Менінгококова інфекція: симптоми, лікування, ознаки, причини

Петехии. Поодинокі висипання діаметром 1-2 мм зазвичай розташовуються на тулубі, нижніх кінцівках і на кон`юнктиві. Петехии збільшуються в розмірі в міру прогресування захворювання, наростання тромбоцитопенії і приєднання ДВС-синдрому.

Екхімози. Петехіальний висип зливається і збільшується в розмірі, формуючи пурпуру та екхімози, переважно на кінцівках.

Фульмінантна пурпура. У вкрай рідкісних випадках в результаті ДВС-синдрому і оклюзії судин шкіра всій поверхні кінцівок або окремих частин тіла покривається пурпурой, а потім некротизируется.

Плямисто-папульозний висип. Виникає у деяких пацієнтів на ранніх стадіях захворювання, не є пурпурой і легко може бути прийнята за висип при вірусної інфекції. Може нагадувати тобою непримітні сліди від укусу.

Менінгококи (Neisseria meningitidis) викликають менінгіт і сепсис. Симптоми зазвичай важкі, включають порушення свідомості, висип, недостатність функцій різних внутрішніх органів, шок і дисеміновану внутрисосудистую коагуляцію. Діагноз підтверджується клінічно і виділенням культури збудника. Лікування - пеніцилін або цефалоспорин.

У всьому світі захворюваність ендемічної на менінгококову інфекцію становить 0,5-5 / 100 000, зі збільшенням кількості випадків взимку і навесні при помірному кліматі. Локальні спалахи відбуваються найбільш часто в районі Сахари в Африці між Сенегалом та Ефіопією - ця область відома як пояс менінгіту. За основними африканським епідеміям показники коливаються від 100 до 800/100 000.

У США щорічний рівень коливається від 0,5 до 1,1 / 100 000. Більшість випадків виявляються спорадично, як правило, у дітей lt; 2 років- lt; 2% припадають на спалаху. Спалахи частіше реєструються в напівзакритих колективах (наприклад, військові табори призовників, гуртожитку коледжу, школи, денні дитячі садки), і часто вражають пацієнтів у віці 5-19 років.

Патогенез і патологічна анатомія. Якщо уражається оболонка мозку, то розвивається менінгіт, іноді в процес втягується речовина мозку - менінгоенцефаліт. З`являється гнійнийексудат. Ендотоксини призводять до розвитку важкого стану. Інфекційно-токсичний шок - порушується мікроциркуляція, обмінні процеси, що призводить до порушення внутрішньосудинного згортання крові, уражаються судини, розвиваються крововиливи в шкіру, слизові, в наднирники, внутрішні органи. Токсикоз може призвести до набряку мозку, паралічу судин, рухового і дихального центру і до летального результату.

Патологічна анатомія - тверді мозкові оболонки напружені, звивини мозку згладжені. Гній скупчується в оболонках основи черепа і передньої половини свода- «гнійний чепчик», розвивається склерозування оболонок мозку, гідроцефалія. Шлуночки мозку розтягнуті і містять гнійну рідину. При блискавичному перебігу - гіперемія і просочування оболонок серозної рідиною. Наднирники на розрізі багряно-червоні. Мозок набухає, повнокровний, зі стазом в капілярах і дистрофією нервових клітин. При сепсисі різко виражений геморагічний синдром - крововиливи до некрозу в шкіру, в слизові і у внутрішні органи. У судинах тромби. З`являються спайки, що теж сприяє розвитку гідроцефалії.

Причини менінгококової інфекції

Виділяють 12 серогрупи, з яких три групи А, В, С викликають захворювання, епідемії і епідемічні спалахи. Виділяє сильний ендотоксин.

Епідеміологія менінгококової інфекції

Джерело інфекції - бактеріоносії і хворі.

Найбільш небезпечні хворі з назофарингитом, так як захворювання протікає легко і пацієнт соціально активний. Характерний весняно-зимовий сезон. Пік захворюваності - лютий-квітень. Можливі повторні захворювання.

Хвороби, що викликаються менингококками

Більш ніж в 90% випадків менінгококова інфекція протікає в 2 формах:

• менінгіт,
• сепсис.

Патогенез менінгококової інфекції

Менінгококи можуть колонізувати ротоглотку і носоглотку у вигляді безсимптомного носійства. Комбінація факторів ризику, ймовірно, викликає перехід від носійства до захворювання. Незважаючи на зареєстровані високі показники колонізації, розвиток захворювання відбувається рідко і перш за все у раніше незаражених пацієнтів. Передача зазвичай відбувається через прямий тісний контакт з респіраторними виділеннями носія носоглоточной інфекції. Показники по носія різко підвищуються під час епідемій.

У разі генералізації інфекції N. meningitidis розвиваються менінгіт і важка бактериемия у дітей і дорослих, що призводить до глибоких судинних поразок. Інфекція може швидко прогресувати, летальні випадки спостерігаються у 10-15% хворих. Серед тих пацієнтів, які одужують, у 10-15% можуть розвиватися серйозні ускладнення, такі як постійна втрата слуху, порушення розумової діяльності або втрата фаланг або кінцівок.

Фактори ризику. Діти у віці від 6 місяців до 3 років уражаються найбільш часто. Інші групи ризику включають підлітків, призовників до збройних сил, першокурсників навчальних закладів, які проживають в гуртожитках. Інфекція або вакцинація забезпечують типоспецифический імунітет.

Симптоми і ознаки менінгококової інфекції

Найбільш частими клінічними формами є наступні.

гострий назофарингіт починається з субфебрильної температури, іноді вона підвищується до 38,5 С, біль при ковтанні, першіння в горлі, покашлювання, нежить з слизисто-гнійним виділенням, закладеність носа. Ця форма може перейти в генералізовану.

Зазвичай гостре, бурхливий початок, температура - 38,5-39,5 ° С, озноб, висип на 2-7-й день, що виступає над рівнем шкіри. При тяжкому перебігу - ціаноз. Через кілька годин - геморагічна - розеольозний, папульозний висип може бути неправильної форми, у вигляді зірочок різної величини. Може бути гангрена вушних раковин, кінчиків пальців (заживає повільно).

Найчастіше висип локалізується на кінцівках, стегнах, сідницях, тулубі, в важких випадках - на обличчі, століттях. Можуть бути моно- і поліартрити.

При блискавичній формі - бурхливий початок, підвищення температури, менінгеальний сепсис з симпто-мокомплекс Уотерхауза-Фридериксена (крововиливи в наднирники), висип рясна, велика геморрагия, нагадує трупні плями. Шкіра холодна, липка, риси загострені, ціаноз. Судоми, збудження, втрата свідомості, температура до норми. Можуть бути менінгеальні симптоми.

менінгіт: Гострий початок, температура - 39-40 ° С. Озноб. Порушення, іноді змінюється загальмованістю. Блювота рясна, не пов`язана з прийомом їжі, багаторазова, не приносить полегшення на тлі посилення головних болів, марення. Гиперестезии, різко виражені до світла, дотиків, шуму.

Переважання септицемії. Симптоми і ознаки септицемії, шоку, респіраторного дистрес-синдрому. Можуть протягом декількох годин прогресувати від перших симптомів до смерті. Пурпура виникає практично завжди, однак на момент надходження може бути відсутнім. У пацієнтів симптоми менингизма часто не визначають. Після взяття крові на бактеріологічне дослідження негайно призначають антибіотик. Терміново викликають лікаря відділення інтенсивної терапії. Чи не виконують поперекову пункцію і КТ.

Переважання менінгіту. Шок, респіраторний дистрес-синдром відсутні. Домінують неврологічні симптоми, в той час як висип іноді може бути відсутнім.

Бактериемия без менінгіту або сепсису. Неспецифічні грипоподібні симптоми при наявності або відсутності висипки. Позитивний результат посіву крові зазвичай є несподіванкою. Висип спостерігають рідше, ніж при інших формах менінгококкоеой інфекції. Диссеминация інфекції може привести до септичного артриту або перикардиту.

Хронічна менінгококцемія. Субфебрилитет, пурпура, артрит часто плутають з гонококкеміей. У пацієнта не розвивається сепсис і менінгіт, і захворювання може тривати протягом багатьох тижнів до тих пір, поки не буде діагностовано.

Рецидивирующая менінгококцемія. Слід запідозрити імунну патологію, особливо недостатність комплементу.

Плямисто-папульозна або геморагічна петехіальний висип часто з`являються незабаром після початку хвороби. Менінгеальні ознаки виявляються під час фізикального огляду. Швидко розвиваються синдроми менінгококкеміі включають синдром Уотерхауза - Фрідеріхсена, сепсис з недостатністю багатьох органів, шок.

ускладнення

• набряк головного мозку;
• крововиливи в наднирниках;
• інфекційно-токсичний шок;
• артрити;
• неврит зорового нерва;
• гідроцефалія - головний водянка.

Діагностика менінгококової інфекції

• Метод бактеріоскопії мазків, забарвлених по Граму, виділення культури менінгококу і серологічні методи.

Neisseria маленькі, грамнегативні коки, швидко ідентифікуються Грамокрашіваніем. Серологічні методи, такі як латексна аглютинація і тести склеювання, дозволяють підтвердити діагноз N. meningitides при дослідженні крові, ЦСР, синовіальної рідини і сечі. Метод ПЛР для виявлення N. meningitidis отримує розвиток.

Діагностика проводиться на підставі:

• анамнезу хвороби - гострий, бурхливий початок, лихоманка, озноб;
• епідеміологічного анамнезу - тривалий контакт з хворим або бактеріоносієм;
• скарг і клінічного обстеження - головний біль, блювота, світлобоязнь, менінгеальний симптом гиперестезии (менінгіт), крововиливи під шкіру, характерна висип на 1-2-й день на сідницях, на тулубі, руках, обличчі;
• лабораторного обстеження.
• серологічних методів експрес-діагностики - ІФА, РПГА, РИГА, ІЕФ, ВІЕФ (зустрічний іммуноелектрофорез);
• імунологічних - ЛА (латекс агглютінон);
• ПЛР.

Диференціальна діагностика проводиться з на-офарінгітамі іншого генезу, геморагічний васкуліт, грипом, менінгітами іншої етіології, висипний тиф, кір, краснуху, субарахноїдальний-ми крововиливами.

Лікування менінгококової інфекції

• Цефтриаксон.
• Дексаметазон.

Імунокомпетентним дорослим з підозрою на наявність менінгококової інфекції призначають цефалоспорин плюс ванкоміцин. У пацієнтів gt; 50 років потрібно брати до уваги можливість лістереллезного процесу Listeria monocytogenes, додаючи ампіцилін.

Кортикостероїди знижують ймовірність розвитку неврологічних ускладнень у дітей і дорослих. При використанні кортикостероїдів їх потрібно давати спільно або перед першою дозою антибіотиків.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження

Бактеріологічне дослідження крові. Виконують негайно. Також беруть пробу крові з ЕДТА для дослідження методом ПЛР і мазок із зіву. OAK, концентрація сечовини і креатиніну, глюкози, функціональні проби печінки, коагулограма.

КТ головного мозку. Повинна бути виконана до проведення поперекової пункції у разі пригнічення свідомості або наявності неврологічної симптоматики (оцінка за шкалою ком Глазго lt; 12 або нестабільний стан, вогнищева симптоматика, набряк диска зорового нерва, припадки, брадикардія і гіпертензія), перед КТ вводять антибіотики. НЕ МОЖНА ВІДКЛАДАТИ ЛІКУВАННЯ! Чи не проводять хворим з переважанням ознак септицемії, оскільки це призводить до затримки початку інтенсивної терапії.

Поперекова пункція: не виконують у хворих з переважанням в клінічній картині септицемії (маніпуляція вимагає переривання проведеної інтенсивної терапії і може бути небезпечною при ДВС-синдромі). В цілому всім пацієнтам з підозрою на менінгіт перед проведенням поперекової пункції необхідно виконати КТ головного мозку. Однак це призводить до затримки з початком адекватної терапії, тому згідно з нещодавно прийнятим рекомендаціям Британського товариства інфекційних захворювань поперековий пункція може бути виконана без попереднього КТ у пацієнтів з менінгітом без септицемії, гноблення свідомості і вогнищевих неврологічних симптомів. НЕ МОЖНА затримувати введення антибіотиків більш ніж на 30 хв.

Диференціальна діагностика при пурпурі

Гонококкемія.

Бактеріальна септицемія з ДВС-синдромом.

Гематологічне захворювання, що супроводжується сепсисом.

Пурпура Шенляйн-Геноха.

У мандрівників може спостерігатися:

• вірусні геморагічні лихоманки.

Дані лабораторного дослідження ліквору при менінгококової інфекції

• Тиск. Часто збільшено.
• Лейкоцити. Збільшення майже на 100%: середня кількість 1200 клітин / мкл, переважають поліморфноядерні нейтрофіли, але на тлі проведеного лікування клітинний склад може бути змішаним.
• Білок. Підвищення в 90% випадків.
• Глюкоза. Зниження в 75-80% випадків.
• Фарбування по Граму. При виявленні мікрофлори в мазку в 10-15% випадків посів буває негативним.
• Посів. Позитивний у 50-80% хворих з менінгітом.
• Виявлення антигену збудника. Позитивний результат в 50% випадків і корелює з результатами фарбування мазка за Грамом.

Менінгококова інфекція: антибіотикотерапія

При підозрі на менінгококову інфекцію з переважанням менінгококцемія починати лікуватися треба негайно. При підозрі на переважання менінгіту без ознак септицемії виконують поперекову пункцію при відсутності протипоказань, але не відкладають введення антибіотика більш ніж на 30 хв.

Якщо антибіотикотерапію призначає лікар загальної практики, йому слід пам`ятати, що пеніцилін призначають 1,2 г внутрішньом`язово або внутрішньовенно або цефапоспорін третього покоління перед тим, як транспортувати пацієнта в лікарню.

Лікування менінгококової інфекції

• Цефотаксим.
• При наявності в анамнезі вказівок на анафілактичну чи іншу важку алергічну реакцію на пеніцилін спочатку можна призначити хлорамфенікол.
• Якщо у пацієнта можливий пневмококової менінгіт і є виражене пригнічення свідомості, разом з введенням антибіотика або безпосередньо перед ним вводять дексаметазон. Як показали дослідження, це дозволяє істотно знизити летальність.

Профілактика менінгококової інфекції

Кожен випадок менінгококової інфекції повинен бути негайно зареєстрований в місцевій службі з санітарно-епідеміологічної нагляду.

Служба по санітарно-епідеміологічному нагляду консультує лікарів з питань антибактеріальної профілактики.

Профілактика потрібна лише в разі тісного контакту з пацієнтом до початку захворювання, наприклад проживання в одній родині, особливо в умовах обмеженого простору, поцілунки, проживання в умовах інтернату і т.п.

Профілактичні заходи щодо медичних працівників повинні проводитися тільки в тому випадку, якщо вони брали участь у проведенні реанімаційних заходів або інтубації і санації трахеї без маски.

дорослі:

• ципрофлоксацин 500 мг одноразово (неліцензійне показання), або
• рифампіцин, або
• цефтриаксон внутрішньом`язово без зволікання.

діти:

• рифампіцин.

профілактика антибіотиками. Тісні контакти з хворими на менінгококову інфекцію збільшують ризик захворювання, тому необхідний профілактичний прийом антибіотика.

Варіанти включають:

• Рифампіцин.
• Цефтриаксон.
• Для дорослих фторхінолон.

Азитроміцин зазвичай не рекомендують, але недавнє дослідження показало, що одна доза 500 мг була еквівалентна рифампицину при хіміопрофілактики і тому може бути альтернативою для пацієнтів з протипоказаннями до рекомендованих препаратів.

Ципрофлоксацин-резистентну менінгококову інфекцію реєстрували в декількох країнах (Греція, Англія, Уельс, Австралія, Іспанія, Аргентина, Франція, Індія). Пізніше 2 американські штати (Північна Дакота, Міннесота) повідомили про ципрофлоксацин-резистентних менінгокок і рекомендували, щоб профілактика ципрофлоксацином не використовувалася в якості профілактичного лікування для тих людей, у яких був тісний контакт з пацієнтом, у якого була виявлена менінгококова інфекція.

вакцинація. Менінгококова кон`югована вакцина доступна в США. Вакцина містить 4 з 5 серологічних груп менінгококу (всі, крім В). Одноразова обов`язкова вакцинація рекомендована всім дітям у віці від 11 до 18 років. Щеплення також рекомендована особам віком 19-55 років і особам із груп ризику, включаючи призовників збройних сил, першокурсників навчальних закладів, які проживають на території кампусу, мандрівників в гіперендемічние або епідемічні області і людей з лабораторним або індустріальним піддає аерозолям N. meningitidis. Дорослі та діти віком 2-10 років з періодичною недостатністю компонента комплементу або функціональної або фактичної аспленіей також повинні бути щеплені.

підтримуюча терапія

• Суттєве значення має проведення моніторингу при проведенні інтенсивної терапії будь-якому пацієнтові з шоком або глибоким пригніченням свідомості.
• При шоці екстрене відшкодування рідини необхідно проводити під інвазивних контролем гемодинаміки.
• ДВС-синдром лікують за принципами підтримуючої терапії. Роль дротрекогіна альфа остаточно не з`ясована: можливо протипоказаний через тромбоцитопенії і ризику виникнення кровотечі.

Прогноз менінгококової інфекції

• Менінгіт без шоку: летальність становить приблизно 10%, неврологічні наслідки виникають рідко.
• Блискавична менінгококцемія: летальність визначається поліорганної недостатністю і становить 20-80%.