Диференціальна діагностика гострого венозного тромбозу

Тромбоз глибоких вен найчастіше доводиться диференціювати від інших патологічних станів, що супроводжуються набряком кінцівки.

Недостатність кровообігу. Набряки нижніх кінцівок при серцевій недостатності завжди розвиваються поступово на обох нижніх кінцівках у хворих, які страждають важкою серцевою патологією. Поява набряків супроводжується тахікардією і задишкою при незначних фізичних навантаженнях, збільшенням печінки, скупченням рідини в серозних порожнинах і олігурією. Набряк клітковини м`який, після пальпації ніг залишаються вдавлення від пальців досліджує лікаря. Больовий синдром не характерний, ціанозу немає, шкірна температура кінцівок часто знижена. Пальпація судинного пучка безболісна, симптоми Хоманса і Мозеса негативні.

лімфостаз передують різні патологічні стани, що погіршують відтік лімфи з кінцівки: рожа, паховий лімфаденіт, оперативні втручання в пахових областях, променева терапія. Набутий лімфостаз найчастіше вражає одну кінцівку. На відміну від гострого венозного тромбозу лімфостаз зазвичай розвивається повільно, протягом декількох місяців. Набряк кінцівки м`який, безболісний, при пальпації залишаються глибокі ямки в підшкірній клітковині. Шкірні покриви при лімфостаз бліді і зазвичай прохолодні. Набряк не спадає з часом, а навпаки, прогресує і може досягати величезних розмірів.

Травматичний набряк. Постановка діагнозу може бути утруднена при закритих травматичних ушкодженнях, у пацієнтів похилого та старечого віку, на тлі попередньої неврологічної патології, при атипових, патологічних переломах. Дані огляду та об`єктивного дослідження (напружений набряк кінцівки, хворобливість, легкий ціаноз) цілком укладаються в клінічну картину тромбозу глибоких вен. Лише при ретельному з`ясуванні анамнезу можна поставити цей діагноз під сумнів. Допомогти запідозрити перелом шийки стегна дозволяють такі симптоми, як вкорочення кінцівки, зовнішня ротація стопи, болючість при осьової навантаженні, симптом «прилиплої п`яти» - коли хворий не може підняти ногу. Рентгенівське дослідження в таких випадках - вирішальний метод діагностики.

Набряк кінцівки може розвинутися і після незначної травми, без пошкодження опорно-рухового апарату. Особливо нагадує венозний тромбоз спонтанна міжм`язова гематома, яка виникає у пацієнтів зі зміненою судинною стінкою після незручного стрибка, при різкому русі, травмі литкових м`язів. Крім докладного збору анамнезу, запідозрити гематому дозволяють напружений характер локального набряку гомілки і різка хворобливість при пальпації, в тому числі і по передній поверхні гомілки. Через 2-3 доби гематома «спускається» вниз, і в області щиколоток можна побачити синець.

артрозоартрити. Клінічні прояви цього патологічного стану характеризуються болями в кінцівки, гіперемією шкіри, набряком тканин, обмеженням рухів в суглобах, гіпертермією, що можна прийняти за симптоми венозного тромбозу. Набряк і болючість найбільш виражені в області уражених суглобів. У них зазначають болюче обмеження і ранкову скутість рухів, можливий випіт в суглобову порожнину. Іноді можна виявити деформацію суглоба, склерозування його капсули, розростання крайових остеофитов. Хворобливість по ходу судинного пучка, гіперемія шкіри поза проекції зміненого суглоба відсутні. Набряк поширюється лише на довколишні до уражених суглобів тканини. На рентгенограмі - звуження суглобової щілини, ущільнення і деформація суглобових поверхонь.

Водянка вагітних. Набряк нижніх кінцівок при водянці завжди двосторонній, розвивається поступово. Поява набряків не супроводжується болями. При подальшому розвитку цього патологічного стану набрякають стегна, тулуб, верхні кінцівки, обличчя. Вже на початковій стадії водянку легко помічають самі жінки за допомогою «симптому обручки» (воно стає тісним).

Відсутні ціаноз кінцівок, місцева гіпертермія та компенсаторне розширення підшкірних вен. Виявляють артеріальну гіпертензію, порушення функцій печінки, зміни очного дна, протеїнурію. В цілому, набагато небезпечніше розцінити гострий венозний тромбоз як патологічний перебіг вагітності, ніж навпаки, оскільки ціною такої помилки може стати фатальною легенева емболія.

Пухлини кісток і м`яких тканин. Запідозрити пухлину дозволяє більш тривалий, на відміну від венозного тромбозу, анамнез захворювання (іноді до 5-8 міс). Інший характер носять болю в конечності- в міру розвитку хвороби вони посилюються і стають постійними. Шкіра над новоутворенням напружена, гаряча на дотик. У той же час дистальнівідділи кінцівки можуть бути не набряклі, звичайного пофарбування і температури. Часто виникають порушення функцій кінцівки - кульгавість, обмеження рухливості в розташованому по сусідству суглобі і згинальних контрактура. Провідним методом діагностики кісткових пухлин служить рентгенологічне дослідження. При пухлини м`яких тканин діагностику полегшують УЗД та цитологічне дослідження пунктату з пухлини, а також біопсія.

Синдром тривалого роздавлювання тканин кінцівки є ішемічний некроз м`язів з подальшим розвитком гострої ниркової, дихальної та серцево-судинної недостатності. Появі набряку передує характерний анамнез, має вказівку на тривалий здавлення кінцівки. Іноді це здавлення може бути обумовлено тільки масою власного тіла, наприклад, при сильному алкогольному сп`янінні (позиційний синдром), а не обов`язково бути результатом стихійного лиха або техногенної катастрофи.

Звільнена кінцівку спочатку бліда, на дотик холодніше здоровою, різко знижена чутливість, чого не буває при венозних тромбозах, пульс на периферичних артеріях не прощупується. Загальний стан хворого в цей період страждає мало. Однак уже в найближчу добу в зв`язку з розпадом пошкоджених тканин і всмоктуванням продуктів аутолізу загальний стан різко погіршується: відзначають млявість, сонливість з періодами різкого збудження, виникають блювота, спрага, болю в попереку, жовтяниця, марення. Виражений набряк кінцівки з`являється одночасно з розвитком загальних симптомів. Тканини щільні, напряжённие- активні рухи відсутні, порушена глибока чутливість. На шкірі кінцівки частіше по задній поверхні - множинні синюшні плями, іноді серозно-кров`янисті бульбашки. Характерний симптом - олігурія, сеча набуває кров`янистий колір, в ній виявляють миоглобин. Швидко розвиваються азотемія, анурія і уремія.

клінічна картина гострого варикотромбофлебіту вельми характерна, діагностичні помилки при цьому захворюванні допускають рідко. Разом з тим іноді доводиться проводити диференційний діагноз з іншими патологічними процесами, частіше запальної природи, що локалізуються в шкірі і підшкірній клітковині.

лімфангіт характеризується появою яскраво-червоних смуг, спрямованих від первинного вогнища (виразки, рани стопи, міжпальцевих тріщини) до регіонарним лімфатичних вузлів. Вони обумовлені поширенням інфекційного запального процесу по лімфатичних судинах, проекція яких на нижніх кінцівках збігається з проекцією великої підшкірної вени. Поставити правильний діагноз дозволяє наявність гнійного вогнища, гіпертермії (до 39-40 ° С), ознобу. Болі по ходу уражених лімфатичних судин зазвичай незначні або навіть відсутні. Хворих турбують свербіж шкіри і відчуття печіння. Щільний шнуровідний тяж, завжди пальпуємий при варикотромбофлебите, у випадках лімфангііта не визначається.

рожа. Відрізнити пику допомагає характерне початок, що супроводжується вираженими загальними симптомами: раптовим приголомшливим ознобом, різким і швидким підвищенням температури тіла до 39-40 ° С, головним болем, загальною слабкістю, нерідко блювотою, маренням і навіть затьмаренням свідомості. Ознаки загальної інтоксикації передують локальним симптомів. Ділянка гіперемії має нерівні, зазубрені (або у вигляді «язиків полум`я») краю, по контурах нагадує географічну карту. В області почервонінь хворий відчуває відчуття жару, напруги і пекучого болю. Настільки яскраві загальні прояви і місцева реакція не характерні для варикотромбофлебіту, навіть якщо є тромботическое поразки конгломерату варикозних вен. Щільні хворобливі тяжі по ходу підшкірних вен при пиці не визначаються.

вузлувата еритема частіше виникає у підлітків і молодих жінок, коли значного розширення підшкірних вен, як правило, не буває. Виявляється вузлувата еритема щільними запальними інфільтратами полушаровидной форми, набряклими, напруженими, іноді болючими при пальпації, розмірами від горошини до волоського горіха. Вони мають характерну яскраво-червоне забарвлення, в процесі формування вузлів міняє відтінки - від синюшної до зеленувато-жовтої і бурої. Відрізнити вузлувату еритему від тромбофлебіту допомагає простежується в більшості випадків інфекційно-алергійний генез цього патологічного стану, що розвивається після перенесених інфекційних захворювань (грип, ангіна, скарлатина, кір, туберкульоз). Появі висипань передує продромальний період, що супроводжується підвищенням температури тіла, ознобом, слабкістю, болями в кістках, суглобах і м`язах. Вузли при еритемі ніколи не зливаються, локалізуються симетрично, переважно по передній поверхні гомілок поза проекції підшкірних вен.

алергічний дерматит виникає при місцевому застосуванні медикаментів у вигляді електрофорезу, присипок, мазей, розчинів, а також контакті з хімічними сполуками. Він може розвинутися після укусу комахи. Основні скарги при дерматиті - виражений свербіж шкіри і печіння. Болі в області запалення відсутні або бувають незначними. Крім гіперемії, на шкірі виникають папульозні і мікровезікулёзние елементи, іноді мацерація, кірки, лусочки. Шнуровідние хворобливі тяжі в зоні гіперемії при дерматиті не пальпуються.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: