Гострий бактеріальний менінгіт: симптоми, допомога, лікування

Симптоми і ознаки гострого бактеріального менінгіту

Симптоми: головний біль, лихоманка, ригідність м`язів шиї (відсутній у 18% пацієнтів), фотофобія (протягом декількох годин або днів). Висип. Менінгококовий менінгіт найчастіше супроводжує появою висипу у вигляді плям, прогресуючих до петехий і пурпура, проте висип може бути викликана і іншими мікроорганізмами.

Відео: Синусит. Які симптоми і що з цим робити

Загальмованість, психічні розлади (наприклад, манія) або пригнічення свідомості. У літніх пацієнтів (особливо у тих, хто страждає на цукровий діабет або серцево-судинними захворюваннями) і пацієнтів з імунодефіцитом або нейтропенією може спостерігатися тільки загальмованість.

Вогнищеві неврологічні симптоми виявляють не менше ніж у 15% хворих на менінгіт. Їх наявність вказує на пошкодження речовини головного мозку (наприклад, геміпарез внаслідок венозного інфаркту або артериита), черепно-мозкових нервів або стовбура мозку на тлі ексудації і запалення (наприклад, при менінгіті, викликаному Listeria monocytogenes). Осередкові симптоми також спостерігають при вклинении на тлі внутрішньочерепної гіпертензії.

Судоми спостерігають приблизно у 30% хворих.

Сприятливі фактори до менінгіту

Зазвичай відсутні, хоча в деяких випадках захворювання може передувати гострий середній отит, мастоїдит, пневмонія, травма голови, серповидно-клітинна анемія, алкоголізм і імунодефіцитні стани.

оцінка тяжкості

Летальність збільшується в міру поглиблення гноблення свідомості, проте навіть при ясній свідомості пацієнта менінгіт може дуже швидко прогресувати.

Гострий бактеріальний менінгіт: невідкладна допомога

1. Антибактеріальна терапія: слідують протоколам конкретного лікувального закладу

• Дорослим пацієнтам з типовою менінгококової висипом слід призначити бензилпенициллин внутрішньовенно. Пацієнтам у віці 18-50 років, які не мають висипу, призначають цефотаксим, або цефтриаксон. Пацієнтам старше 50 років, які не мають висипу, до цефотаксиму або цефтриаксону рекомендують додати ампіцилін (для придушення лістерій). Якщо пацієнт прибув з місцевості, в якій домінують стійкі до пеніциліну і цефалоспоринів пневмококи (наприклад, країни Середземномор`я), до лікування слід додати ванкоміцин. При наявності у пацієнта алергії на пеніцилін можливо призначення комбінації хлорамфеніколу і ванкоміцин. Пацієнтам старше 50 років до цієї схеми лікування слід додати котримоксазол. Лікування хворого обговорюють з мікробіологом. Необхідно виконати посів крові, однак затримка з початком антибактеріальної терапії до взяття крові та поперекової пункції є серйозною небезпекою. Більшість мікроорганізмів діагностується при мікробіологічному дослідженні крові.

2. Комп`ютерна томографія

• Наша політика полягає в тому, що всім пацієнтам до проведення поперекової пункції слід виконати КТ головного мозку. Інші фахівці пропонують виконувати КТ тільки при наявності гноблення свідомості, вогнищевих симптомів, набряку соска зорового нерва (вкрай рідко виникає при менінгіті) або при наявності симптомів вклинення. Ведення пацієнта слід обговорити з досвідченим лікарем чергової бригади.

3. Поперекова пункція

• Вимірюють тиск ліквору. Зазвичай воно підвищено (gt; 14 см вод.ст.) при менінгіті, і є лише кілька повідомлень про розвиток вклинения при виконанні даної процедури. Якщо тиск підвищений, то пацієнта необхідно ретельно спостерігати, не рідше ніж кожні 15 хв. Для виключення ускладнень менінгіту або об`ємного утворення головного мозку, наприклад абсцесу, потрібне проведення КТ.
• Аналіз ліквору.

Подібна картина ліквору може спостерігатися також при туберкульозному та вірусному менінгіті в ранню стадію, але при повторному дослідженні ліквору відбувається перехід до переважання лімфоцитів. Пацієнти з характерною для бактеріального менінгіту картиною ліквору повинні отримувати лікування, як при бактеріальному менінгіті до тих пір, поки не буде встановлено інший діагноз.

Лікування гострого бактеріального менінгіту

• Стабілізують життєво важливі функції пацієнта (дихальні шляхи, дихання і кровообіг) - починають оксигенотерапію.
• Починають введення антибіотиків. Немає необхідності чекати результатів дослідження ліквору.
• Перед проведенням поперекової пункції слід виконати КТ (найбезпечніший метод обстеження).
• Встановлюють остаточний діагноз за результатами аналізу ліквору.
• Переглядають антибактеріальну терапію після отримання результату аналізу ліквору. Оцінюють необхідність терапії глюкокортикоїдами.
• Встановлюють, хто був у контакті з пацієнтом (в тому числі медичний персонал), і визначають необхідність профілактичних заходів. Повідомляють про даний випадок в службу громадського здоров`я.

Відео: Жити Здорово! симптоми менінгіту

Гострий бактеріальний менінгіт: подальше лікування

Чи потрібна змінити схему антибактеріальної терапії? Чи необхідно додати до лікування глюкокортикоїди?

Лімфоцитоз в лікворі. Якщо плеоцитоз переважно лімфоцитарний, діагноз бактеріального менінгіту малоймовірний.

Поліморфний клітинний склад ліквору з цитоз gt; 50х10³/ МКП дозволяє припустити абсцес мозку. Слід виконати КТ головного мозку.

Забарвлення ліквору по Гоаму: при виявленні грамнегативних диплококков слід призначити бензилпенициллин або ампіцилін. Лікування хворого обговорюють з мікробіологом. При виявленні грампозитивних диплококков призначають цефотаксим і обмірковують необхідність додаткового лікування ванкоміцином. При виявленні грампозитивних коккобацілл слід підозрювати Listeria monocytogenes і призначити ампіцилін і гентаміцин, розділивши дозу на три введення.

У дослідженнях було продемонстровано зниження частоти неврологічних ускладнень у дорослих і дітей при проведенні додаткового лікування глюкокортикоїдами, особливо при пневмококової менінгіті, і багато неврологи в даний час застосовують даний вид терапії для зниження вираженості запального процесу. При наявності у пацієнта ознак внутрішньочерепної гіпертензії, ступору або пригнічення свідомості дексаметазон вводять внутрішньовенно.

Підвищений внутрішньочерепного тиск можна знизити за допомогою глюкокортикоїдів, як описано раніше, деякі неврологи призначають їх рутинно для зменшення запальної реакції. У гострій ситуації при наявності ознак вклинення стовбура головного мозку і насувається транстенторіального вклинения вводять манітол (дорослій людині вводять приблизно 250 мл 20% манітолу) і піднімають головний кінець ліжка на 30 °. У декількох невеликих дослідженнях продемонстрована ефективність призначення гліцерину всередину.

Гідроцефалія (діагностована за даними КТ) може зажадати дренування шлуночків головного мозку, а пацієнта слід терміново проконсультувати у невролога. Виникнення гідроцефалії обумовлено обструкцією шляхів відтоку ліквору потовщеними мозковими оболонками або слипанием запалених тканин в області Сільвієвій водопроводу або виходу з четвертого шлуночка. Набряку соска зорового нерва може не бути.

Судоми лікують за загальними принципами лікування судомного синдрому.

Стійка гіпертермія вказує на прихований джерело інфекції. Пацієнта необхідно ретельно оглянути повторно (включаючи порожнину рота і вуха).

Відео: Гострий біль в шиї (цервікалгія). Як усунути болі в шийному відділі з допомогою мануальної терапії

Вогнищевий неврологічний дефіцит може виникати на тлі артериита або венозного інфаркту, а також об`ємного утворення головного мозку, наприклад, при субдуральної емпіємі. Запальний процес на підставі черепа обумовлює парез черепно-мозкових нервів. Потрібно проведення КТ, якщо вона ще не була виконана. Антикоагулянти не роблять сприятливого ефекту при лікуванні тромбозів.

Субдуральна емпієма - рідкісне ускладнення. Його слід запідозрити при наявності вогнищевих симптомів, судом і набряку соска зорового нерва. Потрібне термінове дренування.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВС) - зловісний симптом. Потрібно введення тромбоцитів і свіжозамороженої плазми. Призначення гепарину слід обговорити з гематологом і неврологом.

Може спостерігатися синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону. Необхідно регулярно контролювати водний баланс і електроліти.

Профілактика контактних осіб повинна проводитися негайно

Служба громадського здоров`я повинна бути повідомлена про кожний випадок бактеріального менінгіту і бути в змозі дати рекомендації з профілактики та проведення вакцинації (можна кількома штамами менінгококу) - вона повинна також допомагати у виявленні контактних осіб. Пацієнти з менінгококовою інфекцією заразні і можуть передавати інфекцію іншим людям. Консультуються зі штатним мікробіологом.

Профілактичні заходи слід проводити відразу ж при виникненні підозри на бактеріальний менінгіт. У Великобританії контактним дорослим рекомендують призначити рифампіцин. Альтернативний препарат для дорослих - ципрофлоксацин в дозі 750 мг одноразово.