Розміщення і перша медична допомога при травмі голови

Питання про те, хто з пацієнтів може бути без побоювання відпущений додому, а хто з них повинен бути госпіталізований, є вельми серйозним. Рішення залежить від тяжкості стану пацієнта, наявності супровідних (друзів або родичів), а також від надійності результатів обстеження. Наприклад, пацієнт, за яким можуть спостерігати члени сім`ї і у якого немає неврологічної симптоматики, а сама травма була незначною і супроводжувалася лише короткочасною втратою свідомості, може бути відпущений додому.

Однак якщо в анамнезі є вказівки на втрату свідомості або у пацієнта немає родичів (або про нього майже нічого не відомо), то рекомендується госпіталізація. Постраждалі зі стійким порушенням свідомості, загальномозковою неврологічною симптоматикою або локальним неврологічним дефіцитом, судомами, проникаючим пораненням, відкритим або переломом черепа повинні бути госпіталізовані. Судоми купіруються внутрішньовенним фенітоїном (18 мг / кг маси-швидкість введення - 20 мг / хв) при обов`язковому контролі серцевої діяльності і артеріального тиску.

Оцінка неврологічного статусу середнім медичним персоналом включає визначення і документування кожні 15-60 хв стану свідомості, розмірів і реактивності зіниць, наявності руху кінцівками і оцінку життєво важливих ознак. Про будь-якому з виявлених порушень негайно повідомляють нейрохірурга.

При відсутності в госпіталі нейрохірургічного відділення частина пацієнтів може бути направлена для спостереження в місцеву лікарню, а інша частина - в нейрохірургічний госпіталь. Пацієнти, які мають стійке порушення свідомості, втратили можливість виконання простих команд або нездатні до мовного контакту, направляються в спеціалізоване відділення. Пацієнти, здатні виконувати команди або реагувати на них, але мають анізокорія, латералізованние слабкість кінцівок, втиснутий перелом склепіння або перелом основи черепа, також потребують госпіталізації.

Будь-пацієнт з неврологічними розладами незалежно від стану свідомості повинен бути швидко спрямований в спеціалізований центр. Пацієнтів з внутрішньочерепним крововиливом будь вираженості краще спостерігати в спеціалізованому нейрохірургічному стаціонарі. У переважної більшості пацієнтів, що входять в перераховані вище категорії, висока ймовірність загибелі в гострий період або подальшої інвалідності.

Перед відправленням пацієнта до іншої лікувальної установи повинна бути встановлений прямий зв`язок між напрямних і приймаючим лікарями. Слід повідомити про стан кардіореспіраторної системи і ЦНС, про наявність і частоті неврологічних порушень, а також про наявність множинних ушкоджень. Крім того, слід визначити найбільш підходящий спосіб транспортування потерпілого, необхідність штучної вентиляції легенів і введення будь-яких сильнодіючих препаратів, а також потенційну потребу в гемотрансфузії, особливо у немовлят і маленьких дітей.

Пацієнти з тяжкою черепно-мозковою травмою, анізокорія або латералізованние руховими порушеннями потребують проведення інтенсивної терапії. Першочерговим завданням є підтримка адекватного дихання при механічної гіпервентиляції. Під час інтубації необхідно використовувати (якщо це можливо) місцеву назофарингеального і ларінготрахеальную анестезію. У порушених пацієнтів можуть знадобитися міорелаксанти і седативні препарати для попередження збільшення ВЧД, хоча їх введення впливає на результати неврологічного обстеження. У таких пацієнтів необхідно якомога швидше провести КТ-сканування.

Слід пам`ятати про можливу наявність перелому в шийному відділі позвоночніка- в зв`язку з цим перевага віддається назотрахеальной інтубації, якщо тільки у пацієнта немає важких переломів лицьового черепа або пластинки гратчастої кістки. Якщо після інтубації зберігається підозра на перелом у шийному відділі, то необхідна іммобілізація позвоночніка- збудженим пацієнтам вводяться седативні препарати або міорелаксанти.

Гіпотензія може викликати значне пригнічення функції головного мозку через зниження церебрального перфузійного тиску і метаболізму. Слід вжити необхідних заходів для відновлення адекватного артеріального тиску, що дозволить отримати точну оцінку неврологічного статусу. Лікування гіпертензії в поєднанні з підвищеним ВЧД вимагає не меншої обережності. Спроби зниження артеріального тиску можуть призвести до неадекватного перфузійного тиску. Крім того, артеріальний тиск в цій ситуації може бути вельми чутливим до введення гіпотензивних препаратів, що обумовлює його різкі коливання. Лікування гіпертензії повинно бути направлено на адекватне заміщення обсягу і зниження підвищеного ВЧД.

Пацієнтам з латералізованние руховими розладами, анізокорія, грубими неврологічними порушеннями або з оцінкою за шкалою коми не більше 6 балів показана якомога швидша інфузія внутрішньовенного маннитола (1 г / кг), що вводиться в 500 мл 20% розчину осмітрола через шірокопросветние катетер. В сечовий міхур повинен бути введений катетер Фолея. Маннитол діє як Осмодиуретики, так що його ведення при значній гіловолеміі щодо протівопоказано- препарат сприяє виведенню воли з нормальної мозкової тканини, створюючи осмотичний градієнт, і може різко знизити ВЧД.

Внутрішньочерепна гематома може дещо збільшитися за рахунок стиснення мозку, так що маннитол призначається тільки у разі завершення обстеження або проведення операції. Нашої повсякденною практикою є призначення дексаметазону (внутрішньовенно 1 мг / кг, як можна швидше після травми), хоча багато клінік відмовилися від його використання. Дексаметазон продовжують вводити в дозі приблизно 10 мг кожні 6 годин протягом 2-3 днів, а потім припиняють. Головний кінець ліжка піднімають на 30 ° - слід уникати будь-якого руху в шийному відділі хребта.

Всім пацієнтам з фокальними ушкодженнями мозку, такими як екстрацеребральние гематоми, контузії або крововиливу в паренхіму, призначається внутрішньовенний фенітоїн (дилантин) - препарат вводиться в дозі 18 мг / кг зі швидкістю 20 мг / хв при контролі серцевої діяльності і артеріального тиску.

Відразу ж після стабілізації стану потерпілого в палаті інтенсивної терапії проводиться КТ-сканування голови. Проведення цього високоінформативного дослідження при необхідності забезпечується внутрішньовенної седатации: 2 мг лоразепама (атіван) в поєднанні з бромідом панкуронію (павулон), 0,1 мг / кг. Пацієнти з внутрішньомозкової або позамозкові гематомою, зміщенням серединних структур на 5 мм або більше і втиснутими переломами направляються безпосередньо в операційну. Проникаючі сторонні тіла віддаляються з черепа і мозку тільки в операційній. Пацієнти з вогнепальними пораненнями, як правило, також направляються в операційну для хірургічної обробки ран і видалення гематом і чужорідних тіл.

Якщо рівень фібриногену при надходженні пацієнта в ОНП нижче 250 мг / дл або на початкових КТ-сканах виявляється внутрішньочерепний крововилив, то призначається переливання двох одиниць свіжозамороженої плазми. Рівень фібриногену контролюється протягом принаймні 72 год.

Стан пацієнта, у якого швидко розвивається дислокація мозку (випинання), незважаючи на інтубацію і гіпервентиляцію, а також внутрішньовенне введення манітолу, вселяє серйозні побоювання. Для порятунку такого пацієнта потрібне негайне КТ-сканування з подальшим хірургічним втручанням (декомпресія). Будь-яка відстрочка більше 15-20 хв чревата смертю пацієнта або неможливістю функціонального відновлення.

При наявності досить досвідченого персоналу або негайну доступність нейрохірурга можна в екстреному порядку накласти фрезевое отвір вище скроневої ямки на стороні розширеного зіниці. Однак приблизно у 40% таких пацієнтів екстрацеребрального гематома отсутствует- у них виявляється крововилив в мозок, контузія або набряк. У разі негативного результату накладення експлоратівной фрезевого отвори негайно проводиться КТ-сканування.

У деяких випадках доводиться терміново приділити увагу поєднаним ушкодженням грудей або живота для попередження кровотечі. При наявності вогнищевих неврологічних симптомів, таких як асиметрія зіниць або латералізованние м`язова слабкість, накладення експлоратівной отвори проводиться одночасно з грудними або абдомінальними процедурами. Якщо при неврологічної оцінки фокальні ознаки не виявляються, то можливе проведення ВЧД-моніторингу прямо в операційній, так що будь-яке підвищення ВЧД може бути виявлено та усунуто в ході виконуваних процедур. Відразу ж після їх завершення (поки не припинилося дію анестезії) здійснюється КТ-сканування.

Корекція ВЧД, що починається в відділенні невідкладної допомоги та триваюча протягом усього курсу клінічного лікування має важливе значення для оптимізації лікування пацієнта з важкою черепно-мозковою травмою. ВЧД-моніторинг рутинно проводиться у ВІТ у пацієнтів з тяжкою травмою після хірургічного видалення пошкоджених тканин або ж в разі дифузних уражень мозку.

У пацієнтів без фокальних неврологічних симптомів, у яких зберігаються активні рухи кінцівок і отримані нормальні КТ-скани, ВЧД-моніторинг не проводиться. Переважно проведення вентрікулостоміі, оскільки це дозволяє отримати більш точні дані про рівень ВЧД (в разі необхідності) і провести його корекцію шляхом видалення частини ліквору.

Якщо ВЧД не вдається підтримувати нижче 20 мм рт.ст. за допомогою зазначених вище рутинних заходів, то послідовно здійснюються наступні заходи:

Крім того, слід забезпечити підтримку перфузійного мозкового тиску і адекватного внутрішньосудинного об`єму. Барбітуратной кома, осмотическая дегідратація і введення седативних препаратів нерідко викликають гіпотензію. При забезпеченні адекватного судинного об`єму і серцевого викиду вельми доцільно застосування катетера Сван-Ганц.

Лікування травмованих дітей у віці до 2 років становить особливу проблему. Крововилив під апоневроз або в епідуральний простір може викликати гіпотензію. Крім того, неврологічні симптоми і ознаки у дітей, такі як летаргія, відмова від прийому їжі і дратівливість, неспецифічні. Зупинка дихання і циркуляторний колапс можуть виникнути раптово. Необхідний ретельний контроль балансу рідини і електролітів з огляду на можливу і дуже швидкого розвитку гіпернатріємії (або гіпонатріємії) або водного дисбалансу.

З огляду на пластичності черепа і його здатності до деформації хірургічна елевацією вдавлених переломів у дітей здійснюється нечасто. Підвищений ВЧД може бути обумовлено збільшенням внутрішньосудинного об`єму, так що дегидратирующие препарати, такі як манітол і гліцерин, що розширюють (спочатку) внутрішньосудинний об`єм, повинні призначатися з обережністю. Методом вибору на початку лікування є гіпервентиляція. Вельми сприятливо та обставина, що відновлення у маленьких дітей після дуже важкого неврологічного пошкодження може відбуватися на диво швидко за умови забезпечення оптимального догляду і відповідного лікування.

При обстеженні і лікуванні слід уникати помилок, перерахованих нижче.

Прогноз при невеликих або помірних пошкодженнях голови зазвичай вважається сприятливим. Смертність пацієнтів з черепно-мозковою травмою, які мають не менше 10 балів за шкалою коми Glasgow, близька до нуля. Однак у ряду пацієнтів позитивна динаміка загального стану може супроводжуватися деякими порушеннями пам`яті, концентрації уваги і запам`ятовування, які носять характер тимчасових функціональних розладів.

Смертність при важких ушкодженнях голови становить в середньому близько 40% - сприятливий або функціонально задовільний результат відзначається у 40-50% пацієнтів. Але навіть у пацієнтів з достатнім функціональним відновленням або з його сприятливої динамікою нейропсихологическое тестування виявляє значні відхилення. Основним прогностичним показником у пацієнтів з серйозною черепно-мозковою травмою є початкова оцінка за шкалою коми Glasgow, яка відображає тяжкість ушкодження і певний тип ураження, що викликає неврологічний дефіцит.

Смертність пацієнтів з кількістю балів від 3 до 5 приблизно в три рази вище, ніж у пацієнтів, що мають 6-8 балів (60% проти 20%). Смертність пацієнтів з гострою субдуральної гематомою, які мають від 3 до 5 балів за шкалою коми, становить приблизно 75%, а ймовірність неврологічного відновлення у тих, що вижили - менше 10%. З іншого боку, у осіб з дифузним пошкодженням мозку без масивного ураження при кількості балів від 6 до 8 летальність досягає приблизно 10% - у 2/3 тих, що вижили відзначається успішний результат.

При гострій субдуральної гематоми і дифузних ушкодженнях мозку в поєднанні з комою тривалістю більше 24 годин смертність становить 75% від числа всіх смертей при травмах голови. Крім того, білатерально відсутність реактивності зіниць або окулоцефалического рефлексу асоціюється з 75% летальністю. Це положення не залежить від наявності операбельного (або неоперабельного) поразки. Збільшення віку постраждалих, мабуть, негативно впливає на результат черепно-мозкової травми.

Незважаючи на розширення прогностичних можливостей, заснованих на неврологічної оцінки та інших факторах, дати остаточну прогноз на ранніх етапах лікування досить важко. Інтенсивна терапія і повний комплекс лікувальних заходів показані всім пацієнтам незалежно від початкового прогнозу.

На думку багатьох фахівців, термін "постконтузіонний синдром" відображає психофізіологічну реакцію організму. Ймовірно, це пов`язано з тим, що багато симптомів, такі як безсоння, розлади пам`яті, чутливість до алкоголю, депресія і порушення зору, не мають (принаймні на перший погляд) органічної природи.

З`являється все більше даних про те, що пацієнти, які перенесли легку або помірну травму голови, мають ознаки органічного ураження мозку при стандартному нейропсихологическом тестуванні. В одній з робіт, присвячених легкі травми голови, встановлено, що 34% пацієнтів, цілком працездатних до нещасного випадку, через 3 місяці після травми виявилися непрацездатними. При цьому перш за все відзначаються проблеми, пов`язані з концентрацією уваги, пам`яттю і прийняттям рішення, а також емоційний стрес, викликаний персистирующими симптомами. Подібні пацієнти повинні бути спрямовані на відповідне обстеження в тому випадку, якщо спостерігаються симптоми порушують нормальне функціонування.

Точна оцінка частоти рекуррентной посттравматичної ліквореї неізвестна- імовірно вона досягає 10%. Попередня травма голови з порушенням цілісності менінгеальних оболонок мозку є найчастішою причиною рекуррентного менінгіту у дорослих. Активна ликворея необов`язково виникає у осіб з посттравматичним менінгітом, хоча у більшості пацієнтів відзначається її появу. Зважаючи на ризик розвитку пізнього бактеріального менінгіту всіх пацієнтів з підозрою на ліквору слід без зволікання направляти до нейрохірурга.

До цієї категорії відносяться судоми, вперше виникли через тиждень після травми- вони мають місце у 2-6% осіб, які перенесли травму голови. Приблизно в 85% випадків такі судоми вперше з`являються протягом року після травми. Виникнення посттравматичних судом найбільш ймовірно при вдавлених переломах з розривом твердої мозкової оболонки або поверхневим пошкодженням мозку в поєднанні з внутрішньочерепної гематомою. Амбулаторним пацієнтам з пізніми посттравматичними судомами вводиться навантажувальна доза фенітоїну, як було описано вище, а потім призначається підтримуюча доза препарату, яка скасовується лише після закінчення 2-річного періоду, вільного від судомних нападів.

Г. Л. Роксволд

Поділитися в соц мережах: