Оцінка і лікування травми в гострому періоді. Вторинне обстеження

Відео: Сучасні протоколи ЧМТ

вторинне обстеження

Мета вторинного огляду - визначити супутні пошкодження та інші порушення і зміни нетравматичного походження, які, не загрожуючи безпосередньо в даний момент життя хворого, в подальшому, будучи пропущеними, можуть привести до ускладнень або навіть смерті. У більшості випадків тільки 90% пошкоджень ідентифікуються протягом перших 24 годин після травми.

Вторинне обстеження включає в себе огляд хворого «з голови до п`ят», оцінку рентгенограм і даних інших діагностичних методів, а також складання плану подальшого лікування.

Оглядати дитину слід найретельнішим чином, починаючи «з верхівки» і просуваючись крок за кроком вниз. При вторинному обстеженні лікар зазвичай має більше часу, ніж при первинному огляді, для докладного з`ясування механізму травми і характеру пошкоджень.

Голова і обличчя. При огляді голови і обличчя слід звернути увагу на рівень свідомості, на наявність ран, саден, субапоневротіческіх гематом, крововиливів позаду вушної раковини в області соскоподібного відростка (ознака бетл, що виникає при переломі основи черепа), на виділення з носа або вух крові або ліквору. Необхідно також детально оглянути очі, бажано при цьому (зрозуміло, якщо дозволяє стан хворого), провести калорическую пробу - визначення функції вестибулярного апарату шляхом роздратування зовнішнього слухового проходу гарячої або холодної водою, що викликає збудження вестибулярного апарату, що приводить до ністагм.

Використовується також прийом «лялькових очей» (в горизонтальному положенні хворого його очі закриті, в вертикальному - відкриваються). Огляд очей завершується пальпацией, повторної оцінкою стану зіниць і дослідженням функції черепно-мозкових нервів.

Травма щелепно-лицьової області досить рідко зустрічається в дитячому віці. Якщо ці пошкодження не пов`язані з обструкцією дихальних шляхів, то лікування їх повинно проводитися після того, як стан хворого повністю стабілізовано і усунені жізнеопасние пошкодження.

Шия. Всі пацієнти з ушкодженнями, що локалізуються вище рівня ключиць, повинні розглядатися як хворі з можливим ураженням шийного відділу хребта і спинного мозку до тих пір, поки цей діагноз не виключений, а тому дуже важливо з самого початку захистити шию від подальшого травмування.

Травма спинного мозку у дітей може не мати рентгенологічних проявів, в зв`язку з чим дані рентгенографії повинні уважно зіставлятися з неврологічним статусом. Слід пам`ятати і про те, що фізіологічний підвивих хребців в дитячому віці часто неправильно інтерпретується як пошкодження шийного відділу хребта. Тому не можна в процесі діагностики грунтуватися тільки на даних звичайної бічний рентгенограми шийного відділу, навіть якщо на ній видно всі сім шийних хребців.

Про нормальному стані хребта можна з упевненістю говорити лише при відсутності осередкової неврологічної симптоматики і напруги шийних м`язів в поєднанні з нормальною картиною шийного відділу на бічній рентгенограмі. Найбільш достовірна діагностика ураження шийного відділу забезпечується звичайним оглядом шиї в комбінації з неврологічним обстеженням і комп`ютерною томографією (КГ).

Грудна клітина. Дослідження грудної клітини проводиться з метою підтвердження травми, виявленої при первинному огляді, а також для виявлення інших, більш прихованих порушень. Щоб оцінити стан спини, дитини слід обережно перевернути на живіт ( «перекотити, як колода») і ретельно пропальпувати весь хребет, намагаючись визначити переломи, гематоми і т.д.

Живіт. Внугрібрюшное кровотеча, будучи досить значним, може представляти великі труднощі для діагностики. Крім того, під час падіння діти зазвичай заковтують велика кількість повітря, що може привести до вираженого розтягування шлунка, не можуть у свою чергу дихання. Подібна ситуація іноді симулює пошкодження органів черевної порожнини.

Декомпресія шлунка є одним з першочергових заходів і проводиться за допомогою зонда. Однак при наявності явних пошкоджень в області голови та шиї краще провести орогастральіос зондування, щоб уникнути такого рідкісного, але можливого ускладнення, як введення трубки в порожнину черепа через перелом гратчастої кістки. Огляд, аускультація і пальпація живота дозволяють діагностувати травму органів черевної порожнини.

Промежину і пряма кишка. Діагностика ушкоджень промежини і прямої кишки здійснюється шляхом звичайного огляду і ректального дослідження. При цьому може бути виявлена кров в зовнішньому отворі сечівника, що говорить про можливий розрив уретри. Кров, візуально визначається в мошонці або великих статевих губах, свідчить про внутрішньо-черевному кровотечі або поламані кістки таза. При ректальному дослідженні можна виявити високе розташування передміхурової залози, що іноді є одним із симптомів розриву уретри.

Огляд кінцівок і виявлення переломів. Кінцівки повинні бути ретельно оглянуті з метою виявлення ударів, деформацій і змін довжини. При обережною пальпації в області виявленої деформації можна визначити крепитацию, що підтверджує наявність перелому. Необхідно також оцінити характер пульсу. Типовими для дітей є злами і переломи, вбиті або за типом зеленої гілки. У діагностиці переломів тазу допомагає прийом, що полягає в натисканні спереду назад на передньо-верхні клубові ості.

Неврологічний статус. За анамнестичними даними щодо характеру події і поведінки при цьому постраждалої дитини можна часом судити про рівень свідомості пацієнта безпосередньо після травми (наприклад, крик або плач відразу після травми, благополучний інтервал з подальшою втратою свідомості і т. Д.).

Всебічне неврологічне обстеження включає повторне визначення рівня свідомості пацієнта і реакції зіниць, рухових функцій і чутливості. Саме в цей час зазвичай проводиться оцінка але ГНКГ. Стандартна ШКГ повинна бути модифікована для застосування її у маленьких дітей у віці до 4 років (табл. 11-4). ШКГ є, крім того, досить точним методом контролю за змінами рівня свідомості пацієнта і неврологічного статусу.


К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер