Збір неврологічного анамнезу

В останні роки діагностика і лікування захворювань нервової системи зазнали революційні зміни в зв`язку з появою нових методів. Разом з тим неврологія, як і багато інших областей медицини, грунтується на фундаментальних клінічних навичках збору анамнезу та фізикального обстеження.

неврологічний діагноз

Зазвичай в неврологічному діагнозі є дві частини:

анатомічна частина (Де розташоване ураження нервової системи?)

патологічна частина (Який процес викликав поразку?) Поділ діагнозу на частини корисно, тому що дозволяє уникнути помилок, викликаних широким розмаїттям можливої локалізації патологічного вогнища (табл. 1).

Таблиця 1. Можлива локалізація вогнища ураження

Анамнез має найважливіше значення в складанні анатомічної і клінічної частин діагнозу. Насправді у багатьох пацієнтів із захворюваннями нервової системи відсутня патологічна симптоматика або є об`єктивні зміни, які підтверджують клінічні припущення, засновані на анамнезі.

Іноді, особливо в складних випадках, на основі анамнезу можна тільки припустити можливу область поразки, а остаточний діагноз можна встановити лише після відповідного обстеження. Це відбувається через те, що захворювання одного з відділів нервової системи може проявлятися симптомами, схожими з ураженням інших її відділів.

скарги хворого

Відео: Методика дослідження при менінгеального синдрому огляд пацієнта

Як краще зібрати анамнез, щоб отримати максимально повну діагностичну інформацію? Важливим правилом є надання можливості пацієнту самостійно викласти свої скарги, не перериваючи його. Більшість пацієнтів може дати коректне опис своїх симптомів протягом двох-трьох хвилин, так що час, витрачений на цю процедуру, не буде втрачено даремно.

Зазвичай характер скарг і їх динаміка встановлюються в початковій частині бесіди, поряд з іншими істотними фактами:

• вік (деякі неврологічні захворювання притаманні відповідним віковим групам)
• рід занять (пацієнт за родом своєї діяльності може піддаватися впливу токсинів або інших чинників, які є причиною захворювання-деякі неврологічні розлади можуть обмежувати виконання пацієнтом трудової діяльності)
• праворукість - ліворукість (важливо отримання інформації про домінантності полушарій- якщо парез розвинувся в верхніх кінцівках, це важливо для визначення ступеня втрата працездатності).

Вислухавши опис симптомів, необхідно зібрати анамнез наявних скарг.

Відео: Дослідження черепно мозкових нервів огляд пацієнта

Тимчасові характеристики виникнення симптомів

Для встановлення діагнозу дуже важливо визначення наступних часових характеристик виникнення симптомів:

• початок захворювання
• прогресування процесу
• тривалість захворювання
• тривалість періоду відновлення
• частота загострень.

Наприклад, наявна у хворого слабкість однойменних кінцівок може бути обумовлена поразкою протилежної півкулі головного мозку. Подальший докладний опитування, зокрема, уточнення часу появи перших симптомів захворювання, дозволяє зробити припущення про характер захворювання (рис. 1).

Мал. 1.1. Варіанти перебігу неврологічних розладів. Наприклад, при ураженні півкулі головного мозку - наявність контралатерального гемипареза, гострий початок (секунди, хвилини або, частіше, годинник) і стабільне стану в подальшому дозволяє з високою ймовірністю припустити судинне ураження (інсульт) - крововилив або інфаркт мозку. Поступовий розвиток захворювання (дні, тижні, місяці), як правило, вказує на об`ємне ураження, наприклад пухлина. Характер перебігу захворювання з загостреннями і ремісіями (з симптомами, що розвиваються і зникаючими протягом днів і тижнів і з`являються знову), швидше за все, вказує на хронічне запалення або демієлінізацію, для центральної нервової системи найбільш типовий розсіяний склероз

Ключові питання при зборі анамнезу

Результати збору анамнезу дозволяють отримати приблизне уявлення про локалізацію ураження, подальша його деталізація досягається більш докладним опитуванням хворого (табл. 2).

Таблиця 2. Система питань для збору неврологічного анамнезу. Чи є у пацієнта зазначені порушення?

Наприклад, у хворого зі скаргами на зниження чутливості в кистях і стопах швидше за все є дифузне ураження периферичних чутливих нервів (сенсорна полінейропатія). Однак втрата чутливості по типу «шкарпеток і рукавичок» може спостерігатися і при ураженні шийного відділу спинного мозку, іноді клінічно схожого з полинейропатией.

Як приклад в табл. 2 вказані «ключові»Питання для двох анатомічних діагнозів. Наявність в анамнезі попередніх болів в шиї або перенесеної травми, як і сфінктерние порушення, з великою ймовірністю вказують на ушкодження шийного відділу спинного мозку. розлади сечовипускання - Рання ознака поразки спинного мозку, у пацієнтів з чутливою нейропатией вони спостерігаються лише в разі супутньої вегетативної нейропатії.

Верхній рівень ураження

Корисним методом підвищення якості збору анамнезу є встановлення «верхнього анатомічного рівня ураження». Так, анатомічний діагноз слабкості в нозі може варіювати, але з`ясування того, чи є подібні прояви в однойменній руці, звужує область пошуку, дозволяючи припустити, що, швидше за все, у пацієнта є гемипарез, викликаний ураженням протилежної півкулі головного мозку.

Негативні і позитивні симптоми

Існує чітке розмежування між «негативними» і «позитивними» неврологічними симптомами.

негативні симптоми: Втрата функцій внаслідок осередкового ураження нервової системи. Так, судинне ураження одного з півкуль головного мозку, як правило, призводить до втрати функцій, наприклад паралічу протилежних кінцівок.

позитивні симптоми припускають подразнюючу поразки, наприклад наявність області патологічної електричної активності в одному з півкуль головного мозку може викликати швидше мимовільні скорочення м`язів (клонічні) На протилежній стороні тіла (парциальная епілепсія), Ніж параліч.

Доповнення до анамнезу

У неврології, як і в будь-якій області медицини, цінна інформація може бути отримана в ході опитування:

• про перенесені раніше захворювання
• сімейний анамнез
• соціальний анамнез
• терапевтичний анамнез (прийом лікарських препаратів і ін.).

Припускаючи, що виявлене у пацієнта порушення чутливості по типу «шкарпеток і рукавичок» пов`язане із сенсорною полинейропатией, слід враховувати:

• попередні захворювання, зокрема цукровий діабет, які можуть бути причиною сенсорної нейропатії.
• сімейний анамнез: Деякі фори нейропатії носять спадковий характер.
• соціальний анамнез: Надмірне вживання алкоголю може призвести до розвитку сенсорної полінейропатії внаслідок вітамінної недостатності.
• терапевтичний анамнез: Багато препаратів можуть викликати полінейропатію.

Збір анамнезу зі слів очевидців

Багато пацієнтів неврологічної клініки не в змозі самостійно надати інформацію про своє захворювання, в зв`язку з чим потрібне уточнення анамнестичних відомостей зі слів родичів або очевидців.

Особливо важлива інформація очевидців в разі захворювання, що супроводжується минущими порушеннями свідомості. Винятково важливою є інформація від очевидців розвитку захворювання при госпіталізації в клініку пацієнта, що перебуває в несвідомому стані.

Дуже важливі також анамнестичні відомості про розвиток захворювання, отримані від оточуючих, у пацієнта з прогресуючим когнітивним зниженням (деменція). У цій ситуації для постановки правильного діагнозу принципово важлива інформація, отримана від близьких родичів. У тому випадку, якщо хворий скаржиться на зниження пам`яті, труднощі в інтелектуальній діяльності, які залишаються непоміченими найближчими родичами і колегами по роботі, найбільш ймовірно припустити, що зазначені розлади пов`язані з наявністю депресії або тривожного розладу (псевдодеменція), І менш ймовірна наявність істинної деменції, яка характеризується наявністю мікро- або макроскопічних структурних змін головного мозку.

Анамнез і результати обстеження

У практиці невролога неможливо розділити збір анамнезу і власне неврологічне обстеження, так як обстеження починається з першої бесіди для збору анамнезу.

Цінна інформація може бути отримана вже на підставі першого враження про паціенте- увагу слід звернути на таке:

• хода
• вираз обличчя
• тремтіння рук
• особливості мови.

Неврологічний огляд не може бути відділений від огляду общесоматического. Особлива увага повинна бути приділена стану серцево-судинної і м`язової систем. Слід звернути увагу на наступні ознаки, які можуть бути пов`язані з судинним ураженням нервової системи:

• пульс - частота і ритмічність
• артеріальний тиск
• аускультативні шуми - серцеві, каротидні, кранільние і спинальні.

При огляді м`язово-скелетної системи особливу увагу слід звернути на наявність або відсутність деформацій черепа, хребта, суглобів.

Основні компоненти детального неврологічного обстеження, які повинні бути оцінені у кожного пацієнта:

• рівень свідомості
• когнітивні функції
• мова
• черепні нерви
• стан шиї і тулуба
• рухові і чутливі функції кінцівок
• хода.

Більш докладний обстеження буде обумовлено особливостями анамнезу і характером захворювання. Так, у більшості амбулаторних хворих ретельна оцінка рівня свідомості і когнітивних функцій не потрібно, так як повноцінна інформації про їх стан можуть бути отримана вже на підставі бесіди і расспросе про захворювання. У той же час більш ретельне і цілеспрямоване обстеження потрібно у пацієнта, госпіталізованого в клініку в несвідомому стані після нещасного випадку, або у хворого з спутаним свідомістю, що знаходиться в общесоматической відділенні. Заключний розділ цієї глави містить основні рекомендації по огляду неврологічного хворого з урахуванням особливостей анатомії і фізіології.

Неврологія для лікарів загальної практики. Л. Гинсберг