Методика обстеження хворих та постраждалих на дому при невідкладних станах

загальні положення

При обстеженні хворого і потерпілого на дому лікар невідкладної допомоги не повинен залишати без уваги жодного факту, який може допомогти йому в діагностиці невідкладного стану.

Необхідно узагальнити всі відомості, отримані при вислуховуванні скарг, збір анамнезу і в результаті обстеження хворого (постраждалого), ретельно їх проаналізувати і синтезувати, діагностувати невідкладний стан, виділити синдроми, що загрожують життю, і розробити робочу гіпотезу, яка могла б сприяти швидкому і ефективному проведенню необхідних терапевтичних заходів.

Ретельне узагальнення скарг та анамнезу має велике значення для оптимального і цілеспрямованого лікування невідкладних станів. Ніколи не слід, мотивуючи свої дії браком часу, відмовлятися від вивчення скарг і анамнезу.

Алергія не завжди можна отримати від пацієнта, і тоді це потрібно зробити шляхом опитування свідків події. Відомості, отримані від останніх, завжди дуже суб`єктивні, а тому їх інформація повинна отримати відповідну об`єктивну оцінку, заломлюючись у свідомості лікаря невідкладної допомоги.

Анамнез як первинна інформація займає ключове положення при розробці робочої гіпотези і має велике значення, так як в будь-якому випадку може дати перші вказівки на причини виникнення і подальший перебіг невідкладного стану.

Немає жодної людини з невідкладним станом без анамнезу. Якщо і є такі пацієнти, то у них ця інформація не використовувалася і не оцінювалася в повну силу.

У невідкладної медицини не завжди можливо зібрати анамнез життя, але завжди необхідно стосовно до даного стану хворого екстрагувати з нього все те, що дозволить допомогти постановці правильного діагнозу. Ретельно продуманий опитування, без всякого навіювання, повинен націлити пацієнта на виклад точної характеристики свого стану. Всі дані, отримані в результаті дбайливо зібраного анамнезу, в більшості випадків сприяють подальшій цілеспрямованої діагностики та терапії, допомагають заощадити час, а фактор часу в невідкладній медицині має першорядне значення.

Подальшу проблему в невідкладній медицині становить точна документація, яка перш за все повинна містити всі необхідні анамнестичні дані. Якщо збір анамнезу після прибуття на виклик неможливий, так як на передній план виступає проведення невідкладних лікувальних посібників щодо збереження та підтримання життєво важливих функцій, то в подальшому, після виведення хворого (постраждалого) з важкого стану, це слід обов`язково виконати і точно документувати.

За твердженням естонського лікаря Н. Ельштейна, правильний діагноз за даними оцінки, аналізу і синтезу ретельно зібраних скарг і анамнезу можна поставити у 50% пацієнтів, на основі даних об`єктивного обстеження - ще у 30% і після проведення лабораторно-технічних досліджень - тільки у 15 -20%.

Початком діагностики був і залишається анамнез. Н. Ельштейн згадує давнє латинський вислів, яке свідчить: «Хто добре розпитує - добре діагностує». Він також наводить заповіді Роберта Хатчисона, які слід обов`язково дотримуватися при обстеженні хворого: не будь самовпевненим, не будь упередженим, не поспішай, не прагни діагностувати рідкісні хвороби, не зневажай переглядом діагнозу у хронічних хворих.

Загальним статусу при об`єктивному огляді пацієнта на дому в невідкладній медицині слід приділяти особливу увагу. Оцінка загального стану хворого в поєднанні з даними анамнезу повинна сприяти розробці первинної робочої гіпотези.

Побудова схеми обстеження визначається сутністю невідкладного стану і залежить від стану життєво важливих функцій пацієнта. Слід виробляти обстеження роздягненого пацієнта при хорошому освітленні. Оцінка загального стану і харчування безумовно слід після оцінки стану свідомості. Далі досліджують системи дихання і кровообігу, щоб оцінити життєво важливі функції, і тільки потім проводять подальше обстеження всіх областей тіла людини.

У невідкладної ситуації всі ці дослідження повинні виконуватися швидко, надійно і щадяще для пацієнта.

У наступних розділах цієї глави насамперед дається опис обов`язкової для виконання мінімальної схеми обстеження лікарем невідкладної допомоги всіх хворих і постраждалих незалежно від захворювання або пошкодження, а потім послідовно викладаються схеми обстеження пацієнтів з різними захворюваннями і пошкодженнями.

Особливості обстеження хворих з гострими хірургічними захворюваннями описані в розділі 4 цього керівництва.

Обов`язкова схема обстеження лікарем невідкладної допомоги всіх хворих і постраждалих в домашній обстановці

скарги: вислухати і зафіксувати основні скарги, пов`язані з раптовим захворюванням і травмами.

Час початку захворювання або його загострення, отримання травми і механізм її виникнення.

Подальший розвиток захворювання (ушкодження)

• Перенесені хвороби. Оцінка стану свідомості хворого: ясне, потьмарення, сплутана, сопорозное, коматозний.
• Загальний стан хворого: задовільний, середньої тяжкості, важкий, дуже важкий.
• Положення в ліжку: активне, вимушене, пасивне.
• Оцінка поведінки: спокійний, млявий, загальмований, збуджений. Порушення - мовне, рухове.
• Вираз обличчя - спокійний, хворобливе, страдницьке і т. Д. Стан і реакція зіниць на світло.
• Шкірний покрив і видимі слизові оболонки - колір, вологість, тургор.
• Система кровообігу: пульс (ритм, частота, наповнення, напруга), артеріальний тиск, межі і тони серця (акцент, шуми, шум тертя перикарда) - дефіцит пульсу.
• Система органів дихання: тип дихання ритм, частота, глибина, при наявності задишки-її тип-дані перкусії та аускультація легенів.
• Система органів травлення: диспепсичні розлади, дані перкусії, пальпації і аускультації живота, симптоми подразнення очеревини.
• Сечостатева система: діурез, дані огляду поперекової області, пальпація нирок, симптом Пастернацького, наявність або відсутність гематурії.

Особливості обстеження хворого із захворюванням серцево-судинної системи

При наявності болю в ділянці серця: локалізація, іррадіація, інтенсивність, характер, час появи, повторність, періодичність, зв`язок з прийомом їжі, психічною травмою або фізичним навантаженням і т. П. Наявність в анамнезі захворювань серцево-судинної системи (нейроциркуляторна дистонія, гіпертонічна хвороба, ревматизм, стенокардія, інфаркт міокарда і т. д.).

Особливості обстеження хворого із захворюваннями головного мозку і нервової системи

• Скарги: з`ясувати характер головного болю, час її вознікновенія- наявність або
• відсутність запаморочення нудоти, блювоти, шуму в голові.
• Анамнез захворювання: відзначити початок і подальший розвиток захворювання, аж до прибуття лікаря невідкладної допомоги.
• Перенесені захворювання: особливу увагу звернути на захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу), черепно-мозкові травми, спадкові захворювання, хвороби обміну
• речовин.
• Нервова система.
• Черепні нерви: двоїння в очах, нерівномірність очних щілин, косоокість, обсяг рухів очних яблук, стан зіниць, їх реакція на світло, анізокаріі, ністагм, опущення кута рота, захриплість, порушення ковтання, відхилення мови в сторону, дизартрія.
• Менінгіальні симптоми: ригідність потиличних м`язів, симптоми Керніга, Брудзинського.
• Рухова сфера: обсяг активних і пасивних рухів, характер м`язового тонусу, наявність парезів і паралічів.
• Дослідження координації: проба Ромберга, пальценосовая.
• Чутлива сфера: больова, тактильна, м`язово-суглобова чутливість.
• Рефлекторна сфера: сухожильні рефлекси - нормальні, підвищені, високі.
• знижені, низькі, отсутствуют- шкірні черевні рефлекси - нормальні, знижені.
• відсутні, патологічні рефлекси - Бабинського. Оппенгейма та ін. Афазія: моторна, сенсорна, тотальна.
• Симптоми натягу периферичних нервових стовбурів: Ласега і ін.

Особливості обстеження потерпілого з механічним травматичним пошкодженням

• Скарги: при наявності болю, її локалізація, зв`язок з рухами і диханням.
• Час і механізм отримання травми. Симптоми, що з`явилися безпосередньо після травми: нудота, блювота, запаморочення, головний біль, втрата свідомості.
• Сліди або наявність кровотечі з рота, носа, зовнішніх слухових проходів.
• Шкірний покрив і підшкірно-жирова клітковина, м`язи - наявність саден, ран. синців (гематом).
• Кістково-суглобова система: деформації сегментів кінцівок і суглобів, вкорочення кінцівок, болючість при пальпації (локалізована, розлита), крепітація навантаження по осі, хворобливість при стисненні грудної клітки і тазу в горизонтальній і сагітальній площинах, активні і пасивні рухи.

Надзвичайно важливо обстежити шкірний покрив, підшкірно-жирову клітковину, м`язову і кістково-суглобовий системи в певній послідовності - голова, шия. верхні кінцівки, груди, живіт, таз. нижні кінцівки, з тим щоб не пропустити ушкоджень.

Особливості обстеження хворого з гострим отруєнням

• Скарги: час і кількість прийнятого токсичного речовини-обставини отруєння.
• При об`єктивному обстеженні необхідно звернути увагу на стан і реакцію зіниць на світло, перевірити корнеальні рефлекси, больову чутливість, реакцію на нашатирний спирт. Оцінити психічний стан хворого.
• Шкірний покрив - забарвлення, вологість, набряклість, тургор.
• Слизові - опік слизових рота, зіву, глоткі- наявність або відсутність саливации.
• М`язова система - гіперкінези, судоми, міофібрілляціі.
• Система органів дихання: бронхорея, ларінгобронхоспазм, ригідність грудної клітини.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибіда