використанням НМГ або НФГ з подальшим переходом на варфарин.

антикоагулянтна терапія

гепарин

• НМГ в даний час практично витіснили НФГ в лікуванні як тромбозу глибоких вен, так і емболії легеневої артерії. Їх застосування не вимагає щоденного моніторингу, а також дозволяє використовувати препарати в амбулаторних умовах.
• Період терапії НМГ / НФГ повинен частково перекриватися з етапом прийому варфарину, для того щоб значення MHO залишалося стабільним і знаходилося в терапевтичних межах.
• НМГ головним чином застосовують у вигляді підшкірної ін`єкції 1 раз на добу, доза визначається масою тіла пацієнта.

варфарин

• Перед призначенням варфарину завжди застосовують НМГ / НФГ. Період напіввиведення протеїну С (вітамін К-залежний антикоагулянт) коротше, ніж у інших факторів згортання, і його рівень швидко падає, що призводить до тимчасової тенденції до коагуляції.
• Якщо тромбоз підтверджений, приступають до прийому варфарину і продовжують введення НМГ / НФГ до тих пір, поки не встановиться MHO вище 2.
• Антикоагулянтна терапія (MHO 2-2,5) проводиться протягом 3 міс.
• Якщо тромбоз рецидивує або є високий ризик подібного перебігу, пацієнтові показано довічне лікування антикоагулянтами.

тромболізис

• Можливість проведення тромболізису розглядають в разі рецидивуючого великого проксимального венозного тромбозу, оскільки метод забезпечує більш ефективне розчинення тромба і кращі клінічні результати в порівнянні лише з однієї антикоагулянтной терапією.
• Місцева тромболітична терапія через катетер (рТАП або стрептокиназа) перевершує системний тромболізис.

додаткове лікування

• Жінкам, які приймають комбіновані оральні контрацептиви, рекомендують від них відмовитися.
• При наявності протипоказань до антикоагулянтної терапії розглядають можливість установки кавафільтра для попередження емболії легеневої артерії.
• Лікування всіх пацієнтів повинно включати носіння панчіх, що забезпечують достатню компресію стегна, що сприяє зменшенню симптомів розтягування вен під час відновлення рухової активності.

Профілактика тромбозу глибоких вен

• Профілактика нерухомого положення.
• Оцінка ступеня ризику.
• Призначення антикоагулянтів (наприклад, НМГ, фондапаринукс, варфарин в терапевтичній дозі).
• Переривчаста пневматична компресія.
• Установка кава-фільтра.

Пацієнти з високим ризиком тромбозу глибоких вен (наприклад, піддаються невеликим за обсягом хірургічних втручань і мають клінічні фактора ризику ТГВ- хворі, яким виконуються великі за обсягом операції, особливо втручання ортопедичного характеру, навіть не мають факторів ризику-пацієнти, прикуті до ліжка в силу серйозних захворювань) вимагають профілактичного лікування. Більшість таких пацієнтів повинно бути відстежено, і вони повинні отримувати препарати, спрямовані на профілактику ТГВ. Сама по собі госпіталізація не розглядається як фактор ризику, і госпіталізовані хворі, що не входять в згадані категорії, не вимагають призначення препаратів, спрямованих на профілактику ТГВ.

НМГ ефективніші для профілактики тромбозу глибоких вен і ТЕЛА, ніж який призначається в невеликих дозуваннях НФГ, проте їх застосування обмежує ціна.

Призначаються для профілактики ТГВ і ТЕЛА, нові пероральніантикоагулянти як мінімум так само ефективні і безпечні, як НМГ, проте вони набагато дорожчі, і їх ефективність щодо вартості потребує подальшого вивчення. При профілактиці тромбозу глибоких вен і ТЕЛА аспірин показав себе краще плацебо, але гірше, ніж НМГ та варфірін, і не рекомендується до застосування у більшості пацієнтів в якості препарату першої лінії.

При переміжною пневматичної компресії (ППК) використовується насос, циклічно надувати і здуває порожнисті пластикові гетри, забезпечуючи зовнішнє здавлення нижніх кінцівок. ППК може використовуватися як ізольовано, так і в комбінації з антикоагулянтами в післяопераційному періоді. Можливо, ППК більш ефективна для запобігання ТГВ гомілок, ніж проксимальних тромбозів. ППК протипоказана при ожирінні в тих випадках, коли пристрій не вдається правильно розмістити на тілі пацієнта.

Переваги панчіх з дозованим компресією сумнівні за винятком пацієнтів низького ризику, що піддаються хірургічним втручанням і окремих стаціонарних хворих.

При планових нейрохірургічних операціях, пошкодженнях спинного мозку або політравмі рекомендується призначення малих доз НФГ, НМГ або варфарин в терапевтичній дозі. При операціях на тазостегновому суглобі і інших ортопедичних втручаннях на нижніх кінцівках рекомендується призначати НМГ, фондапаринукс або варфарин в терапевтичній дозі. У разі втручань ортопедичного характеру профілактичне лікування повинно бути розпочато до або після операції і тривати мінімум 14 днів. Фондапаринукс видається більш ефективним способом профілактики тромбозу глибоких вен, ніж НМГ у хворих, що переносять операції ортопедичного профілю. Для пацієнтів нейрохірургічного профілю кращими є фізичні заходи профілактики (ППК, еластичні панчохи), тому що внутрішньочерепна кровотеча може стати серйозною проблемой- однак НМГ представляється прийнятною альтернативою.

У разі коли у хворого високий ризик і венозних тромбоемболічних ускладнень, і кровотеч (наприклад, після серйозних травм), рекомендується застосовувати ППК до моменту, коли знизиться і можна буде призначити антикоагулянти. Слід уникати застосування кава-фільтрів, якщо діагноз тромбозу глибоких вен не підтверджений, за винятком суворо відібраних пацієнтів.

Також призначення профілактичного лікування показано хворим, які мають важкі соматичні захворювання, що вимагають постільного режиму (наприклад, ІМ, ішемічний інсульт, серцева недостатність). Якщо внутрішньовенно гепарин ще не був призначений, ефективними є малі дози НФГ або тромболітичні препаратів-ППК, еластичні панчохи або обидва ці способи можуть використовуватися в разі наявності протипоказань до антікоагулятам. Малі дози НФГ або НМГ можуть застосовуватися після інсульта- хорошими способами є ППК, компресійний трикотаж або обидва цих методу.