Перша допомога при менінгіті

При відсутності осередкової неврологічної симптоматики і набряку соска зорового нерва проводиться люмбальна пункція, після чого негайно приступають до відповідного лікування антибіотиками, не чекаючи результатів забарвлення ліквору по Граму. Пізніше антибіотик може бути замінений відповідно до отриманих результатів забарвлення за Грамом і посівів.

Підгострі прояви менінгіту дають трохи більше часу для досліджень перед початком лікування. Антибіотикотерапія призначається в перші 2 години після надходження хворого-це часу цілком достатньо для отримання результатів фарбування по Граму.

Починаючи емпіричне лікування хворих з підозрюваним бактеріальний менінгіт, важливо знати, який патогенний мікроорганізм є переважаючим в даному випадку і яка індивідуальна опірність макроорганізму.

Серед дорослих хворих, у яких діагностується пневмококової менінгіт, 30% мають отит або мастоидит, а 25% - попередню пневмонію. Деякі інші фактори макроорганізму, ймовірно, пов`язані (але не за будь-яких обставин) з певними мікроорганізмами. Так, хронічні алкоголіки схильні до менінгіту, що викликається пневмококком і моноцітогенной лістерією. Хворі з шунтами в ЦНС схильні до інфікування стафілококами.

Хворі з дисфункцією селезінки найчастіше інфікуються пневмококком і гемофільної палички грипу. Хворі, які недавно перенесли краніотомії, схильні до інфікування стафілококом, пневмококом і грамнегативними паличками. Внутрішньолікарняних менінгіт часто викликається грамнегативними паличками. Початкове лікування менінгіту антибіотиками в ОНП призначається без урахування етіотропного мікроорганізму. Якщо вдається отримати результати дослідження мазків ліквору, забарвлених по Граму, то, звичайно ж, слід впоратися з тією чи іншою сучасною монографією з інфекційних хвороб. Антибіотик вибирається з урахуванням віку хворого, його стану і передбачуваного патогенного мікроорганізму.

При відсутності даних про причинному факторі захворювання для початкової антибіотикотерапії можуть бути обрані пеніцилін, ампіцилін або один з препаратів третього покоління цефалоспоринів.

Зазвичай призначається 12 млн одиниць пеніциліну в день (в 6-8 дрібних дозах). Доза ампіциліну становить 12 г / день (в 6 дрібних дозах). У повсякденній практиці все частіше віддається перевага цефалоспоринів третьої генерації, особливо на початку лікування. В даний час часто призначається цефотаксим (клафоран) по 2 г внутрішньовенно кожні 4-6 год або цефтриаксон (роцефін) по 2 г внутрішньовенно кожні 12 год. Ці цефалоспорини третього покоління неефективні проти ентерококів, метіціллінрезістентних стафілококів, лістерії і деяких інших мікроорганізмів. При менінгіті у дорослих зазвичай не рекомендуються аміноглікозиди, так як вони погано проходять через гематоенцефалічний бар`єр.

Хворим з анамнезом анафілактичної реакції на пеніцилін в якості альтернативного препарату призначається ванкоміцин (при підозрі на грамположительную мікрофлору) або хлорамфенікол (при необхідності впливу як на грамположительную, так і на грамнегативну флору).

Жоден зі стандартних антибіотиків, що застосовуються для лікування менінгіту, не проникає добре через гематоенцефалічний бар`єр (ГЕБ). Пеніцилін досить погано проникає через нормальний бар`єр, але в умовах запального процесу його пенетрация поліпшується. Аміноглікозиди погано долають гематоенцефалічний бар`єр, що частково компенсується необхідністю використання відносно невисоких концентрацій цих препаратів.

Хлорамфенікол, ступінь пенетрації якого вище, надає, на жаль, швидше за бактеріостатичнудію, ніж бактерицидну. Цефалоспорини першого і другого покоління також погано проникають через гематоенцефалічний бар`єр, але препарати третього покоління добре долають запалений бар`єр і (за даними попередніх досліджень) високоефективні при менінгіті, викликаному кишковою грамнегативною паличкою, у дорослих.

За даними останніх (невеликих) випробувань, особливо ефективний в цьому відношенні моксалактам. При цьому його концентрація в спинномозковій рідині не перевищувала 10-30% рівня препарату в крові (що значно краще в порівнянні з іншими антибіотиками). Як показують результати лікування (за даними одного дослідження), ефективність моксалактама при бактеріальному менінгіті на 25% вище, ніж при використанні інших антибіотиків.

При лікуванні хворих на менінгіт лікаря ОНП доводиться вирішувати безліч складних питань. А що якщо у хворого результати ЛП виявляться нормальними? Чи може при цьому у хворого бути менінгіт? Відповідь тут позитивний, хоча подібні випадки досить рідкісні. У всіх таких хворих виявляються клінічні ознаки, чітко вказують на менінгіт. Повторна люмбальна пункція, виконана в наступні 8-36 год, як правило, встановлює наявність інфекції. Хворі з передбачуваним діагнозом менінгіту госпіталізуються для проведення спостереження і (або) лікування. Повторна ЛП проводиться через 8-12 ч. Якщо ступінь підозри досить висока, то емпіричне лікування антибіотиками слід почати до отримання результатів другої ЛП.

У яких же випадках показана повторна люмбальна пункція? Її проведення визначається рядом обставин (крім уже зазначених вище), а саме:

Виникає ще один важкий питання, що стосується хворих, які раніше отримували антибіотики (50%, за даними ряду досліджень). Правда, це не дуже впливає на загальну кількість лейкоцитів в лікворі, але може значно знизити число поліморфно-ядерних клітин, що дасть помилкову картину асептичного менінгіту. Крім того, це зменшує результативність фарбування СМЖ по Граму і її посівів на 10-20%, а посіву крові - на 50%.

Тепер постає інше питання: в яких випадках хворий з передбачуваним вірусним менінгітом може бути відпущений додому з відділення невідкладної допомоги. Діагноз вірусного менінгіту зазвичай грунтується як на результатах ЛП, так і на клінічній оцінці стану хворого. Як правило, ліквор виявляє характерні зміни, а хворі, нерідко дуже молоді, мають будь-які інші ознаки вірусної інфекції та надходять в ОНП особливо часто на початку осені.

На жаль, наявні симптоми стирають клінічну картину бактеріального менінгіту, а приблизно у 10% хворих з вірусним менінгітом розвивається важка симптоматика ураження мозкових оболонок. Тільки найбільш надійні (щодо виконання необхідних вимог) хворі з гранично чіткою симптоматикою можуть лікуватися амбулаторно, але навіть вони піддаються ретельному лікарському спостереженню. При наявності найменшого сумніву в діагнозі хворий госпіталізується для динамічного спостереження.

І нарешті, останнє запитання: що слід зробити для направлення хворого, якщо це необхідно, до іншої лікувальної установи. По-перше, всі хворі з ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску або з осередковою неврологічною симптоматикою не підлягають такій передачі. У хворих же, що направляються до іншої лікувальної установи, виробляються люмбальна пункція, посіви СМЖ і інші культурні дослідження-крім того, повинна бути почата терапія антибіотиками. Відповідні мікробіологічні культури надсилаються з хворим (якщо це реально) або инкубируются в передавальному хворого установі. Принаймні одна пробірка з ликвором повинна бути відіслана з хворим.

Менінгіт - це важке захворювання з високою смертністю, яке вимагає від лікаря відділення невідкладної допомоги вміння швидко поставити діагноз і почати адекватне лікування. У хворих з гострою симптоматикою і фульмінантні перебігом захворювання лікування антибіотиками має бути розпочато в перші 30 хв після попереднього діагнозу, т. Е. До виконання ЛП. Підбір антибіотика і його дози здійснюється з урахуванням віку хворого і оцінки його стану та згодом коригується на підставі результатів дослідження СМЖ. У хворих з менш вираженою симптоматикою антибіотикотерапія може бути відкладена на 2 ч, що дозволяє отримати результати дослідження СМЖ до початку лікування.

У хворих з осередковою неврологічною симптоматикою або з підвищеним внутрішньочерепним тиском проводиться термінове КТ-сканування після емпіричного призначення антибіотиків і до виконання люмбальної пункції. На жаль, не існує скільки-небудь надійної констеляції симптомів, патогномонічних для бактеріального або вірусного менінгіта- дійсно, феномен накладення симптоматики надзвичайно великий. Відносно диференціації цих форм менінгіту найбільш інформативним виявляється ретельне дослідження СМЖ. Нові лабораторні методи дозволяють розраховувати на поліпшення ідентифікації специфічних бактеріальних патогенів.

Ч. Ренні III

Поділитися в соц мережах: