Спинномозкова (цереброспинальная) рідина (ліквор), дослідження

Дослідження спинномозкової рідини проводиться для діагностики та диференціальної діагностики захворювань ЦНС. Спинномозкова рідина утворюється в клітинах головного мозку і циркулює по ликворопроводящей шляхах субарахноїдального простору головного та спинного мозку. Вона заповнює також шлуночкову систему головного мозку.
За периваскулярні щілинах спинномозкова рідина проникає в товщу речовини мозку і невелику її кількість проходить в періендоневральние щілини периферичних нервів.
Орбітальна частина зорового нерва покрита усіма трьома мозковими оболонками (м`якою, павутинною і твердою), в зв`язку з чим спинномозкова рідина вільно циркулює в субарахноїдальному просторі зорового нерва. Це має значення в патогенезі розвитку застійного диска при гипертензионно-гидроцефальном синдромі, обумовленому підвищенням внутрішньочерепного тиску за рахунок збільшення кількості спинномозкової рідини.

Для дослідження спинномозкову рідину отримують трьома способами:

1. шляхом поперекової пункції кінцевої цистерни спинного мозку,
2. шляхом пункції великої цистерни мозку,
3. шляхом пункції шлуночків мозку.

Першим спинномозкову пункцію провів німецький лікар-терапевт Генріх Квінке в 1890 р Цей метод він використовував для прижиттєвого вивчення цереброспинальной рідини, проведення спинномозкової анестезії та введення в спинномозковий канал імунної сироватки для лікування менінгіту. Його ім`ям названо простір між III і IV поперекових хребців, через яке проводиться поперековий прокол. Потім в 1891 р незалежно від Квінке спинномозкову пункцію проводив Вінтер. У Росії в кінці XIX в. дослідження спинномозкової рідини при різних захворюваннях нервової системи широко застосовували Г. І. Россолімо, Л. М. Пуссепа і ін.
Найбільшого поширення в практиці отримала поперековий пункція кінцевої цистерни спинного мозку, яка проводиться в положенні хворого лежачи на боці іноді сидячи. Місцем пункції у дорослої людини є проміжки між III і IV поперекових хребців, де немає спинного мозку.
Після вилучення з голки мандрена до неї приєднують градуированную трубку (водний манометр) для вимірювання тиску в порожнині спинномозкового каналу. При люмбальної пункції в положенні сидячи ликворное тиск вище - 200-260 мм вод. ст.
Тиск спинномозкової рідини орієнтовно можна визначити за швидкістю витікання ліквору: при високому тиску ліквор витікає струменем або частими краплями, при низькому - рідкісними краплями. При діагностичної пункції отримують близько 5 мл ліквору, в лікувальних цілях беруть більшу кількість. Після взяття ліквору мандрен вставляють в голку і потім її витягають. Місце проколу змазують 5% спиртовим розчином йоду. Хворого укладають на 2 год на живіт без подушки. Хворий повинен дотримуватися постільного режиму до ранку наступного дня.
На рівень тиску в спинномозковому каналі впливають як збільшення продукції спинномозкової рідини, так і порушення її відтоку. Деякі патологічні процеси, що локалізуються в порожнині черепа і в хребетному каналі, порушують циркуляцію спинномозкової рідини, що призводить до підвищення лікворного тиску.
Люмбальна пункція відносно безпечна, техніка її досить розроблена. Субокціпітальное і вентрикулярная пункції є хірургічним втручанням і проводяться тільки нейрохірургом.

Фізичні властивості і хімічний склад спинномозкової рідини

Відносна щільність її дорівнює 1,005-1,007, реакція - слаболужна (рН = 7,4).

склад ліквору в нормі в значній мірі залежить від функціонування гематоенцефалічного бар`єру, який представляє собою гістогематичні бар`єр, вибірково регулює обмін речовин між кров`ю і ЦНС.

{Module дірект4}

Неорганічні речовини включають електроліти (хлориди, натрій, калій, кальцій, магній), неорганічний фосфор, мікроелементи.
Кількість білка в спинномозковій рідині в нормі від 0,2 до 0,4 г / л. Зміст неорганічних речовин в лікворі, як в крові: хлоридів - 7-7,5 г / л, калію - 4,09-5,11 ммоль / л, кальцію - 1,25-1,62 ммоль / л. Концентрація глюкози в лікворі порівняно з кров`ю приблизно вдвічі менше і становить 0,45-0,65 г / л.
При патологічних процесах в головному або спинному мозку, а також в мозкових оболонках змінюються зовнішній вигляд, хімічний і клітинний склад спинномозкової рідини. Підвищується також ликворное тиск в спинномозковому каналі. Яскраво-кров`янистий колір ліквору вказує на домішку свіжої крові. Темно-вишневий колір вказує на наявність давно вилилась крові. Зеленувато-жовтий колір ліквору (ксантохромия) спостерігається при субарахноїдальних крововиливах, пухлинах мозку, менінгітах, після прориву абсцесу мозку в субарахноїдальний простір. Після прориву кіст мозку ліквор набуває бурштиновий, жовтий або коричнево-бурий колір.

лікворних синдроми

Синдром клітинно-білковою дисоціації характерний для менінгітів, менінгоенцефалітів, а також інших запальних процесів мозку та його оболонок. Ліквор стає мутним, тиск його підвищується, зміна кольору колоїдних розчинів під впливом ліквору (реакція Ланге) настає у великих розведеннях.
Синдром білково-клітинної дисоціації. В лікворі різко підвищується вміст білка при незначному збільшенні клітинного складу. Білкові реакції різко позитивні (реакція Нонні-Апельта, Панді і ін.). При цьому можливо ксантохромная фарбування ліквору.
Синдром глобулін-колоїдної дисоціації характерний для розсіяного склерозу.

Основні показання та протипоказання для проведення люмбальної пункції. ускладнення

Показання до пункції. Спинномозкову пункцію проводять в діагностичних або лікувальних цілях. У діагностичних цілях спинномозкову пункцію проводять при різних захворюваннях і травмах головного або спинного мозку. При цьому визначають ликворное тиск, проводять ликвородинамические проби (проба Квеккенштедта і ін.) І роблять забір спинномозкової рідини для різних видів дослідження: хімічного, цитологічного, бактеріологічного, серологічного.
З лікувальною метою спинномозкову пункцію проводять в основному для зниження внутрішньочерепного тиску, а також для ендолюмбального введення різних лікарських засобів: антибіотики, кортикостероїди, антисептики і інші препарати.

Протипоказання до спинномозкової пункції. Підозра на об`ємний внутрішньочерепної процес (пухлина, абсцес, гематома та ін.), Особливо при значній асиметрії неврологічної симптоматики або локалізації процесу в задній черепній ямці. При підозрі на об`ємний внутрішньочерепної процес до проведення спинномозкової пункції необхідно дослідження мозку за допомогою комп`ютерної або магнітно-резонансної томографії.
При наявності застійних дисків зорових нервів спинномозкова пункція зазвичай не проводиться, через небезпеку постпункціонного вклинювання мозку в вирізку мозочкового намету або великий потиличний отвір.
Протипоказанням до спинномозкової пункції є тяжка тромбоцитопенія або не компенсоване порушення згортання крові.
Також вимагає обережності проведення спинномозкової пункції у хворих при пухлинах спинного мозку, так як при цьому можливе посилення явищ парезів і розлади чутливості (синдром «вклинювання»).
Певної обережності вимагає проведення спинномозкової пункції у хворих з психічним розладом.
Ускладнення. Найбільш частим ускладненням, пов`язаним з проведенням спинномозкової пункції, є головний біль. Головний біль виникає зазвичай в перші 3 доби після пункції і триває від 2 до 5 днів, іноді довше. Вважають, що головний біль пов`язаний з тривалим закінченням спинномозкової рідини з пункційного отвори в твердої мозкової оболонки і, внаслідок цього, натягом оболонок головного мозку. У деяких хворих виявляються легкі ознаки менінгіту, внаслідок подразнення оболонок мозку. Лікування полягає в дотриманні постільного режиму і збільшенні прийому рідини.