Невідкладна допомога при менінгіті: клінічні прояви та лабораторні дослідження

У США етіологія менінгіту в основному бактеріальна і вірусна (за даними ЦКЗ, щорічно реєструється приблизно 5000 випадків, однак дійсне число хворих значно вище). Рідше менінгіт викликається грибками, впливом тих чи інших хімічних агентів і пухлинними процесами.

Як вірусний, так і бактеріальний менінгіт може початися гостро (симптоматика розвивається менш ніж за добу) або підгостро. Хоча бактеріальний менінгіт частіше починається гостро (25% проти 5% при вірусної етіології), ця ознака не має диференційно-діагностичного значення при визначенні захворювання. Менінгіт слід запідозрити у кожного хворого з порушенням свідомості, незрозумілими дивацтвами поведінки, судомами, сильною і "безпричинної" головним болем, тугоподвижностью шиї, нез`ясовним підвищенням температури тіла або вперше виникли вогнищевими неврологічними симптомами.

Зазначена симптоматика частіше спостерігається при бактеріальному менінгіті. Приблизно 80-90% хворих з бактеріальним менінгітом мають ті чи інші ознаки порушення свідомості-при вірусному менінгіті це зазначається в 25-50% випадків. Судоми виникають приблизно у 30% хворих з бактеріальним менінгітом і лише у 5% - з вірусним. Вогнищева неврологічна симптоматика відзначається майже у 50% хворих з бактеріальним менінгітом (30% - краниальная, 20% - периферична) і менш ніж у 10% - з вірусним.

При будь-якої етіології захворювання найчастіше відзначаються головні болі, ознаки роздратування менінгеальних оболонок і підвищення температури тіла. При обох формах менінгіту головний біль є зазвичай досить вираженим симптомом, проте її відсутність не виключає наявності цього захворювання. Ознаки подразнення мозкових оболонок часто спостерігаються при обох формах, але при бактеріальному менінгіті дещо частіше, ніж при вірусному (відповідно 80 і 60-70%). Обидві форми зазвичай супроводжуються лихоманкою (вище 38,9 ° С), але при бактеріальної інфекції вона має місце приблизно у 80% хворих, а при вірусній - у 30-40%.

Немає такого симптомокомплексу, який міг би вважатися классіческім- спостерігаються найрізноманітніші комбінації симптомів. Як і при багатьох інших захворюваннях, дитячому і літньому віці менінгіт може протікати атипово, з набагато меншою кількістю симптомів. У дуже юних пацієнтів можуть спостерігатися такі невизначені симптоми, як дратівливість і відмова від їжі при наявності або відсутності "фонтанної" блювоти. У осіб похилого віку захворювання може проявлятися лише летаргічним станом.

При надходженні хворого з гострим захворюванням початкове обстеження проводиться швидко і включає оцінку неврологічного статусу і встановлення можливої лікарської аллергіі- слід почати лікування в перші ж 30 хв. При цьому необхідно визначити наявність набряку соска зорового нерва і (або) осередкового неврологічного дефіціта- виявлення будь-якого з названих ознак є показанням до термінового проведення КТ-сканування до люмбальної пункції. У разі не виявлення цих ознак виробляють люмбальна пункція і починають емпіричне лікування антибіотиками, погодившись з віком і станом хворого.

У ситуації, коли клінічно підозрюється менінгіт, але потрібне отримання КТ-сканів до люмбальної пункції, антибіотики призначаються до проведення КТ. Антибіотикотерапія не повинна відкладатися через діагностичних процедур.

Повне клінічне обстеження хворого повинно бути досить ретельно. Крім зазначених вище симптомів, ключове значення в діагностиці мають ригідність потиличних м`язів, позитивний ознака Брудзинского (згинання в стегнових і колінних суглобах при пасивному згинанні голови) і позитивну ознаку Керніга (виникнення болю при пасивному розгинанні колін більш ніж на 120 ° при фіксованих стегнах).

Здійснюється ретельне неврологічне обстеження, що включає оцінку ментального статусу, стану черепних нервів і периферичної нервової системи (її моторного і сенсорного компонентів). У немовлят проводиться пальпація джерелець. Звісно ж необхідним і пошук можливих вогнищ інфекції (у тому числі на шкірі, в вухах, придаткових пазухах носа, задніх відділах носоглотки, в сечостатевому тракті і грудній клітці): так їх виявлення може вплинути на вибір антибіотика. Слід зазначити також наявність висипу.

Хворі з вірусним менінгітом (особливо при ентеровірусної інфекції) нерідко мають макулопапульозні висипання. Наявність петехий, пурпура або екхімозной висипу передбачає менінгококцемія, хоча петехіальні висипання можуть бути обумовлені інфекцією, викликаної пневмококком, гемофільної палички інфлюенци або золотистим стафілококом.

Вирішальне значення для діагностики має детальне дослідження спинномозкової рідини, отриманої при люмбальної пункції, хоча і інші лабораторні дослідження, безумовно, корисні й необхідні. У дорослих зазвичай забирається чотири пробірки ліквору, що становить 12-15 мл.

Тиск спинномозкової рідини в нормі становить 150 ± 33 мм вод.ст.- в 95% випадків воно коливається між 94 і 216 мм вод.ст. У хворих з бактеріальним менінгітом воно має тенденцію до підвищення (в середньому 307 мм вод.ст.- коливання від 50 до 600 мм вод у 106 спостерігалися хворих), хоча набряк соска зорового нерва відзначається рідко. У 1/3 хворих з підвищеним тиском воно нормалізується в перші 48 год, а у інших - протягом 6 днів. При наявності набряку соска зорового нерва або осередкового неврологічного дефіциту емпірично призначаються антибіотики і проводиться термінове КТ-сканування голови до люмбальної пункції.

Якщо набряк соска зорового нерва відсутня, але ликворное тиск значно підвищений, то для дослідження можна взяти лише невелика кількість СМЖ і видалити пункційну голку (так як пошкодження мозку, ймовірно, вже відбулося) - слід вжити заходів для зниження внутрішньочерепного тиску (інтубація, гіпервентиляція, введення манітолу).

Проявом тенторіальних грижового ущемлення можуть бути фіксовані розширені зіниці, поза децеребрации або декортикації, дихання Чейна-Стокса або порушення функцій черепних нервів. При першій же появі цих ознак під час виконання люмбальної пункції слід негайно вжити необхідних заходів для зниження внутрішньочерепного тиску.

Нормальний вміст білка в спинномозковій рідині становить 38 ± 10 мг / дл (у 95% обстежуваних воно коливається між 18 і 58 мг / дл).

При вірусному менінгіті вміст білка зазвичай буває нижче 100 мг / дл, а при бактеріальному - найчастіше перевищує 150 мг / дл, хоча спостерігається значне "накладення" значень. Білок може бути підвищеним і при менінгіті, викликаному токсико-хімічними агентами. Нормальні значення для немовлят до 6 міс можуть бути іноді більш високими (в середньому 90 мг / дл), що пов`язано з незрілістю гематоенцефалічного бар`єру. При наявності домішки крові в спинномозковій рідині (травматизирующих люмбальна пункція або субарахноїдальний крововилив) вміст білка в ній збільшується на 1 мг / дл на кожні 1000 еритроцитів. Деякі медикаменти, в тому числі етанол і фенітоїн, можуть підвищити рівень білка в лікворі. Білок і глюкоза зазвичай визначаються в другій пробірці отриманого ліквору.

Нормальне співвідношення глюкози в спинномозковій рідині і в сироватці в стабільному стані становить приблизно 0,6. Проникнення глюкози в спинномозковій рідині, як і її вихід, визначаються здатністю до дифузії тих чи інших переносників глюкози. У немовлят у віці до 6 міс це співвідношення в середньому становить 0,81, що обумовлено незрілістю системи носіїв. У разі різкої зміни рівня глюкози в крові для врівноваження вмісту глюкози в спинномозковій рідині потрібно приблизно 2-4 ч. Так як ступінь насичення переносників глюкози мінлива, нормальне співвідношення знижується при більш високому рівні глюкози в крові-при сироватковому рівні в 700 мг / дл це співвідношення становить приблизно 0,4.

При асептичному менінгіті, вірусному енцефаліті, абсцесах мозку і субдуральних емпієма рівень глюкози в спинномозковій рідині, як правило, буває нормальним. При бактеріальному, грибковому і туберкульозному менінгіті його значення часто визначаються нижче 40 (співвідношення СМЖ / сироватка становить 0,4). На пізніх стадіях цих захворювань вміст глюкози в спинномозковій рідині може бути різко зниженим (менше 20 мг / дл). Гіпоглікорахія спостерігається і у 15-20% хворих з субарахноїдальним кровоізліяніем- найнижчий рівень глюкози відзначається в період між 1-м і 8-м днем після геморагії. Біохімічний механізм цього явища неясний.

Нормальна клітинної СМЖ у дорослих - від 0 до 5 мононуклеаров в 1 мм . У новонароджених вона становить 30 клітин в 1 мм (60% - поліморфноядерні лейкоцити і 40% - мононуклеари). При травматичному пошкодженні або після субарахноїдального крововиливу із загального числа лейкоцитів у спинномозковій рідині віднімають 1 лейкоцит на кожну 1000 еритроцитів.

Класично у хворих з бактеріальним менінгітом визначається більше 500 лейкоцитів в 1 мм з переважанням поліморфно-ядерних клітин, а у хворих з вірусним менінгітом - менш 100 лейкоцитів в 1 мм з переважанням мононуклеаров- на жаль, у пацієнтів, що надходять в ОНП, ця класична картина часто порушується. Близько 10% хворих з бактеріальним менінгітом мають менше 50% поліморфно-ядерних лейкоцитів (ПЯЛ), тоді як у 10% хворих на вірусний менінгіт виявляється більше 90% ПЯЛ, а у 30-40% хворих - понад 50%.

При першій люмбальної пункції у хворих з вірусним менінгітом ПЯЛ нерідко переважають, але вже в перші 12 год захворювання майже у 90% хворих відзначається лейкоцитоз з переважанням мононуклеарів. Дуже низька клітинної може спостерігатися на ранніх стадіях менінгіту, викликаного Нейссер або гемофільної палички інфлюенци, а також при пневмококової менінгіті.

Як правило, ПЯЛ переважають не тільки при бактеріальному менінгіті, але і при субдуральних емпієма, прориви мозкових абсцесів і менінгітах, викликаних хімічними агентами. Лейкоцитоз СМЖ з переважанням мононуклеарних клітин зазвичай відзначається при вірусному і туберкульозному менінгіті, параменінгеальном остеомієліті, коллагенозах з ураженням ЦНС, сифілітичному менінгіті, вірусному енцефаліті, менінгеальних неоплазм (і при карциноматозі), а також при криптококовому і інших грибкових менінгітах.

Присутність еритроцитів у спинномозковій рідині насамперед може бути пов`язано з травматичної люмбальної пункції або з субарахноїдальним крововиливом. Кількість клітин визначається в першій і в четвертій пробірках- приблизно однакову кількість еритроцитів в обох порціях чітко вказує на субарахноїдальний крововилив.

У деяких випадках супернатант центрифугували СМЖ може бути ксантохромная, т. Е. З характерною рожевою або жовтим забарвленням. Це пов`язано з присутністю в лікворі трьох фарбувальних пігментів (оксигемоглобін, білірубін і метгемоглобін), що утворюються в процесі розпаду еритроцита на складові його компоненти. Отже, свіжа СМЖ, отримана при травматичної пункції, не повинна бути ксантохромная. Оксигемоглобін, що вивільняється в процесі лізису еритроцитів і має рожеве забарвлення, з`являється приблизно через 4 години після травми і зникає з ліквору через 8-10 днів. Метгемоглобін має жовтувато-коричневе забарвлення і утворюється з крові, інкапсульованою в субдуральної або интрацеребрально гематоми. Білірубін з`являється як при розпаді еритроцитів, так і внаслідок гіпербілірубінемії.

У першому випадку він визначається приблизно через 10 годин після потрапляння крові в ліквор та зникає через 2-4 тижні. Ксантохромія ліквору у недоношених дітей є нормою і свяанное з незрілістю гематоенцефалічного бар`єру. Причиною ксантохроміі може бути також гіперкаротінемія або значне підвищення білка в спинномозковій рідині (більше 150 мг / дл).

При пошуку патогенного мікроорганізму насамперед проводиться фарбування по Граму Центрифуговані спинномозкової рідини (зазвичай третій пробірки). Цей метод зазвичай дозволяє виявити патогени в 70-90% випадків (в 87%, як показано в одній великій серії спостережень, менінгіт викликається такими банальними мікроорганізмами, як гемофільна паличка інфлюенци, менінгокок і пневмокок). Грамнегативні кишкові патогени виявляються менш часто (50%), а лістерії - ще рідше (30%). При кількості бактерій в лікворі менше 1000 в 1 мм можуть мати місце і помилково негативні результати.

Що стосується окремих видів бактерій, таких як гемофільна паличка інфлюенци і пневмокок, вони можуть бути ідентифіковані при тестуванні з придушенням зростання специфічної антисироватки, що викликає набухання оболонок бактеріальних клітин. Бажано також фарбування мазка з метою виявлення кислотостійких бактерій, таких як мікобактерія туберкульозу. Зразки, призначені для виявлення можливої присутності грибків, центрифугують, а осад обробляється синім індиго і (або) 10% розчином гідрохлориду калію.

Однак в ряді останніх повідомлень (особливо в публікації McGinnis) відзначається низька результативність цього метода- Cryptococcus neoformans, найбільш часто виділяється грибок, виявлявся при першій люмбальної пункції лише у 26,3% з 19 хворих, безумовно мали криптококовий менінгіт. При повторних пункціях результативність дослідження не досягала і 50%. У деяких останніх роботах підкреслюється необхідність посіву великих кількостей ліквору (не менше 5 мл) - описується ряд випадків виявлення грибків тільки при посіві 15-30 мл спинномозкової рідини, що, на думку авторів, економічніше центрифугування ліквору і забарвлення мазків синім індиго.

Для дослідження на аеробні культури ліквор рутинно направляється в лабораторію. Martin рекомендує проводити посів у двох чашках Петрі з кров`яним агаром (чашка з шоколадним агаром і пробірка з обробленим трипсином соєвим бульйоном). Рутинно посилати ліквор для виявлення анаеробної мікрофлори не слід (анаероби в позитивних культурах СМЖ виділяються менш ніж в 10% випадків) - однак це дослідження доцільно в разі попередньої травми, після операції на ЦНС (наприклад, після шунтування, краніотомії і ламінектомії), при інфекційному або неопластичної ураженні голови і (або) шиї, при супутньої або попередньої анаеробної інфекції або сепсисі будь-якої локалізації.

Аеробні культури повинні витримуватися не менше 4 днів, перш ніж буде дано негативну відповідь-якщо хворий перед взяттям ліквору отримував антибіотики, то результат дослідження оцінюється тільки через тиждень. При будь-якій підозрі на бактеріальний менінгіт проводиться кілька посівів крові-а також посіви з кожного наявного вогнища інфекції.

За останні 10 років запропонований ряд додаткових діагностичних методів, що використовуються з різним ступенем успіху. Так, в якості допоміжного діагностичного тесту використовується визначення рівня лактату в спинномозковій рідині, однак при цьому виникають дві проблеми. По-перше, хоча в 90-95% випадків підтвердженого бактеріального менінгіту рівень лактату підвищений до 35 мг / дл (або більше), він також зростає у 20-30% хворих з передбачуваним вірусним менінгітом. По-друге, спостерігається висока частота хибнопозитивних результатів: рівень лактату в спинномозковій рідині підвищується при краніотомії, ішемії і (або) аноксии ЦНС, субарахноїдальний крововилив, внутрішньочерепних пухлинах і навіть при закритій черепної травми.

З нових діагностичних методів найбільшого поширення набув протиточний іммуноелектрофорез (ПІЕ). Це дослідження може бути швидко виконано (по суті менш ніж за 1 год) і ефективно у виявленні антигенів гемофільної палички інфлюенци групи В, пневмокока, нейссерии менінгіту (групи А і С) і стрептокока групи В.

Хибно позитивні результати щодо рідкісні, але помилково негативні - цілком можливі при різних обставинах. До того ж чутливість антисироватки варіює залежно від виду бактерій і від техніки її приготування. Проведення ПІЕ доцільно на ранній стадії захворювання або при частково леченном менінгіті, коли забарвлення по Граму може бути негативною, а також при підтвердженні результатів забарвлення за Грамом у окремих хворих з бактеріальним менінгітом.

Реакція аглютинації з латексом - це ще один швидкий (менш 1 ч в деяких випадках) і ефективний метод підтвердження бактеріальної етіології менінгіту. Він отримав високу оцінку як вельми інформативного тесту при визначенні гемофільної палички інфлюенци групи В. Даних щодо виявлення цим методом пневмокока і нейссерии менінгіту груп А і С поки недостатньо, однак для їх визначення недавно випущені відповідні тест-набори. Використання тест-наборів для виявлення стрептококів групи В також вельми обнадіює. У порівнянні з ПІЕ цей метод є більш швидким і більш чутливим.

Для виявлення деяких бактерій застосовуються і методи ферментного іммунофореза. Хоча ці методи відрізняються високою чутливістю і для їх проведення потрібно лише розлучена антисироватка, вони досить трудомісткі і займають чимало часу (3-6 год).

Нещодавно введений метод визначення С-реактивного білка також відрізняється досить високою точністю при диференціації бактеріального та вірусного менінгіту.

Ч. Ренні III

Поділитися в соц мережах: