Оніміння: причини, лікування, симптоми, ознаки, діагностика, профілактика

Насправді під онімінням розуміється зниження чутливості, як часткове (гіпестезія), так і повне (анестезія). Оніміння в однаковій або в різного ступеня може стосуватися 3 основних чутливих модальностей: поверхневої чутливості, больовий і температурної чутливості, і проприоцепции і вібраційної чутливості.

Оніміння часто супроводжується порушенням чутливості у вигляді відчуття поколювання, не пов`язаного з реальними сенсорними стимулами (парестезія). Також, в залежності від причини оніміння, можуть виявлятися інші симптоми, наприклад біль, слабкість в кінцівки, порушення функції черепних нервів, що не відноситься до чутливих порушень. Тривало існуюче оніміння може призводити до утруднення при ходьбі і збільшує ризик падінь. Крім того, можуть залишатися невиділеними інфекції, діабетичні зміни стопи і травми, що призводить до затримки надання допомоги.

Патофізіологія оніміння

анатомія. Області, що відповідають за чутливість в головному мозку, пов`язані з черепними нервами або спинним мозком за допомогою провідних чутливих шляхів. Сенсорні волокна, залишаючи спинний мозок, з`єднуються відразу після виходу з нього і формують задні корінці. Ці 30 задніх чутливих корінців з`єднуються з відповідними передніми моторними корінцями і утворюють спинномозкові нерви. Гілки шийних і попереково-крижових спинномозкових нервів далі з`єднуються і формують сплетення, гілки яких утворюють нервові стовбури. Міжреберні нерви не утворюють сплетень і відповідають сегментам спинного мозку, з яких вони виходять. Термін «периферичний нерв» відноситься до нервів, що знаходяться дистальніше корінців і сплетінь.

Корінці, які виходять із найбільш дистальних відділів спинного мозку, залишають хребетний стовп нижче рівня закінчення спинного мозку і формують кінський хвіст. Ці нерви забезпечують чутливість лобкової області, промежини і крижової області (або області «сідла»).

Спинний мозок підрозділяється на функціональні сегменти (рівні), які приблизно відповідають отхожденію пар корінців. Зона, до якої підведений в основному одним спинномозковим нервом, називається дерма-томом, який відповідає певному сегменту (рис. 217-1).

Механізми порушення чутливості. Оніміння може бути пов`язано з порушенням на будь-якому етапі проведення імпульсу від чутливих рецепторів до кори головного мозку включно. Найбільш часті механізми порушення чутливості включають в себе наступні:

• ішемія (наприклад, васкуліт);
• демієлінізуюче поразки (наприклад, розсіяний склероз);
• механічне здавлення нерва (наприклад, пухлиною або випав міжхребцевих диском, при тунельний синдром карпали-ного каналу);
• інфекційне ураження (наприклад, ВІЛ, лепра);
• токсичну або лікарське ураження (наприклад, отруєння важкими металами, деякими хіміотерапевтичних препаратів);
• метаболічні порушення;
• імунні захворювання (наприклад, Постінфекційний запалення, таке як поперечний мієліт);
• дегенеративні захворювання (наприклад, спадкові нейропатії).

причини оніміння

Існує багато причин, що призводять до розвитку оніміння. Незважаючи на те що в деяких аспектах вони збігаються, поділ причин в залежності від характеру оніміння може бути корисним при діагностиці.

Обстеження при оніміння

Оскільки оніміння може розвинутися при великій кількості захворювань, то необхідно проводити послідовне обстеження. По-перше, для визначення того, який відділ нервової системи вражений, необхідно встановити локалізацію оніміння. Потім область диференціального діагнозу звужується шляхом оцінки інших клінічних особливостей, таких як швидкість наростання оніміння, супутні неврологічні симптоми і симетричність поразки. Це дозволяє визначити подальший напрямок пошуку і провести дослідження на предмет конкретних захворювань.

Незважаючи на те що на практиці певні елементи анамнезу оцінюються вибірково (наприклад, пацієнтів з інсультом зазвичай не розпитують в подробицях про фактори ризику полінейропатії і навпаки), а також інформує тут представлена велика кількість потенційно значущих компонентів анамнезу.

анамнез. Анамнез захворювання повинен збиратися з використанням таких питань, щоб пацієнт самостійно описав всі симптоми. Необхідно уточнити характер появи симптомів, їх тривалість і зміну в часі. Найбільш важливим є визначення локалізації оніміння і супутні неврологічні симптоми (наприклад, парези, дизестезії, порушення функції сфінктерів, такі як нетримання або затримка сечовипускання / дефекації, дисфазія, порушення зору, диплопія, дисфагія, зниження когнітивної функції). Слід встановити чинники, що збільшують наявні симптоми (наприклад, здавлення кінцівки, травма, недавно перенесена інтоксикація або сон у незручній позі, симптоми інфекції).

Відомості про органи і системах повинні включати в себе інформацію про симптоми захворювань, здатних викликати оніміння. Прикладами таких захворювань можуть служити біль в спині і / або шиї, лихоманка і / або висип (інфекційна нейропатія, інфекційна радикулопатия, інфекція головного мозку, ревматичне захворювання), головний біль (пухлина головного мозку, інсульт, енцефалопатія), біль в суглобах (ревматичне захворювання), недостатність харчування (дефіцит вітаміну В₁₂) І надмірне вживання в їжу морепродуктів, багатих ртуттю (полінейропатія).

Перенесені захворювання слід оцінювати з метою виявити стану, які можуть супроводжуватися онімінням, зокрема цукровий діабет або полінейропатія, інфекції, такі як ВІЛ, сифіліс або хвороба Лайма (інфекційна периферична полінейропатія), ішемічна хвороба серця, фібриляція передсердь, атеросклероз або куріння (інсульт) і остеоартрит або ревматоїдний артрит (радикулопатія). При зборі сімейного анамнезу слід уточнити інформацію про всіх сімейних неврологічних захворюваннях. Оцінка попередньої терапії та соціального анамнезу повинна включати в себе збір відомостей про всі препарати і речовини, які застосовував пацієнт, а також інформацію про вплив токсинів, пов`язаному з професійною діяльністю.

фізикальне обстеження. Проводиться повний неврологічний огляд з акцентом на локалізацію неврологічного дефіциту (зниження рефлексів, порушення рухів і чутливості) і його співвідношення з зонами іннервації, В цілому найбільш об`єктивним методом оцінки є перевірка рефлексів, а найбільш суб`єктивним - дослідження чутливості. Часто зона порушення чутливості не піддається точному визначенню.

насторожуючі ознаки. Слід звернути особливу увагу на перераховані нижче зміни:

• Раптовий розвиток оніміння.
• Раптове або швидкий розвиток слабкості.
• Наявність задишки.
• Ознаки ураження кінського хвоста або конуса (наприклад, анестезія в області «сідла», нетримання, відсутність анального рефлексу підморгування).
• Наявність неврологічного дефіциту нижче будь-якого рівня іннервації сегмента спинного мозку.
• Зниження чутливості одночасно на обличчі і на тулуб (на одній або на різних сторонах).

Інтерпретація результатів обстеження. Анатомічний характер розподілу симптомів дозволяє визначити локалізацію вогнища ураження, але часто буває неспецифічним. В цілому є перераховані нижче закономірності:

• оніміння частини однієї кінцівки: поразка периферичної нервової системи;
• оніміння обох кінцівок з одного боку (як із залученням тулуба, так і без нього): ураження головного мозку;
• оніміння з двох сторін нижче рівня будь-якого дерматома: миелопатия;
• оніміння з двох сторін, яка відповідає будь-якій дерматит: полінейропатія, множинна мононейропатія або многоочаговое ураження головного або спинного мозку.

Більш докладний опис патернів порушення чутливості.

• Розподіл порушення чутливості по типу «рукавичок» і «шкарпеток»: при відсутності або мінімальної вираженості рухових порушень такий розподіл зазвичай відповідає аксональной полінейропатіі- при наявності парезу і спастичності (наприклад, підвищення рефлексів і м`язового тонусу, наявність підошовних патологічних знаків) може бути пов`язано з шийним спондилезом або демієлінізуючою полинейропатией або демієлінізуючих ураженням спинного мозку.
• Розподіл порушення чутливості в зоні одного дерматома: ураження нервового корінця (радикулопатія).
• Порушення чутливості в одній кінцівки, але в зоні, яка перевершує за площею область іннервації одного нерва або корінця: поразка сплетення (плексопатия).
• Порушення чутливості в зоні іннервації кількох пов`язаних або непов`язаних периферичних нервів: множинна мононейропатія.
• Порушення чутливості з невідповідним за вираженості порушенням почуття положення в просторі і вібраційної чутливості: поразка задніх стовпів або демієлінізуюча периферична нейропатія.
• Порушення чутливості в зоні сідла: симптом ураження конуса або здавлення кінського хвоста.
• Перехресне порушення чутливості на обличчі і на тулуб: ураження нижніх відділів стовбура мозку.
• Порушення чутливості на одній стороні на обличчі та тулубі: ураження верхніх відділів стовбура, таламуса або кори головного мозку.

Якщо результати обстеження вказують на ураження кількох анатомічних областей, то це дозволяє запідозрити наявність декількох вогнищ (наприклад, при розсіяному склерозі, метастатических пухлинах, мультифокальних дегенеративних ураженнях головного мозку) або про наявність кількох причин порушення чутливості.

Швидкість розвитку симптомів дозволяє припустити патофізіологічний механізм розлади чутливості.

• Практично моментальне розвиток (зазвичай кілька секунд, рідше хвилин): ішемічний.
• Від декількох годин до декількох днів: інфекційний або токсично-метаболічний.
• Від декількох днів до декількох тижнів: інфекційний, токсично-метаболічний або імунний.
• Від декількох тижнів до декількох місяців: пов`язаний з пухлиною або дегенеративним ураженням.

Симетричністьураження також дає можливість встановити його причину. Чітко симетричне ураження дозволяє запідозрити системну причину змін (наприклад, метаболічні, токсичні, лікарські, інфекційні або постінфекційні причини, недостатність вітамінів). Очевидне асиметричне ураження може бути пов`язано зі структурними змінами (наприклад, пухлина, травма, інсульт, здавлення периферичного сплетення або нерва, осередкове або многоочаговое дегенеративне захворювання).

Після того як встановлено локалізація вогнища ураження, швидкість розвитку симптоматики і ступінь симетричності поразки, список можливих діагнозів значно зменшується, тому слід зосередитися на клінічних ознаках, які дозволяють провести диференційний діагноз. Наприклад, якщо при початковому обстеженні була запідозрена аксональна полінейропатія, то в подальшому слід приділити увагу особливостям кожного з великого числа станів, лікарських препаратів і токсинів, які можуть викликати полінейропатію.

Проведення додаткових досліджень необхідне у всіх випадках, крім ситуацій, коли для встановлення діагнозу достатньо клінічних даних і обраний консервативний метод лікування (наприклад, в ряді випадків при синдромі карпального каналу, при грижі міжхребцевого диска або травматичної нейропраксіі). Вибір методу дослідження залежить від анатомічної локалізації передбачуваного вогнища ураження.

• Периферичні нерви або корінці: нейрофізіологічні методи дослідження.
• Головний або спинний мозок: МРТ.

Нейрофізіологічні методи дослідження дозволяють диференціювати нейропатії і плексопатии (ураження, що локалізуються дистальніше нервового корінця) і більш проксимальні вогнища (наприклад, радикулопатии), а також дозволяють розрізнити різні типи полинейропатий (наприклад, аксональні і демієлінізуючі, спадкові та набуті).

Якщо результати клінічного обстеження дозволяють припустити наявність структурного ураження головного або спинного мозку або радикулопатії, то зазвичай показано проведення МРТ. КТ є методом другої лінії, але вона може виявитися корисною при недоступності МРТ. Проте КТ малоинформативна при діагностиці вогнищ в стовбурі головного мозку.

Після того як було виявлено вогнище ураження, подальші методи дослідження можуть бути сконцентровані на пошуку конкретного захворювання (наприклад, метаболічного, токсичного, аутоімунного або іншого системного захворювання). Наприклад, якщо результати обстеження дозволять припустити наявність полінейропатії до подальші дослідження зазвичай включають в себе загальний аналіз крові, визначення рівня електролітів, оцінку функції нирок, реакцію на сифіліс, визначення рівня глюкози в крові, глікозильованого гемоглобіну (НbА1с), вітаміну В₁₂, фолієвої кислоти і тиреотропного гормону. Деякі фахівці також призначають електрофорез білків сироватки.

лікування оніміння

Лікування спрямоване на захворювання, яке призвело до розвитку оніміння.

Пацієнтам зі зниженням чутливості стоп, особливо при порушенні кровообігу, слід вживати заходів обережності для запобігання травми. При ходьбі слід одягати шкарпетки і добре підігнані взуття. Необхідно часто оглядати стопи, щоб не пропустити розвиток виразок або симптоми інфекції. Пацієнтам з порушенням чутливості на кистях або пальцях рук слід бути акуратними при користуванні гарячими або гострими предметами.

Пацієнтів з дифузним порушенням чутливості або з втраченим почуттям положення в просторі слід направляти до фізіотерапевта. Необхідно контролювати здатність пацієнта керувати автомобілем.