Болі в кінцівках: причини, лікування

Біль може вражати частина кінцівки (біль в суглобах).

Біль може бути постійною або тимчасовою, не пов`язаної з рухом, або викликатися рухом. Супутні симптоми і ознаки часто допомагають встановити причину.

Причини болю в кінцівках

Опорно-рухові апарат і м`які тканини:

Причина	можливі ознаки	діагностичний підхід
целюліт	Локальне почервоніння, підвищення температури, болючість, набряк. іноді лихоманка	Клінічна оцінка. Іноді посів крові та тканин (наприклад, при наявності імунодефіцитних станів)
Глибока інфекція м`яких тканин (наприклад, мионекроз, некротизирующая підшкірна інфекція)	Глибока постійний біль, зазвичай неадекватна іншим клінічними ознаками. Почервоніння, підвищення місцевої температури, болючість, щільний набряк, лихоманка. Іноді крепітація, смердючі виділення, бульозні або некротизовані зони, ознаки інтоксикації (наприклад, марення, тахікардія, блідість, шок)	Посіви крові та тканин. Рентгенологічне дослідження. іноді MPT
остеомієліт	Глибока постійна, часто нічна біль. Хворобливість кістки, лихоманка. Часто фактори ризику (наприклад, імуносупресія, внутрішньовенне введення наркотиків, наявність відомих джерел інфекції)	Рентгенологічне дослідження, MPT і / або КТ. Іноді посів виділень з кісткової
Кісткова пухлина (первинна або метастазу)	Глибока постійна, часто нічна біль. Хворобливість кістки. Часто вказівку на онкологічне захворювання в анамнезі	Рентгенологічне дослідження, MPT і / або КТ.

Судинні причини:

Причина	можливі ознаки	діагностичний підхід
Тромбоз глибоких вен	Набряк, часто підвищення місцевої температури і / або почервоніння, іноді набухання вен. Часто - наявність факторів ризику (наприклад, гіперкоагуляція, недавнє хірургічне втручання, іммобілізація, рак)	Ультразвукове дослідження. Відео: Болі в руках - причини і небезпеки. Чому болять руки? Можливо дослідження D-димера
Хронічна венозна недостатність	Незначний дискомфорт, що супроводжується наявністю набряку, еритеми і підвищенням температури дистальної частини нижньої кінцівки. Іноді - невеликі виразки /	клінічна оцінка
Гостра ішемія (зазвичай пов`язана з емболією або тромбозом артерії, але іноді причиною може бути масивний венозний тромбоз іліофеморальной області, який призводить до повної обструкції кровотоку в кінцівки)	Раптовий сильний біль. Ознаки ішемії дистальної частини кінцівки (наприклад, похолодання кінцівки, блідість, дефіцит пульсу, уповільнене наповнення капілярів). Іноді зміни шкіри, які свідчать про хронічної ішемії (наприклад, аторфія, втрата волосяного покриву, блідість, виразки). Через кілька годин - неврологічний дефіцит і болючість м`язів. Іноді - вказівка на захворювання периферичних артерій в анамнезі	Негайне виконання ангіографії
Недостатність периферичних артерій	Періодичний біль в ногах, завжди пов`язана з фізичним навантаженням, зменшується в спокої (кульгавість), іноді - біль в спокої, яка може посилюватися при підйомі ніг. Зниження лодижечно-плечового індексу, зміни шкіри, які свідчать про хронічної ішемії	Ультразвукове дослідження. Іноді - ангіографія

Неврологічні порушення:

Причина	можливі ознаки	діагностичний підхід
Плексопатія (плечова або поперековий)	Біль- зазвичай слабкість, зниження рефлексів. Іноді - оніміння по ходу нервів	Зазвичай - електродіагносгіческіе тести (електроміографія і швидкість проведення по нерву). іноді МРТ
Компресійний синдром верхньої апертури грудної клітини	Біль і парестезії, що починаються в області шиї або плеча і поширюються по медіальної поверхні передпліччя і кисті	Чи не встановлено, можливо, елекродіагностіческіе тести і / або МРТ
Радикулопатия (наприклад, викликана грижею міжхребцевого диска або кісткової мозолем)	Біль і іноді порушення чутливості, Зазвичай МРТ відповідне дерматомальному розподілу і посилюється при русі. Часто - біль в шиї або спині. Зазвичай - слабкість і ослаблення глибоких сухожильних рефлексів по ходу нервових корінців	зазвичай МРТ
Хвороблива полінейропатія (наприклад, алкогольна нейропатія)	Хронічна, пекучий біль, зазвичай в обох кистях Клінічна оцінка або стопах. Іноді - порушення чутливо сті, наприклад гіпестезія, гіперестезія і / або аллодінія (біль у відповідь на неболевие стимули)	клінічна оцінка
Комплексний регіонарний больовий синдром	Пекучий біль, гіперестезії, аллодінія, вазомоторні порушення. Зазвичай - вказівки на травму (можливо, відстрочену)	клінічна оцінка

інші:

Причина	можливі ознаки	діагностичний підхід
Гострий коронарний синдром (виявляється тільки иррадиирующей болем в руці)	Відсутність інших ознак в області локалізації болю-наявність інших ознак, що підтверджують причину (наприклад, ІХС в анамнезі, пітливість і / або задишка, що виникли одночасно з болем в руці)	ЕКГ і тропонин в сироватці крові. Іноді - проба з фізичним навантаженням або коронароангіографія
міофасциальний синдром	Хронічний больовий синдром і хворобливість Клінічна оцінка по ходу напруженого м`язового тяжа, усугубляющаяся при русі і при натисканні на тригерних точку (зона, віддалена від місця локалізації болю)	клінічна оцінка

Травми або надмірне напруження опор-но-рухового апарату є найбільш частою причиною болів в кінцівках, однак вона повинна легко виявлятися при зборі анамнезу. Даний розділ присвячений болю в кінцівках, яка не пов`язана із захворюваннями суглобів, травмами або перенапруженням. Є велика кількість причин, однак найбільш часто зустрічаються такі:

Відео: Болять ноги що робити. Біль в ногах лікування. Болять ступні ніг причина

Тромбоз глибоких вен.
Целюліт.
Радикулопатия.

Рідкісні, але серйозні причини, які вимагають швидкої постановки діагнозу і негайного лікування, включають:

Гостру окклюзию артерій.
Глибоку інфекцію м`яких тканин.
Гострий коронарний синдром (виявляється тільки иррадиирующей болем в руці).

Оцінка болю в кінцівках

Важливо виключити гостру оклюзію артерії.

анамнез

Анамнез даного захворювання повинен містити інформацію про тривалість, інтенсивності, локалізації, характер і тимчасових параметрах больового синдрому. Потрібно звернути увагу на нещодавно перенесені травми або незвичайне надмірне напруження м`язів, а також на фактори, які призводять до збільшення (наприклад, рух кінцівки, ходьба) і ослаблення (наприклад, відпочинок, певне положення) болю. Слід виявити наявність будь-яких асоційованих неврологічних симптомів (наприклад, оніміння, парестезії).

Огляд систем і органів повинен бути спрямований на виявлення можливої причини, в т.ч. болю в шиї або спині (радикулопатія), лихоманки (інфекції, наприклад, остеомієліт, целюліт або глибока інфекція м`яких тканин), задишки, а також болі в грудях або пітливості (ІХС).

Анамнез інших захворювань повинен містити інформацію про фактори ризику, в т.ч. онкологічних захворюваннях (метастази кісткові пухлини) - імунодефіцитних станах або вживанні наркотиків (інфекції) - гіперкоагуляціі- цукровому діабеті (захворювання периферичних артерій з розвитком ішемії кінцівок) - захворюваннях периферичних артерій, гіперхолестеринемії і / або артеріальної гіпертензії (гостра або хронічна ішемія) - наявності остеоартрозу або ревматоїдного артриту (радикулопатія) - а також про перенесені травми. При зборі сімейного та соціального анамнезу слід звернути увагу на ранній розвиток серцево-судинної патології та наявність куріння (ішемія кінцівок або ІХС), а також вживання наркотиків (інфекції).

фізикальний огляд

Показники життєво важливих функцій оцінюються з метою виявлення лихоманки (яка може бути ознакою інфекції) і тахікардії та / або тахіпное.

Відео: Судоми в ногах причини і лікування. Поради доктора Бубновського

Уражена кінцівка оглядається з метою оцінки кольору шкірних покривів, наявності набряклості, будь-яких змін шкіри або волосяного покриву, визначається наявність пульсацій, температура кінцівки, наявність хворобливості і крепітації (незначного відчуття потріскування, яке вказує на скупчення газу в м`яких тканинах). Проводиться порівняння сили, чутливості і глибоких сухожильних рефлексів на обох кінцівках. Вимірюється систолічний АТ на щиколотці ураженої кінцівки і порівнюється з систолічним АТ на руках-їх співвідношення відображає лодижечно-плечовий індекс.

Раптовий сильний біль.
Ознаки гострої ішемії кінцівки (наприклад, похолодання, блідість, дефіцит пульсу, уповільнення капілярного наповнення).
Задишка, біль в грудях і / або пітливість.
Ознаки загальної інтоксикації (наприклад, марення, тахікардія, шок, блідість).
Крепітація, хворобливість, смердюче виділення, булли, некроз.
Фактори ризику тромбозу глибоких вен.
Неврологічні порушення. Інтерпретація отриманих даних.

Доцільно розділити пацієнтів в залежності від гостроти симптомів, а потім проводити диференційно-діагностичний пошук, грунтуючись на наявності ознак:

Ішемії.
Запалення.
Неврологічних порушень.

Раптовий сильний біль може свідчити про розвиток гострої ішемії або гострої радикулопатії (наприклад, внаслідок раптового виникнення грижі диска). Гостра ішемія призводить до генералізованої болю в кінцівки і проявляється ослабленням або відсутністю пульсу, уповільненням капілярного наповнення, похолоданням і блідістю конечності- лодижечно-плечовий індекс зазвичай lt; 0,3. Ці ознаки ураження судин, як правило, відсутні при радикулопатії, при якій біль зазвичай має дерматомальное розподіл і нерідко супроводжується болем в шиї або спині і ослабленням сухожильних рефлексів. Однак в обох випадках може бути присутнім слабкість кінцівки. Гостра ішемія, пов`язана з масивних венозний тромбоз (циркуляторная венозна гангрена), зазвичай призводить до появи набряку, який не характерний для ішемії, зумовленої оклюзією артерії.

При підгострій болю наявність почервоніння і хворобливості, часто супроводжуються набряком, свідчить про наявність запалення. Якщо ці ознаки виявляються локально або циркулярно, ймовірна наявність целюліту. Генералізований циркулярний набряк більш характерний для тромбозу глибоких вен або, рідше, для глибокої інфекції м`яких тканин. У хворих з глибокої інфекцією м`яких тканин зазвичай є ознаки важкого захворювання, можуть виявлятися булли, ділянки некрозу або крепітація. Ознаки тромбозу глибоких вен можуть бути разлічнимі- набряклість і підвищення температури кінцівки можуть бути незначними або відсутні. Наявність неврологічних порушень, таких як слабкість кінцівки, парестезії, і / або порушення чутливості можуть свідчити про радикулопатии або плексопатии. Якщо неврологічні порушення мають дерматомальное розподіл, найбільш ймовірна наявність радикулопатии.

При постійному болю проведення диференціального діагнозу може виявитися складним. При наявності неврологічних порушень можливі причини включають радикулопатію (при дерматомальном характер поширення болю), плексопатии (при поширенні по ходу сплетення) або комплексний регіонарний больовий синдром (при будь-якому варіанті болів). Комплексний регіонарний больовий синдром також можна запідозрити при наявності вазомоторних змін (наприклад, блідості, мармурове, похолоданні кінцівки), особливо в разі попередньої травми відповідної кінцівки. Міофасциальний синдром не призводить до появи неврологічних і судинних порушень і в типових випадках виявляється наявністю болісного м`язового тяжа в області локалізації болю, при цьому біль також може викликатися роздратуванням критичної зони, яка локалізується поблизу больовий області. При відсутності будь-яких клінічних ознак слід запідозрити рак або остеомієліт, особливо при наявності факторів ризику.

Періодичний біль, яка з`являється завжди при одній і тій же фізичному навантаженні і проходить в спокої через кілька хвилин, може вказувати на наявність захворювань периферичних артерій. У таких хворих зазвичай відзначається зниження лодижечно-плечового індексу lt; 0,9- значення цього показника lt; 0,4 свідчить про важке ураження судин. У хворих із захворюванням периферичних артерій можлива наявність змін шкіри (наприклад, аторфія, втрата волосяного покриву, блідість, виразки).

обстеження

Целюліт, міофасціальний характер болю, полінейропатія та комплексний регіонарний синдром часто діагностуються на підставі клінічних ознак. Додаткове обстеження зазвичай потрібно для виявлення інших причин больового синдрому.