Тромбоз глибоких вен

Клініку тромбозу глибоких вен кінцівки доцільно розглянути за сегментами поразки, так як в кожному випадку є свої особливості порушення венозної гемодинаміки, що визначають клінічну картину захворювання.

Тромбоз глибоких вен гомілки

Тромбоз однієї-двох глибоких вен гомілки або вен литкових м`язів при збереженої прохідності інших вен не викликає значних порушень гемодинаміки, тому діагностика таких тромбозів певні складнощі. Клінічна картина дуже мізерна.

Часто єдиним симптомом є біль у литкових м`язах, що підсилюється при русі в гомілковостопному суглобі.

Хворобливість іноді відзначається тільки при пальпації м`язів, а при «німих» тромбозах і цих симптомів може не бути. Зовнішній вигляд кінцівки не змінений, загальний стан хворого не страждає. Підвищення температури тіла спостерігається рідко. У клінічній практиці діагноз тромбозу глибоких вен гомілки часто ставиться в усіх випадках появи болю в литкових м`язах, хоча це не завжди відповідає дійсності.

Відео: Тромбоз глибоких вен. Жити здорово. Олена Малишева. 24 серпня 2015

Болі можуть бути обумовлені багатьма причинами: міозит, периферичний неврит, крововилив в литкові м`язи, порушення кровотоку внаслідок облітеруючих захворювань або тромбоемболії дрібних артерій. Найбільш переконливим симптомом є набряклість, яка при обмежених тромбозах ніколи не буває значною і локалізується, як правило, в області кісточок. Важливий симптом - підвищення шкірної температури на стороні поразки.

Причиною підвищення температури шкіри служить посилення кровотоку по поверхневим венах в зв`язку з гіпертензією в глибокій системі. Достовірні дані щодо ассі-метрії шкірної температури хворий і здорової кінцівки можуть бути отримані тільки при застосуванні Електротермометрія.

Існує кілька клінічних проб, які свідчать про наявність глибокого флеботромбоза, проте ступінь їх достовірності не у всіх випадках переконлива. Найбільш відомим є симптом Хоманса (Homans), описаний автором в 1941 р

Проводиться він у такий спосіб.

Хворий лежить на спині.

Ноги напівзігнуті в колінних суглобах, литкові м`язи повинні бути в змозі максимального розслаблення. При тильному згинанні стопи з`являється біль в литкових м`язах, що може свідчити про тромбоз глибоких вен. Цей симптом найбільш переконливий в гострій стадії захворювання. При стиханні гострих явищ ступінь його достовірності знижується. За даними різних авторів (B.C. Савельєв та ін., 1972 р.- Г. Могош, 1979 г.), позитивний симптом Хоманса спостерігається в 35-55% випадків.

Цей симптом може спостерігатися і при інших захворюваннях, що мають схожу клінічну картину з флеботромбозом. Мозес (М. Mozes, 1946 г.) запропонував інший тест для діагностики гострого флеботромбоза.

Тест включає два прийоми:

а) здавлення гомілки в передньо-задньому напрямку;

б) здавлення гомілки з боків.

Тест вважається позитивним, якщо біль в литкових м`язах з`являється при здавленні гомілки в передньо-задньому напрямку. Ловенберга (Loewenberg, 1954 г.) запропонував пробу з манжетою сфигмоманометра. Проба полягає в наступному: на середню третину гомілки накладається манжетка, і тиск в ній доводиться до 150 мм рт. ст. При наявності тромбозу біль в литкових м`язах з`являється при тиску нижче цієї цифри. Рамірез (1955 г.) манжетку накладав вище колінного суглоба.

Біль в підколінної ямці або в литкових м`язах з`являється при тиску 40-50 мм рт. ст. Для запального процесу в глибоких венах стопи і нижньої третини гомілки характерна локалізація хворобливості при пальпації внутрішньої поверхні п`яти і щиколотки - синдром Бісхарда. Слід підкреслити, що у різних авторів відсоток діагностичної точності кожної з описаних проб дуже варіабельний.

Резюмуючи викладене, можна відзначити, що жодна проба окремо не дає чіткого і повного уявлення про наявність тромбозу в глибоких венах. Кожна з них має діагностичне значення тільки в комплексному обстеженні хворого.

Діагностика гострого тромбозу глибоких вен значно спрощується при тотальному тромбозі всіх глибоких магістральних вен гомілки. При цьому в гомілки різко порушується венозний відтік.

Гомілку стає набряклою, м`язи напруженими (рис. 1). У більшості випадків різко виражений больовий синдром.

Хворого турбує відчуття розпирання, напруги в кінцівки. Нерідко з`являється дифузний ціаноз шкірних покривів. Через 2-3 дні після початку захворювання з вираженою клінічною картиною на шкірі гомілки виникає мережа розширених підшкірних вен. При пальпації м`язи гомілки різко хворобливі. Описані вище проби в таких випадках, як правило, позитивні. При тромбозі підколінної вени визначається хворобливість в підколінної ямці.

Мал. 1. Гострий тромбоз глибоких вен лівої гомілки

Тромбоз стегнової-підколінного сегмента

Причиною тромбозу підколінної і поверхневої стегнової вени частіше є висхідний тромбоз вен гомілки.

Поширення тромбозу на поверхневу стегнову вену в зв`язку з добре розвиненим колатеральним відтоком, який здійснюється головним чином через велику підшкірну вену і глибоку вену стегна - найпотужніші колектори, - часто протікає латентно.

Основні клінічні симптоми, характерні для тромбозу цієї локалізації, такі. Хворі при пальпації відзначають болючість по внутрішній поверхні стегна - область проекції судинного пучка. Набряклість стегна, як правило, не виражена і відзначається в основному в нижній його третині. Є дифузний ціаноз шкірних покривів дистальних відділів кінцівки і мережу розширених підшкірних вен на стегні (система великої підшкірної вени), особливо помітних при вертикальному положенні хворого.

При тромбозі підколінної і стегнової вени наступають розлади кровообігу в області колінного суглоба. У ряді випадків це викликає болі в суглобі, його набряклість, іноді з випотом в суглобової порожнини, порушення функції суглоба, що може привести до діагностичних помилок.

З функціональних проб при висхідному тромбозі поверхневої стегнової вени деякий діагностичне значення має проба Лувеля (біль по ходу вени при кашлі та чханні). Механізм появи болів пояснюється підвищенням венозного тиску в системі нижньої статевої вени, яке передається до тромбірованного ділянці вени. Проба цікава тим, що вона може свідчити про поширення тромбозу або про стихании запальних явищ в залежності від вираженості проби. Однак і до цієї пробі потрібно ставитися критично, так як вона може бути позитивною і при інших захворюваннях, наприклад при радикуліті і ишиалгии.

Тромбоз клубово-стегнового сегмента

Ізольований тромбоз загальної стегнової, зовнішньої і загальної здухвинних вен спостерігається рідко, так як вони представляють собою єдину магістраль, основний шлях венозного відтоку з нижніх кінцівок. Тому клініку тромбозу цих вен доцільно розглядати як клубово-стегновий (іліофеморальний) тромбоз.

Тромбоз цих сегментів вен має загальні патогенетичні фактори, подібну клінічну картину і єдину лікувальну тактику.

Тромбоз цієї локалізації може носити висхідний характер (з глибоких вен гомілки) і центральний шлях розвитку (з тазових вен). Найбільш часто спостерігається центральний шлях розвитку (в 74% випадків, за даними B.C. Савельєва та ін., 1972 г.). У 22,6% хворих ті ж автори відзначали висхідний тромбоз з глибоких вен гомілки, і у 3,4% пацієнтів причиною іліофеморального тромбозу послужив висхідний тромбоз великої підшкірної вени.

За даними більшості авторів, гострий клубово-стегновий тромбоз в 2-3 рази частіше спостерігається у жінок, причому ця статистика стосується основному до центральних шляхах розвитку тромбозу. При периферичних шляхах захворюваність чоловіків і жінок приблизно однакова. Віковий склад хворих найрізноманітніший, однак загальновизнаним є той факт, що у дітей венозний тромбоз виникають вкрай рідко. При периферичних шляхи розвитку частота лівостороннього і правостороннього тромбозу приблизно однакова, при центральному походження лівосторонній поразку спостерігається в 4,5 рази частіше, ніж правосторонній.

Так як при висхідному тромбозі блоку клубових вен передує тромбоз загальної стегнової вени, то слід зупинитися спочатку на клінічній картині тромбозу загальної стегнової вени, який завжди має яскраву клінічну симптоматику. Він характеризується насамперед раптовим набряком всієї кінцівки, так як блокується гирлі глибокої вени стегна і вимикається більшість основних колатералей. Момент появи набряку всієї кінцівки в ряді випадків розцінюється лікарем і хворим як початок захворювання.

При огляді кінцівки є ціаноз шкірних покривів, інтенсивність якого збільшується до периферії.

Через кілька днів венозний стаз може зменшитися у зв`язку з тим, що включаються колатеральних шляху відтоку.

У верхній третині стегна, в паховій області і в області лобка спостерігається посилення малюнка підшкірних вен. Цей симптом має важливе значення для визначення верхньої межі тромбозу. Больовий синдром більш виражений при первинному тромбозі загальної стегнової вени, коли захворювання починається з гострого болю в паховій області, потім з`являються набряк і ціаноз кінцівки. При пальпації визначається різка болючість у верхній третині стегна, збільшення пахових лімфовузлів.

Якщо тромбоз загальної стегнової вени обумовлений поширенням тромботичного процесу з гирла великої підшкірної вени, то клінічна картина складається із симптомів тромбозу великої підшкірної вени і оклюзії загальної стегнової вени, якщо така настала. Якщо тромб НЕ обтурирует повністю стегнову вену, він може вільно плавати в просвіті вени і бути небезпечним в плані тромбоемболічнихускладнень.

При центральних шляхах розвитку клубово-стегнового венозного тромбозу тромбоз магістральних вен таза спочатку може мати прихований перебіг. Це обумовлено ступенем порушення гемодинаміки. Якщо тромб невеликого діаметра при поширенні його з внутрішньої клубової вени має пристінковий характер, то виражених змін гемодинаміки не спостерігається.

Єдиним проявом такого тромбозу може бути раптова емболія легеневої артерії. Поширений тромбоз клубової-стегнового сегмента призводить до різкого порушення венозного відтоку з відповідною клінічною картиною. B.C. Савельєв та співавт. (1972 і 2001 рр.) В перебігу тромботичного процесу цієї локалізації виділяють дві стадії: стадію компенсації, або продромальную стадію, і стадію декомпенсації, або стадію виражених клінічних проявів.

Основні симптоми продромальной стадії гострого клубово-стегнового сегмента: підвищення температури і болю різної локалізації. У ряді випадків підвищення температури буває єдиним симптомом приховано протікає тромбозу, причому антибіотики в більшості випадків не знижують температуру. Слід підкреслити, що незрозуміле підвищення температури у певної категорії хворих повинно насторожувати лікаря саме в цьому плані. Більшість авторів вважають, що підвищення температури обумовлено не мікробним фактором, а гиперергической реакцією на пошкодження ендотелію і всмоктування продуктів розпаду білкових субстанцій.

Больовий синдром має свої особливості. Зазвичай з`являються болі в попереково-крижової області, в нижніх відділах живота і в кінцівки на стороні поразки, починаються частіше поволі і носять тупий, ниючий характер. Болі такої локалізації при відсутності інших ознак тромбозу вен нерідко служать причиною діагностичних помилок. Болі в попереково-крижової області і в нижніх відділах живота обумовлені кількома чинниками: розтягуванням стінок тромбірованних вен таза, гіпертензією в магістральних венах таза і їх притоках, періфлебіти з залученням в запальний процес безлічі нервових закінчень. Болі в нижньої кінцівки викликані венозної гіпертензією нижче місця оклюзії. Продромальная стадія триває від 1 до 28 днів, в середньому 5-7 днів.

Стадія виражених клінічних проявів характеризується вираженим больовим синдромом, набряком і зміною забарвлення кінцівки.

Болі в нижньої кінцівки обумовлені як власне тромбозом, так і венозної гіпертензією дистальніше місця оклюзії і можуть носити локалізований і дифузний характер. Найбільш патогномонічним симптомом гострого іліофеморального тромбозу є набряк всієї кінцівки, який розвивається дуже швидко.

При периферичних шляхи розвитку тромбозу набряк носить «висхідний» характер, при центральних - набряк всієї кінцівки настає відразу або носить «спадний» характер, тобто спочатку збільшується в об`ємі стегно, потім гомілку. Як показали дослідження, походження набряку кінцівки при гострому іліофеморальном тромбозі обумовлено венозним стазом і порушенням лімфовідтоку внаслідок ураження лімфатичних колекторів. Роль поразки лімфатичної системи в патогенезі гострого тромбозу магістральних вен безумовною і була розглянута вище.

Залежно від локалізації і протяжності блоку лімфатичнихколекторів виникає або регіонарний лімфостаз, або поширений набряк кінцівки, зовнішніх статевих органів, сідниць і передньої черевної стінки на боці ураження. Цими особливостями ураження лімфатичної системи можна пояснити ізольований набряк стегна, який тримається часом тривалий час, і «спадний» характер набряку кінцівки.

Набряк кінцівки може спостерігатися і при інших захворюваннях, з якими доводиться диференціювати клубово-стегновий венозний тромбоз.

Гострий лімфостаз, який може послужити причиною помилкової діагностики, як правило, буває вторинним і розвивається внаслідок попереднього бешихи, пахового лімфаденіту або ураження пахових вузлів пухлинним процесом. Гострий лімфостаз або лімфедема кінцівки, обумовлені порушенням лімфообігу з тих чи інших причин, мають свої відмінні риси. Вони не супроводжуються больовим синдромом, зміною забарвлення шкірних покривів і посиленням венозного малюнка, а набряк носить щільний характер.

Набряки нижніх кінцівок при серцевій недостатності, як правило, розвиваються поступово, мають двосторонній характер, починаються з дистальних відділів кінцівки, не супроводжуються больовим синдромом і посиленням венозного малюнка.

Травматичний набряк іноді вкладається в клініку гострого венозного тромбозу. Допоможе поставити під сумнів цей діагноз ретельно зібраний анамнез. Провести диференційний діагноз між іліофеморальним тромбозом і переломом шийки стегна дозволять такі симптоми, як вкорочення кінцівки, зовнішня ротація стопи, болючість при осьової навантаженні і навантаженні на великий рожен, симптом «прилиплої п`яти». Рентгенівське дослідження є вирішальним в постановці діагнозу. Запідозрити спонтанну міжм`язову гематому допомагають, крім анамнезу, напружений характер локального набряку гомілки, різка болючість при пальпації, гематома в області кісточок, яка з`являється через 2-4 дня.

Додаткову інформацію в диференціальної діагностики дають дані ультразвукового та флебографіческого досліджень.

Зміна забарвлення шкірних покривів кінцівки є одним з основних симптомів гострого іліофеморального тромбозу. Забарвлення шкіри може змінюватися від блідої до вираженого ціанозу. Дифузний ціаноз пояснюється розширенням венул і капілярів, а також підвищеної утилізацією кисню в зв`язку з уповільненням кровотоку в кінцівки. Бліда забарвлення шкіри обумовлена порушенням лімфовідтоку. При артеріоспазме, який може супроводжувати гострий тромбоз, спостерігається «мармурова» забарвлення в основному дистальних відділів кінцівки.

Посилення малюнка підшкірних вен на стегні і особливо в паховій області є важливим симптомом венозного іліофеморального тромбозу, але з`являється він після зменшення набряку кінцівки. Слід пам`ятати, що і у здорових людей венозний малюнок може бути вираженим. Тому потрібно розглядати його порівняно зі здоровою кінцівкою.

З інших симптомів слід зазначити, що спостерігається в ряді випадків псоіт, підвищення шкірної температури на ураженій кінцівці і загальну температурну реакцію. Загальний стан хворого, як правило, страждає мало, і погіршення стану обумовлюється або тим захворюванням, на фоні якого розвинувся тромбоз, або ускладненнями тромбозу.

Стадія виражених клінічних проявів триває від одного до декількох місяців. Л.І. Кліонер (1969 р) і B.C. Савельєв з співавт. (1972 р) виділяють три клінічні форми залежно від вираженості клінічних симптомів і ступеня гемодинамічних порушень: легкий, середньотяжкий і важка форми. Ми згодні з такою класифікацією і дотримуємося в цьому відношенні того ж думки.

Відео: Тромбоз глибоких вен. Від чого хода важка

Легка форма характеризується нерезкой виразністю клінічних проявів внаслідок добре компенсованого колатеральногокровообігу. Явища декомпенсації венозного кровообігу розвиваються поступово, набряк досягає максимуму на другу-третю добу від початку стадії виражених клінічних проявів. Венозний тиск, що вимірюється в дистальних відділах кінцівки, піднімається не вище 250-300 мм вод. ст.

При середньотяжкій формі компенсаторні можливості колатерального кровообігу виражені набагато слабкіше, так як тромбоз розвивається дуже швидко, не залишаючи часу для утворення венозних колатералей. Клінічна симптоматика проявляється, відповідно, більш сильно. Значний набряк розвивається швидко і досягає максимуму протягом першої доби від початку стадії виражених клінічних проявів. Венозний тиск при цій формі досягає 600-700 мм вод. ст.

Відео: я і народна медицина, лікування тромбоз глибоких вен

Важка форма обумовлена тотальним тромбозом магістральних вен нижньої кінцівки і таза на стороні поразки.

Поряд з різким порушенням венозного кровообігу спостерігаються розлади артеріального кровотоку. Хворі скаржаться на постійну пульсуючий біль в кінцівці і сідниці, різке відчуття розпирання. Рухи в кінцівці неможливі. На стегні і гомілки відзначається гіперестезія шкіри, чутливість на стопі знижена. Стопа холодна на дотик. Набряк різко збільшується протягом декількох годин і не зменшується при піднесеному положенні кінцівки. Виражений ціаноз шкіри. Поява багряно-ціанотичний плям з утворенням пухирів свідчить про початок венозної гангрени. Венозний тиск при тяжкій формі перевищує 1000 мм вод. ст.

Важка форма гострого венозного тромбозу отримала назву «синьої флегмазія» (phlegmasia coerulea dolens). Термін запропонований в 1938 р Р. Брегорі (R. Gregoire). Частота «синьої флегмазія» по відношенню до венозних тромбозів нижніх кінцівок і таза, за даними різних авторів, різна: від 1,7 (Y. Cranley, 1962 г.) і 8,2% (І.І. Сухарев, 1977 р ) до 22% (С. Hafner et al., 1965 г.). За літературними даними (Т. Дюла та ін. 1969 р Т. Ghitescu, 1976 г.), смертність при «синьої флегмазія» становить 20-26%, а в разі гангрени кінцівки - 40-45%. Причому у 6,8% хворих причиною смерті є емболія легеневої артерії, на другому місці за частотою смертей стоїть гостра ниркова недостатність.

Необхідно також пам`ятати про так званої псевдоемболіческой формі венозного тромбозу.

Особливістю цієї форми є виражений артеріальний спазм, в зв`язку з чим захворювання протікає по типу емболії або тромбозу клубової або стегнової артерії. Помилкова діагностика при цьому можлива в 17,5% випадків (B.C. Савельєв та ін., 1972 г.). На відміну від венозного тромбозу для тромбоемболії артерій характерний раптовий початок. Біль локалізується переважно в дистальних відділах кінцівки, де відзначаються також анестезія шкіри і відсутність рухів в пальцях стопи і в гомілковостопному суглобі.

Набряк розвивається пізно і обмежується областю гомілки. Підшкірні вени заповнені слабо і спадаються при піднятті кінцівки. Забарвлення шкіри бліда або відзначається плямистий ціаноз.

Відео: 3D-посібник: Ультразвукове дослідження тромбозу глибоких вен

Тромбоз нижньої порожнистої вени

Тромбози нижньої порожнистої вени по етіологічним фактором діляться на первинні і вторинні.

Причиною первинних тромбозів є вроджені дефекти, пухлини і травми нижньої порожнистої вени. Вторинні тромбози розвиваються внаслідок здавлення або проростання нижньої порожнистої вени пухлиною на тлі ракового флебита або при поширенні тромбозу висхідним шляхом з більш дрібних вен.

Від загального числа тромбозів магістральних вен нижніх кінцівок і таза тромбоз нижньої порожнистої вени становить 10,7% (B.C. Савельєв та ін., 1972 г.). Найбільш часто (близько 43%) тромбоз нижньої порожнистої вени розвивається висхідним шляхом. Друга за частотою причина (в 39% випадків) - злоякісні пухлини. Клінічна картина тромбозу нижньої порожнистої вени визначається швидкістю поширення тромбозу, ступенем оклюзії просвіту вени та її приток, рівнем тромбозу і компенсаторні можливості колатералей. Залежно від рівня тромбозу доцільно виділяти тромбоз дистального сегмента вени, який зустрічається найчастіше, а також печінкового та ниркового сегментів. Клінічна картина в кожному випадку має свої особливості.

Компенсаторні можливості при тромбозі дистального сегмента вени настільки великі, що не завжди представляється можливим виявити будь-які специфічні ознаки, що відрізняють його від іліофеморального тромбозу, особливо якщо тромб пристінковий і не окклюзірующего просвіт вени. Іноді першим проявом такого тромбозу може з`явитися емболія легеневої артерії. Клінічна картина набуває класичні ознаки лише тоді, коли розвивається оклюзія обох клубових сегментів і дистальніше розташованих магістральних вен. При швидко наступила оклюзії нижньої порожнистої вени з`являються сильні болі в ділянці нирок і в нижніх відділах живота, іноді з напругою м`язів передньої черевної стінки. Набряк і ціаноз захоплюють обидві нижні кінцівки, поперекову область, нижню половину живота. У ряді випадків набряк поширюється до підстави грудної клітини. Верхня межа набряку і ціанозу шкіри залежить від протяжності тромбозу. Розширення підшкірних венозних колатералей розвивається в абортивної стадії, що збігається з деяким зменшенням набряку.

Тромбоз нижньої порожнистої вени на рівні ниркових вен призводить до тяжких загальних порушень, часто закінчується летально. У таких випадках розвивається ниркова недостатність. Посилення болів в області проекції нирок поперекової області, олігурія, іноді анурія, мікрогематурія, підвищення сечовини крові повинні наводити на думку про насування тромбозі ниркових вен.

Тромбоз нижньої порожнистої вени на рівні печінкових вен призводить до розвитку важкої клінічної картини, подібної з хворобою Кіарі, при якій первинно розвивається тромбоз печінкових вен з порушенням функцій печінки, що в подальшому призводить до тромбозу ворітної вени.

Первинний тромбоз печінкового сегмента вени (синдром Бадда-Кіарі) частіше виникає внаслідок ураження вени пухлинним процесом, що поширюється, як правило, з тіла або хвоста підшлункової залози.

Найбільш постійні симптоми тромбозу печінкового сегмента нижньої порожнистої вени: болі в животі, переважно в правому підребер`ї і в епігастральній ділянці, збільшення печінки, асцит, розширення поверхневих вен у верхній частині живота і нижньої половині грудної клітини у вигляді голови медузи. До непостійним симптомів відносяться: збільшення селезінки, набряки нижніх кінцівок, зміна забарвлення шкіри від легкої иктеричности до жовтяниці, диспепсичні розлади.

Вибрані лекції з ангіології. Є.П. Кохан, І.К. Заваріна