Невідкладна допомога при аневризмі підколінних артерій і тромбофлебіті

Підколінне освіту (пульсуюче чи ні) на хворій нозі або пульсуюче освіту на "здорової" нозі вказує на можливе існування аневризми. Для підтвердження діагнозу і розробки плану оперативного лікування проводиться ангіографія.

У хворих з гострим венозним захворюванням тромбоз обумовлюється механічним пошкодженням вени, підвищеним згортанням крові і (або) венозним стазом. Ознаки та симптоми гострого ураження вен досить непостійні і залежать від основного захворювання, а також від локалізації і ступеня тромбозу.

Поверхневий тромбофлебіт нижніх кінцівок вражає більш-менш великі підшкірні вени або варикозні судини. По ходу ураженої вени визначаються почервоніння, болючість і індурація. При ураженні великої підшкірної вени клінічно відрізнити флебіт від лімфангііта неможливо, так як основний лімфатичний проток ноги проходить поруч з веною.

Діагноз підтверджується при допплерівському дослідженні (за наявними даними, його точність становить 94%) або венографии. Проведення допплерівського дослідження (хоча воно легко здійснимо) вимагає досвідченого фахівця. Поверхневий тромбофлебіт варикозних судин або системи малої підшкірної вени лікують консервативно, забезпечуючи хворій нозі спокій, підняте положення і місцеве тепло- при необхідності використовуються анальгетики. Аналогічним чином лікують підколінний тромбофлебіт великої підшкірної вени. Поразка стегнової частини цієї вени також можна лікувати консервативно, якщо тільки немає жодних сумнівів в интактности сафенобедренного з`єднання. Потім проводиться венографія. Якщо тромботический процес зачіпає клубово-стегнову систему, то проводиться антикоагуляція, як тромбоз глибоких вен.

Ознаки та симптоми гострого тромбозу глибоких вен дуже ненадійні, і підтвердження діагнозу вимагає спеціальних досліджень. І в цьому випадку найчастіше уражаються нижні кінцівки. Класичні ознаки: набряк, підвищення температури, еритема, біль і м`язова слабкість - присутні у 23-50% хворих. На жаль, масивний клубово-стегновий тромбоз може супроводжуватися мінімальними зовнішніми змінами. Ознака Homan ненадійний. Загальна стегнова вена і підколінної вена мають поверхневу локалізацію в області паху і в підколінної ямке- хворобливість, індурація або еритема в цих областях мають особливо насторожувати щодо гострого тромбозу відповідної вени.

Епізоди тромбозу в анамнезі, недавня травма нижньої кінцівки, застосування естрогенів, недавня операція (особливо урологічна, ортопедична або гінекологічна), похилий вік, недавно перенесений інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, рак і ожиріння пов`язані з підвищеним ризиком тромбозу глибоких вен. Хворі, які мають в анамнезі один або кілька перерахованих вище факторів, піддаються додатковому обстеженню навіть за відсутності зовнішніх проявів тромбозу.

Для діагностики тромбозу глибоких вен запропоновано безліч тестів. Основним загальноприйнятим дослідженням залишається венографія. Здійснюється венографія обох нижніх кінцівок, що забезпечує можливість порівняння зі станом здорової ноги-крім того, в "асимптоматічной" кінцівки іноді виявляється клінічно німий тромбоз глибоких вен.

За допомогою флебореографіі визначають зміна обсягу гомілки і стопи при диханні і ряді компресійних впливів. У досвідчених руках точність цього методу в порівнянні з венографія становить приблизно 90%.

Останнім часом повідомлялося про діагностичної цінності допплерівського зображення стегнової і підколінної вен в реальному часі у хворих з тромбозом глибоких вен.

Хворим з високим ризиком тромбозу глибоких вен, який визначений на підставі анамнезу і (або) огляду, слід негайно ввести гепарин, не чекаючи результатів підтверджуючих тестів. Для підтвердження діагнозу ми вважаємо за краще використовувати флебореографію або венографію. Потім здійснюється тривала внутрішньовеннаінфузія гепарину протягом 10 днів. У перші 4 дні після встановлення діагнозу хворим пропонується постільний режим, при цьому строго дотримується підняте положення ніг. При необхідності забезпечуються місцеве тепло і знеболення. Тривала пероральна антикоагуляція може бути розпочато незабаром після надходження хворого.

Великий клубово-стегновий тромбоз викликає білу флегмазія ("молочна нога"), Що супроводжується болем і набряком всієї ноги до паху. При пальпації нога часто має тістоподібної консистенції, але не туго набрякла. Артеріальний приплив збережений. Лікування аналогічно описаному вище.

Червона флегмазія (cerulea dolens) обумовлена великим клубово-стегнових тромбозом, захоплюючим більшість колатералей венозного кровообігу. Шкіра набряку ноги напружена і ціанотічна- можуть бути присутніми бульбашки. Набряк м`язів викликає артеріальну недостатність. Якщо венозний відтік повністю окклюзірующего, то в капілярах і артеріолах виникає стаз і спостерігається ретроградний тромбоз артеріальної системи. У таких випадках розвивається венозна гангрена.

Лікування зводиться до суворого дотримання постільного режиму з піднесеним (на максимально можливу висоту) становищем ураженої кінцівки. Негайно проводиться антикоагуляційної терапія гепарином. Внаслідок секвестрации рідини в ураженій кінцівці у таких хворих можливе скорочення внутрішньосудинного об`єму. При наявності показань проводиться фасціотомія. Зрештою може знадобитися ампутація гангренозний тканини.

Найчастіше вражаються пахвові і підключичні Вени поразки зазвичай має ятрогенної походження, будучи наслідком катетеризації. У молодих людей тромбоз пахвовій або підключичної вени може спостерігатися після напруженої м`язової роботи, особливо при кілька звуженому торакальном виході.

У хворого з тромбозом пахвовій або підключичної вени зазвичай спостерігається невелике і м`який набряк передпліччя, а часом - і всієї руки. Шкіра набряку руки не напружена і зберігає нормальний колір. Артеріальний кровоток не порушується, і пульс прощупується.

Ризик виникнення емболії легенів в таких випадках становить 12-15%. Хвора рука підтримується в піднесеному положенні-застосовуються місцеве тепло, аналгезия (при необхідності) і антикоагулянти (якщо дозволяє загальний стан хворого). У таких хворих часто спостерігаються наслідки тромбофлебіту.

Для лікування хворих з тромбозами глибоких вен можуть використовуватися тромболітичні препарати. Стрептокиназа, з`єднуючись з плазміногеном, утворює активує комплекс. Останній в свою чергу може приєднуватися до плазміну-генфібріновому комплексу тромбу, викликаючи його лізис. Активує комплекс може також взаємодіяти з циркулюючим в крові плазміногеном, що призводить до утворення плазміну і викликає фібриноліз.

При правильному підборі хворих така терапія в досвідчених руках цілком ефективна. Можливість її проведення слід розглянути в разі доведеного тромбозу клубової-стегнового або надколінного венозного сегмента, якщо з моменту гострого тромбозу пройшло не більше 4 днів. Деякі автори вважають такий підхід методом вибору при червоною флегмазія. Існує ряд протипоказань для використання стрептокінази. Подібне лікування не проводиться у хворих з виразковою хворобою, недавнім інсультом, тяжкою гіпертензією, ураженням печінки, захворювання крові, нещодавно перенесеної хірургічної операцією або артеріальної пункцией, а також у пацієнтів з внутрішньочерепним новоутворенням. Однак застосування цього методу скорочує час перебування хворого в клініці і може знизити частоту постфлебітних ускладнень.

А. Дж. Фельдман

Поділитися в соц мережах: