Травма голови. Обстеження, реанімація, променеві методи дослідження

Відео: Променева діагностика

Обстеження, реанімація, променеві методи дослідження

Обстеження.

Неврологічне обстеження при травмі повинно бути швидким і цілеспрямованим.

Головні завдання при цьому - встановити рівень свідомості хворого, виявити фокальні неврологічні симптоми і встановити локалізацію кожного з вогнищ ураження (кортикальний, субкортікальной, стовбур мозку, мозкової, спинний мозок, периферичні нерви).

Обстеження слід регулярно повторювати і кожного разу фіксувати в історії хвороби. Набагато важливіша саме динаміка стану (поліпшення, погіршення або відсутність змін), а не дані одноразового обстеженні.

У дітей старше 2 років швидким і надійним способом визначення рівня свідомості є шкала тяжкості коми (ШКГ - див. Табл. 14-1), що дозволяє оцінити функцію кори, використовуючи мова, розуміння і довільні рухи.

ШКГ надає можливість охарактеризувати взаємодію підкірки і кори, досліджувати реакцію на біль і динаміку м`язового тонусу, зокрема розгинальні і сгібательпие руху. Цей метод дозволяє також порівняти функції лівої та правої сторони, що допомагає молока лізованного вогнище пошкодження мозку.

А зіставлення рухів в проксимальних і дистальних відділах (реакція на біль в ногах і руках) уможливлює оцінку стану спинного мозку.

На додаток до ШКГ важливо обстеження очного дна, особливо у дітей а віці до 2 років, при зтом ознаки крововиливів в сітківку завжди повинні викликати підозру на механізм травми, не пов`язаний з нещасним випадком. Результати цього обстеження можуть бути єдиним ключем до постановки діагнозу, оскільки в подібних ситуаціях істинний характер пошкодження зазвичай ховається.

Дослідження реакції зіниць і їх розмірів дозволяє оцінити функцію відділів мозку, прилеглих до намету мозочка, і верхніх стовбурових структур. Однак не слід використовувати в таких випадках прийом «лялькових очей», оскільки стан шийного відділу хребта, як правило, невідомо, а при його ураженні даний прийом протипоказаний. Для оцінки функції моста мозку застосовується калорическая проба. Перш, ніж зрошувати зовнішній слуховий прохід холодним фізіологічним розчином або кодою, необхідно переконатися в тому, що він не обтурирован згустками, а барабанна перетинка інтактні і немає ознак подтекании спинномозковій рідині.

Якщо свідомість у дитини збережено, то іригація холодним розчином викликає відхилення очей в сторону охолодження з швидким нистагмом назад до середньої лінії. При кортикальної дисфункції здатність до ністагм втрачається і виникає тонічне коньюгированной відхилення очей в сторону охолодження.

Одностороннє або двостороннє відсутність відхилення очей від середньої лінії може відзначатися при ураженні бруківці частини стовбура мозку. Це грізна ознака, що говорить про особливо тяжкому ураженні мозку.

Стан медуллярной функції оцінюється по дихальним рухам і блювотній реакції.

Реанімації.

Одночасно з неврологічним оглядом проводиться реанімація і загальне фіскальне обстеження з метою виявлення травми інших органон і систем. Шок не слід пов`язувати з травмою голови. Глибока гіпотензія при відсутності будь-яких явних причин може бути результатом пошкодження шийного відділу спинного мозку.

Реанімація проводиться за стандартною схемою «ЛВС ...». Її специфічні особливості при пошкодженні мозку наступні.

Положення голови.

Оптимальне положення голови - по середньої лінії, при цьому грудна клітка і голова повинні бути злегка підняті. Поки не виключений діагноз пошкодження хребта, доцільно використовувати фіксацію шиї за допомогою коміра.

Лртеріалині: С02 У зв`язку з частим раннім виникненням повнокров`я, РаСОг має підтримуватися на рівні близько 28 мм рт. ст. Дитина з оцінкою за ШКГ менше 8 зазвичай вимагає інтубації з подальшою гіпервентиляцією 100% киснем, застосуванням недеполяризуючих м`язових релаксантів і внутрішньовенним введенням барбітуратів. У ослаблених хворих з гііотензіей барбітурати можна не застосовувати.

Рідина.

У зв`язку з високим ризиком неадекватної секреції антидіуретичного гормону (ЛДГ) інфузіоннаі терапія повинна проводитися дуже обережно по уникнути гіпергідратацні. Необхідно застосовувати збалансований сольовий розчин (Рінгер-лактат).

Останнім часом вважається, що при травмі голови немає необхідності в застосуванні кортикостероїдів. Вони не грають суттєвої ролі в зниженні ВЧД у іремя реанімації.

У дитини з порушенням свідомості цілком ефективні для досягнення цієї мети осмотичні діуретики, такі як манії гол, які можуть знижувати ВЧД досить довго для того, щоб можна було зробити КТ, встановити діагноз і транспорти роіать дитини в операційну.

При гострому пошкодженні спинного мозку у дорослих ефективний Solu-Medrol, особливо якщо він застосовується в перші 6 год після травми. Хоча немає даних про застосування цього препарату до дитячому віці, можливо, варто все-таки використовувати стероїди у дітей при пошкодженні спинного мозку (30 мг / кг - початкова доза, 5,4 мг / кг - щогодини х 23 години).

Променеві методи дослідження.

Найціннішим радіологічним методом діагностики гострої травми мозку є КТ, при цьому немає необхідності зазвичай у внутрішньовенному введенні контрастних речовин. Даний метод дозволяє чітко побачити кістки черепа, мозок і всі гострі зміни, які в свою чергу визначають лікувальні заході.

Іноді внутрішньочерепна гематома з`являється вже після проведення первинної КТ. Крім того, спочатку невеликі крововиливи можуть збільшуватися в динаміці. Тому будь-яке значне погіршення стану дитини або зміна ВЧД є показанням для повторної КТ. Невеликі зміни, не можуть бути визначені на КТ, можуть бути виявлені за допомогою ЯМР. Дане обстеження проводиться після того, як стан дитини стабілізується.

При важкій травмі у дітей звичайні рентгенограми черепа найчастіше не дають ніякої додаткової інформації. У той же час бічну рентгенограму шийного відділу хребта рекомендується зробити якомога раніше в процесі проведення реанімаційних заходів.

Однак слід пам`ятати, що від 25 до 60% пошкоджень спинного мозку у дітей ніяк не проявляються рентгенологічно. Травма спинного мозку зустрічається в 50 100 разів рідше, ніж ушкодження голови. При переломах верхніх шийних хребців бічна рентгенограма може дати хибне враження про відсутність пошкодження, особливо якщо знімок робиться при нейтральному положенні голови.

Реанімаційні заходи, включаючи ендотрахеальну інтубацію, не повинні відкладатися до того, щоб зробити рентгенограму шиї. При інтубації слід уникати переразгибания шиї. ЯМР найменш інвазивний і найбільш цінний скринінговий метод діагностики гострих ушкоджень спинного мозку, які потребують хірургічної корекції.

У той же час важку кісткову травму хребта найкраще оцінювати за даними КТ з введенням або без введення в спинномозковій рідині контрастної речовини.

хірургічне лікування

У гострій фазі ушкоджень мозку у дітей хірургічне лікування обмежується евакуацією скупчень крові, обробкою ран і втручаннями при проникаючої травмі і втиснули переломах черепа.

Іноді для запобігання підвищенню ВЧД може знадобитися хірургічне дренування СМЖ. Однак подібні пошкодження відзначаються лише в 20-30% всіх спостережень важкої травми голови.

У будь-якому випадку життєво важливо виявити крововиливи, які підлягають видаленню хірургічним шляхом, як можна раніше, в процесі їх освіти. При хірургічному втручанні неврологічне поліпшення відзначається дуже швидко, часто безпосередньо під час евакуації кропи і згустків.

неоперативне лікування

Консервативна терапія повинна бути інтенсивною і в основному спрямованої на підтримку нормальних показників функції життєво важливих систем і ВЧД. Якщо виникають судоми, лікування проводиться дуже активно.

Не менш важлива профілактика вторинної інфекції, а також підтримання нормальної функції легень і лікування будь-яких поєднаних ушкоджень. Вторинні підйоми ВЧД зі зменшенням ЦКТ - найбільш часта причина смерті при травмі голови, тому дуже важливо попередити розвиток внутрішньочерепної гіпертеізіі.

Дана мета досягається поєднанням профілактичних заходів (обережна інфузійна терапія, часте визначення електродітоп і осмолярності, положення голови, адекватна вентиляція) і своєчасно здійснюються коригуючих заходів (гіпервентиляція, осмотичні діуретики, седатінние препарати для зниження швидкості мозкових метаболічних процесів, м`язові релаксанти для проведення вентиляції).

результати

Серед дітей з оцінкою але ШКГ від 5 до 8 відзначається низька летальність (0-35%) і відносно мала частота наслідків травми (20%). При кожному чанном показнику ШКГ результати значно гірше при поєднаної травми.

Важливо підкреслити, що повне одужання, в тому числі і в плані розумової діяльності, може бути навіть після перенесеної коми. У ранні терміни після важкої травми голови (оцінка але ШКГ lt; 8) у всіх дітей виявляється уповільнення розумових процесів і особливо зниження короткочасної пам`яті.

Подібні, але нетривалі порушення можуть спостерігатися навіть після легкого струсу мозку. На це необхідно звернути увагу перш, ніж дитині буде дозволено повернутися в школу. Діти з оцінкою за ШКГ 3-4 мають летальність від 23 до 70%, а неврологічні наслідки виявляються у 50% тих, що вижили. Проте повне відновлення соціального статусу і всіх життєвих функцій відзначається в 70-90% випадків.

Цей показник становить всього 30% серед дітей, які отримали травму при жорстокому поводженні.

Дуже велику увагу необхідно приділяти реабілітаційних заходів, які повинні включати в себе різноманітні методи, спрямовані на психосоціальну адаптацію, відновлення пізнавальної діяльності та фізичний розвиток. При «фізичному» одужання дітей після важкої травми голови (виключаючи наслідки синдрому небезпечного поводження з дітьми) ступінь поведінкового і пізнавального відновлення істотно відрізняється у пацієнтів з приблизно однаковою вагою травми.

Причини подібних відмінностей поки що не ясні.

Результати лікування ніколи жодним чином не можуть бути порівнянні з результатами профілактики травми в дитячому віці. І відповідальність за планомірне проведення в життя профілактичної програми лежить на всіх, хто бере участь у вихованні дітей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер