Невідкладна допомога і обстеження при травмі голови

Відео: Побутова травма - Невідкладна допомога - Доктор Комаровський

Персонал, який надає догоспитальную допомогу, повинен отримати від свідків або родичів потерпілого відомості про стан пацієнта безпосередньо після травми. Необхідно з`ясувати стан дихання, тривалість втрати свідомості, а також можливу наявність словесного контакту і руху кінцівками.

Крім того, слід зазначити механізм пошкодження, час отримання травми, наявність проміжку просвітлення свідомості, вживання наркотиків або алкоголю. Ця інформація реєструється в спеціальній карті, яка передається з пацієнтом у відділення невідкладної допомоги. Важливі також додаткові відомості від персоналу, котрий спостерігав за потерпілим на догоспітальному етапі.

Життєво важливі ознаки

Важливе значення для пацієнтів з травмою голови мають адекватна оксигенація і вентиляція легенів, так як гіпоксія і гіперкарбія можуть перетворити оборотні ушкодження мозку в незворотні. Помірна гіперкарбія здатна викликати глибоку церебральну вазодилатацію, що приводить до підвищення ВЧД з подальшим розладом дихання. Збільшується ймовірність створення порочного кола, коли вторинне ураження мозку виявляється більш значним, ніж ушкодження, викликане первинної травмою.

Підвищення систолічного тиску може відображати збільшення ВЧД і бути складовою рефлексу Кушинга (гіпертензія і брадикардія). Артеріальна гіпертензія - це спроба організму підтримати церебральний перфузійний тиск. Гіпотензія рідко обумовлена травмою голови, за винятком термінального стану з мозковим колапсом.

Важливими винятками в цьому аспекті є:

значна крововтрата при пошкодженнях скальпа;
немовлята і маленькі діти з відносно невеликим об`ємом циркулюючої крові, у яких крововилив в епідуральний простір або під апоневротический шолом може викликати гіповолемічний шок.

Гіпотензія у пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою може привести до значних порушень неврологічної функції. Кров`яний тиск повинен бути відновлено до проведення ретельного неврологічного обстеження.

неврологічне обстеження

Неврологічне обстеження має істотне значення для визначення тяжкості черепно-мозкової травми та клінічного перебігу. Воно повинно бути адекватним для виконання зазначених вище завдань, але досить швидким, щоб не затримувати невідкладного лікування пацієнта. Повторні обстеження необхідні для визначення стабільності стану, його поліпшення або погіршення.

Рівень свідомості є найбільш важливим фактором в неврологічної оцінці пацієнта з черепно-мозковою травмою. Використання шкали Глазго, розробленої Teasdale і Jennett, входить в систему обстеження, яке може здійснюватися медичним персоналом будь-якого рівня і дає високу відтворюваність результатів.

За шкалою коми оцінюють три аспекти реактивності:

відкривання очей;
характер словесного контакту;
рухова реакція.

Оцінка в кожній категорії дається на підставі цілком певної серії відповідей, що вказують на ступінь неврологічних порушень.

відкривання очей

Спонтанне відкривання очей передбачає функціонування центрів ретикулярної формації. Однак це не означає наявності свідомості. При відсутності спонтанного відкривання очей використовуються вербальні стимули або команди. Якщо при вербальної стимуляції пацієнт не відкриває очі, то застосовується больова стимуляція, наприклад сильні щипки або тиск на нігтьове ложе.

вербальна реакція

Збереження мови означає відносну интактность центральної нервової системи. Упорядкована мова передбачає наявність свідомості як такого і орієнтації в навколишньому просторі. Пацієнт повинен назвати своє ім`я і орієнтуватися в часі і просторі. характеристика "дезорієнтований і комунікабельний" означає наявність добре артикульована і впорядкованої мови при одночасній дезорієнтації. вимова "невідповідних" слів відзначається при наявності окремих (дуже рідкісних) вигуків. Нечленороздільна мова включає нескладне бурмотіння, мукання або стогони без розпізнаються слів.

рухова реакція

Оцінка рухової реакції за шкалою Glasgow є найбільш важливою і відтворюється частиною обстеження. Підпорядкування словесним командам означає здатність пацієнта вільно рухати будь кінцівкою без больовий стимуляції. Здатність локалізувати біль означає цілеспрямований рух кінцівкою в залежності від місцезнаходження больового подразника.

Згинання-отдергивание означає, що пацієнт відсмикує кінцівку, згинаючи її в бік, протилежний больового подразника. Аномальна флексія означає постійно з`являється реакцію декортикації. Відповідна реакція в формі розгинання - відведення і внутрішня ротація плеча і пронація передпліччя - означає децеребрація. Відсутність відповіді свідчить про гіпотонії або млявому паралічі, безумовно вказує на втрату медуллярной функції. У пацієнтів з черепно-мозковою травмою і млявим паралічем можлива наявність поєднаного пошкодження спинного мозку.

Максимально можлива кількість балів за шкалою коми - 15, а мінімальне - 3. Важка травма голови відповідає показнику 8 (або нижче), який зберігається протягом 6 ч. Пошкодження середньої тяжкості визначається за цією шкалою в межах від 9 до 12, а легке - від 13 до 15.

Необхідно ретельно визначити розміри зіниць в міліметрах і оцінити їхню реакцію на світло. Розширення зіниці на тлі зниження рівня свідомості в значній мірі передбачає грижовоговипинання мозку в поєднанні з компресією окоруховогонерва.

Функція стовбура оцінюється за наявністю корнеального рефлексу, що викликається жгутиком Клинекс або бавовняної ниткою. Рефлекторна дуга бере початок в вароліевом мосту- за допомогою її аферентних волокон здійснюється зв`язок з очної гілкою п`ятого нерва, а еферентних волокон - з лицьовим нервом. Крім того, для визначення цілісності стовбура мозку необхідно оцінити окулоцефалический ("очі ляльки") Або окуловестибулярний відповідь (тестування з крижаною водою).

Окулоцефаліческій рефлекс не слід визначати до тих пір, поки шийний відділ хребта не досліджений на наявність перелому. Однією рентгенограми шийного відділу хребта в латеральної проекції недостатньо. За наявністю або відсутністю блювотного рефлексу і спонтанного дихання в подальшому оцінюється стан нижньої ділянки варолиева моста і довгастого мозку.

Оскільки діагностика перелому основи черепа є першочерговим завданням клініциста, необхідно розпізнати його фізичні ознаки-вони включають наступне:

гематімпанум, або кров`янисті виділення з вуха;
ринорея або оторея;
синці за вушної раковиною (ознака Battle);
періорбітальний екхімоз;
розлади функції I, II, VII і VIII черепних нервів.

Відео: Жити Здорово! Симптоми струсу мозку

діагностичні тести

Приблизно 5% пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою мають супутній перелом шийного відділу хребта. Рентгенографія шийного відділу виконується у всіх пацієнтів, що знаходяться в несвідомому стані, а також у хворих зі скаргами на сильний біль в шиї або з симптомами неврологічного дефіциту, особливо з гіпотонією або млявим паралічем, що передбачає наявність пошкодження шийного відділу спинного мозку.

Переднезадний і латеральний знімки черепа слід отримати у пацієнтів з проникаючим пораненням черепа або з підозрою на компресійний перелом. Рентгенограми черепа дозволяють встановити локалізацію стороннього тіла і визначити ступінь стискання внутрішньочерепних структур кісткових уламків.

Крім того, з їх допомогою діагностуються значні лінійні переломи. Якщо лінія перелому перетинає судинну борозенку середньої оболонкової артерії або синуси твердої мозкової оболонки або ж проходить через потиличну кістку у великий потиличний отвір, то можливі серйозні ускладнення. У першому випадку слід виключити формування епідуральної гематоми, а при переломі потиличної кістки вельми вірогідна контузія лобових часток за механізмом противоудара. Переломи потиличної кістки, які поширюються до великого потиличного отвори, виявляються на рентгенограмах в проекції Тауна.

Знімки, виконані тільки в передньозадній і латеральної проекціях, що не виявляють всіх переломів. Якщо проводиться КТ-сканування голови, то рентгенографія незалежно від можливих результатів, як правило, не є необхідною. У пацієнтів, які не втрачали свідомості і не мають локальних неврологічних симптомів, а також ознак компресійного перелому або перелому основи черепа і без проникаючого поранення голови, немає необхідності в проведенні рентгенографії черепа. Особливу проблему становлять пацієнти з інтоксикацією через ненадійність їх анамнестичних даних-до того ж наркотики і алкоголь спотворюють неврологічну симптоматику. Цим пацієнтам зазвичай показана рентгенографія черепа.

Основні показання до КТ-сканування при черепно-мозковій травмі:

стійке порушення свідомості;
клінічні прояви неврологічних розладів;
персистирующая локальна неврологічна симптоматика;
наявність переломів черепа в області середньої оболонкової артерії або основних венозних синусів.

КТ дозволяє визначити локалізацію і обсяг крововиливи, а також відрізнити крововилив в паренхіму від набряку або набухання мозку. За допомогою КТ можна достовірно визначити ступінь зміщення серединних структур. При діагностиці переломів основи черепа КТ-сканування перевершує звичайну рентгенографію черепа, але поступається останньої при виявленні лінійних переломів склепіння.

Лабораторні дослідження при будь-яких значних пошкодженнях голови включають повний клінічний аналіз крові, визначення електролітів, цукру крові, артеріальних газів, аналіз сечі, вимірювання рівня етанолу і прямий токсикологічний аналіз (за показаннями). Слід отримати дані про згортання крові, включаючи частковий тромбопластиновий час, протромбіновий час, рівень фібриногену і число тромбоцитів. Негайно слід визначити групу крові і провести проби на перехресну сумісність.

У всіх випадках важкої черепно-мозкової травми, крім рентгенографії черепа і шийного відділу хребта, зазвичай проводиться рентгенографія грудей і таза.

Г. Л. Роксволд

Поділитися в соц мережах: