Перша допомога при менінгіті у дітей

Ризик виникнення менінгіту підвищений у дітей, які перенесли спленектомія, а також у дітей з серповидно-клітинною анемією або імунодефіцитом. Крім пошуку таких дефектів, як менінгоміелоцеле, клініцист повинен визначити можливу наявність гнійного середнього отиту, синуситу або поєднаних пошкоджень прилеглих кісткових тканин. Пряме поширення інфекції із зазначених областей може бути пов`язано з незвичайними мікроорганізмами.

Клінічні прояви 

Клінічні прояви захворювання значно варіюють в залежності від віку дитини. У перші 3 міс життя симптоми менінгіту виражені дуже слабо, тому від лікаря потрібна особлива настороженість щодо найменших ознак захворювання. У процесі розпізнавання інфекції увагу лікаря повинні залучити підвищена або знижена рухова активність, блювота, зменшення апетиту (дитина погано смокче або відвертається від грудей).

При взятті на руки дитина проявляє підвищену дратівливість (замість того щоб заспокоїтися), що також є симптомом неблагополуччя. Притиснення голови дитини до грудей (що в нормі повинно заспокоювати) надає певний тиск на запалені менінгеальні оболонки, викликаючи ще більший крик. Вибухне джерельця є більш пізнім, але важливим і надійним ознакою підвищення внутрішньочерепного тиску при менінгіті.

Інші пізні симптоми - пискливий крик і затемнене свідомість. У перші кілька місяців життя температура тіла при менінгіті часто буває нормальною, або може бути навіть зниженою. При наявності лихоманки (температура вище 38,5 ° С) або гіпотермії (нижче 36,8 ° С) менінгіт необхідно виключити з допомогою люмбальної пункції.

Після 3-місячного віку симптоми захворювання стають більш виразними і, отже, більш надійними. Дратівливість і значна зміна характеру сну і неспання стають набагато більш помітними. Ступінь активності дитини істотно знижується. У міру зростання дитини основними проявами менінгіту стають ригідність потилиці і головний біль. Крім того, можуть відзначатися болі в спині, петехіальний висип і вогнищева неврологічна симптоматика.

У дитини старше 3 міс більш частим ознакою є підвищення температури тіла. Судоми як початкове прояв менінгіту спостерігаються рідко. Проте у дітей у віці до 6 міс з лихоманкою і судомами менінгіт повинен бути виключений. Що стосується лікування дітей після 6-місячного віку, тут існують певні протиріччя з огляду на підвищення ймовірності виникнення фебрильних судом.

Однак в разі перших судом при лихоманці, як правило, показана люмбальна пункція. У цьому випадку, коли є певний анамнез фебрильних судом, люмбальна пункція не проводиться, якщо тільки відсутні інші дані, що вказують на її необхідність. Менінгіт може дебютувати і шоковим станом. У дитини з температурою і шоком при відсутності вказівок на втрату крові або рідини лікар обов`язково повинен перевірити - чи немає ригідності потилиці і петехіальних висипань на шкірі. У дитини з підвищеною температурою та ускладненнями, не пов`язаними з ЦНС, такими як блювота, дегідратація або респіраторна інфекція, слід пошукати ознаки менінгіту, якщо симптоми інтоксикації у нього виражені більшою мірою, ніж це можна було б очікувати при названих станах.

Точна діагностика при менінгіті має вирішальне значення, адже його лікування має проводитися без зволікання, що дозволяє знизити смертність хворих. Найважливішою діагностичною процедурою є люмбальна пункція. Однак при відносно стабільному стані дитини рекомендується проведення повного клінічного аналізу крові, а також вимірювання рівня електролітів і цукру, оцінка осмолярності, дослідження згортання, посів крові, визначення групи крові і перехресної совместімості- потім може бути виконана люмбальна пункція.

Проводиться тестування крові за допомогою глюкозооксідазой індикаторної смужки. При визначенні патогенного мікроорганізму може допомогти іммуноелектрофорез. При цьому досліджуються кров, сеча і спинномозкова рідина. Матеріал для культуральних досліджень береться в найбільш ймовірних місцях проникнення інфекції, включаючи глотку, носоглотку і шкіру, а також з калу і сечі. Точність культуральних досліджень зразків, отриманих в носоглотці, невисока, але при посіві крові, сечі і шкірного матеріалу вона вище.

Спинномозкову пункцію у всіх випадках необхідно проводити до початку лікування антибіотиками. У спинномозковій рідині визначається клеточность- крім того, проводиться диференційований підрахунок формених елементів крові, визначається вміст білка і глюкози- проводиться фарбування зразка по Граму. Посів і оцінка чутливості до аеробам і мікобактерій проводяться тільки при наявності клінічних показань.

Швидка оцінка даних дослідження спинномозкової рідини має важливе значення. Якщо при люмбальної пункції отримано каламутний ліквор без домішки крові, то необхідно негайно почати антибіотикотерапію, не чекаючи результатів аналізу. Якщо кількість лейкоцитів у лікворі перевищує 1000 клітин на 1 мл, визначаються переважно поліморфноядерні клітини, вміст глюкози складає менше 50% цукру крові, а фарбування по Граму виявляє наявність бактерій, то абсолютно очевидно, що у хворого бактеріальний менінгіт.

Діти з менш чіткими результатами дослідження ліквору повинні бути госпіталізовані, з тим щоб повторна люмбальна пункція була зроблена не пізніше ніж через 6 годин після першої. Від застосування антибіотиків зазвичай утримуються до отримання результатів повторної люмбальної пункції, щоб не піддавати дитину тривалої і, можливо, марною парентеральної терапії. Якщо зовсім прозорий ліквор отриманий у немовляти з ознаками і симптомами менінгіту, то повторна люмбальна пункція повинна бути виконана через 6-8 год, при цьому дитина госпіталізується для ретельного наблюденія- лікування антибіотиками в цей період не проводиться.

Нерідко симптоми менінгіту з`являються до виявлення бактерій в лікворі. Слід пам`ятати, що між початком плейоцітоза і виявленням бактерій з позитивним фарбуванням по Граму (особливо при пневмококової менінгіті) проходить певний прихований період. Отже, фарбування по Граму набуває важливе діагностичне значення, незважаючи на відсутність аномальних показників при оцінці інших параметрів (клітинний склад ліквору, вміст у ньому білка або глюкози). Іншим інформативним, але не завжди доступним діагностичним тестуванням є визначення активності лактатдегідрогенази, концентрації молочної кислоти і реакції набухання капсули бактерій при контакті з антигеном.

Дітям з лихоманкою і неврологічними ознаками осередкової інфекції показано КТ-сканування, яке виконується до люмбальної пункції (в тому числі, якщо КТ може бути виконано без зволікань). Негайно проводиться посів крові і призначаються антибіотики широкого спектру дії, такі як цефалоспорини нового покоління, які проникають через гематоенцефалічний бар`єр. Якщо на КТ-сканах не виявляється об`ємний процес, то може бути проведена люмбальна пункція. Не слід відкладати призначення антибіотиків в очікуванні отримання сканів.

Сеча відсилається на дослідження, що включає її посів і визначення осмолярності. Якщо є можливість зробити протиточний іммуноелектрофорез, він повинен бути виконаний. Але спочатку проводиться аналіз газів крові. Вогнища шкірних поразок розкриваються ланцетом, отриманий матеріал забарвлюють по Граму- крім того, проводяться культуральні дослідження з метою ідентифікації патогена. При виявленні патогена доцільно фарбування по Граму шкірного матеріалу (в якості додаткового тесту).

Після люмбальної пункції починають внутрішньовенну інфузію лікарських препаратів-при цьому підтримується певна швидкість, щоб уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску. У всіх подібних випадках дуже зручний катетер Фолея. При судомах зазвичай використовується діазепам (0,3 мг / кг), купірує судомну активність, а потім навантажувальна доза фенітоїну або фенобарбіталу. Лікування судом повинно бути специфічним, а не профілактичним.

Лікування шоку повинно бути направлено на поповнення об`єму циркулюючої крові шляхом внутрішньовенних вливань фізіологічного розчину з додаванням 5% глюкози з розрахунку 20 мл / кг. Діурез контролюється і підтримується на рівні 1 мл / кг на годину. Іноді застосовується метилпреднізолон в дозі 30 мг / кг, хоча його ефективність не доведена. У разі неефективності навантажувального обсягу можуть виявитися необхідними позитивні інотропним або пресорні препарати. Набряк мозку або випоти в субдуральна простір можуть супроводжуватися симптомами підвищення внутрішньочерепного тиску.

При появі ознак, що свідчать про загрозу розвитку грижового ущемлення стовбура мозку слід негайно почати лікування з використанням гіпервентиляції, маннитола (1 мг / кг) і дексаметазону (0,15 мг / кг). Ліквор, одержуваний при пункції субдурального простору, піддається такому ж лабораторному дослідженню, як і спинномозкова рідина. При наявності набряку мозку люмбальна пункція протипоказана. Матеріал для посіву може бути отриманий і в інших місцях, таких як шкірні ураження або глотка, з будь-якого явного вогнища інфекції, а також з сечі і крові. Після проведення лікування, спрямованого на зниження підвищеного внутрішньочерепного тиску, можна спробувати зробити люмбальную пункцію. Для цього використовується невелика голка з мандреном, що забезпечує негайний контроль можливого витоку ліквора- слід намагатися отримати мінімальне (але достатня) кількість спинномозкової рідини для посіву та фарбування по Граму.

Хоча раніше ми запропонували використовувати 3-місячний вік дитини в якості розділової лінії при прийнятті діагностичного рішення з огляду на безвиході клінічної картини і підвищеного ризику летального результату у немовлят меншого віку, там, де мова йде про вибір антибіотикотерапії, таким орієнтиром стає 2-місячний вік, оскільки саме в цей період частота інфікування E.coli і стрептококом групи в знижується, а частота виділення H.influenzae зростає.

Останній стає основним патогеном до третього місяця життя-потім слід S.pneumoniae і N.meningitidis. Отже, антибіотикотерапія у немовлят до 1 міс включає ампіцилін і один з аміноглікозидів. Вибір аминогликозида визначається індивідуально в кожному стаціонарі в залежності від конкретних умов і чутливості патогенної мікрофлори до того чи іншого антибіотика. Найчастіше вибір падає на гентаміцин. Використовуються такі дози антибіотиків: гентаміцин - 5 мг / кг в день кожні 12 год для дітей у віці до 7 днів і 7,5 мг / кг в день кожні 8 год - у віці понад 7 днів-ампіцилін - 100 мг / кг в день кожні 12 год для дітей до 7 днів і 200 мг / кг в день кожні 4 год - у віці понад 7 днів.

Вибір антибіотиків для дітей 2-го місяця життя (або старші) ізменяется- тепер призначаються ампіцилін і хлорамфенікол зважаючи резистентності деяких штамів ДПІ. Ампіцилін вводиться внутрішньовенно в дозі 300 мг / кг в день, а хлорамфенікол (100 мг / кг в день) призначається у вигляді швидкої внутрішньовенної інфузії кожні 4 ч. При цьому хворий повинен ретельно спостерігатися з метою виявлення ознак підвищення внутрішньочерепного тиску або неврологічних симптомів осередкової інфекції .

Беручи до уваги постійне впровадження в практику нових антибіотиків, лікар завжди повинен бути в курсі нововведень (щодо схем лікування), пропонованих регіон національними інститутами. Спільні зусилля співробітників поліклініки та стаціонару, як і батьків хворої дитини, повинні бути спрямовані на реалізацію профілактичних заходів. У членів сімей, що мають дітей з менінгітом, повинні бути зроблені посіви матеріалу з глоткі- при позитивних результатах рекомендується профілактика менінгококкеміі- з цією метою призначається ріфампін.

Дорослим препарат призначається в дозі 600 мг 2 рази на день, всього 4 дози- дітям у віці від 1 року до 12 років ріфампін дають з розрахунку 10 мг / кг на одну дозу, також чотири дози. Дітям від 3 місяців до 1 року препарат призначається профілактично в дозі 5 мг / кг кожні 12 год, всього чотири дози. Поліклінічний і госпітальний персонал, лікуючий і транспортує дітей, не потребує зазначеної профілактіке- вона пропонується тільки особам, які брали участь в реанімації дитини методом дихання "рот в рот".

Дж. А. Зеккарді

Поділитися в соц мережах: