Черепно-мозкова травма: перша допомога, лікування, наслідок, симптоми, ознаки, причини

Якщо свідомість пацієнта ясне, з`ясовують наступну інформацію.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ): симптоми

Обставини травми. Чи не була вона викликана впливом ендогенних факторів, наприклад втратою свідомості під час керування автомобілем? Або впливом екзогенних факторів - причиною дорожньо-транспортної пригоди є інший водій? Чи є екстракраніальні пошкодження?

Тривалість втрати свідомості? Цим визначається тяжкість дифузного пошкодження мозку.

Тривалість посттравматичної амнезії. Тривалість стійкої втрати пам`яті після травми також відображає ступінь пошкодження (зверніть увагу! Тривалість ретроградної амнезії або втрати пам`яті на події, що передували черепно-мозковій травмі, не корелюють з тяжкістю пошкодження мозку).

Головний біль / блювота. Після перенесеної черепно-мозкової травми спостерігається часто, але, якщо набуває характеру безперервної, слід виключити внутричерепную гіпертензію.

Оцінка за шкалою тяжкості коми Глазго.

Чи є травматичні ушкодження кісток черепа?

Неврологічні симптоми. Чи визначається вогнищева неврологічна симптоматика?

Екстракраніальні пошкодження. Чи є ознаки прихованої крововтрати?

Термінова консультація відповідального (досвідченого) фахівець і анестезіолога.

При пригніченні свідомості або комі слід провести інтубацію трахеї з метою проведення ШВЛ в режимі гіпервентиляції, так як гіпокапнія і адекватна оксигенація є ефективними методами швидкого зниження ВЧД. При стабільному неврологічному статусі, здатності самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів і збережених захисних рефлексах з верхніх дихальних шляхів необхідність в інтубації трахеї відсутня. Слід завжди підозрювати у пацієнта травму шийного відділу хребта до тих пір, поки рентгенографічне дослідження не дозволить виключити це.

Гіпервентиляція. Необхідно оцінити характер дихання пацієнта. Гіпервентиляція, яка має на меті зниження РаСO₂, має суперечливі наслідки: з цього приводу консультуються з реаніматологом.

Підтримка гемодинаміки. Гіпотензію слід спочатку коригувати введенням колоїдних інфузійних розчинів. При важкої і наполегливої гіпотензії виключають кардіальні причини (ЕКГ) і приховане кровотеча (наприклад, внутрішньочеревний).

Лікування судом. Діазепам внутрішньовенно або ректально. Якщо судоми тривають, може знадобитися внутрішньовенне введення фенітоїну.

Швидкий огляд грудної клітки, живота і кінцівок. Прицільно обстежують пацієнта на наявність флотірующего фрагмента грудної клітини, гемо- або пневмотораксу, внутрішньочеревної кровотечі (у разі невпевненості може знадобитися проведення перитонеального лаважу), рваних ран кінцівок і перелому трубчастих кісток.

Короткий анамнез. Слід зібрати інформацію у бригади швидкої медичної допомоги або родичів пацієнта. У пацієнта могло відзначатися пригнічення свідомості до виникнення ЧМТ, наприклад, на тлі субарахноїдального крововиливу, судом або гіпоглікемії. Слід встановити темп погіршення неврологічного статусу.

Симптоми, що розвиваються внаслідок черепно-мозкової травми / Симптоми, характерні для мінімальної ЧМТ

Головний біль, запаморочення, втома, зниження концентрації уваги, порушення пам`яті, дратівливість, збудження, порушення сну, гіперакузіс, світлобоязнь, депресія і уповільнення сприйняття.

Симптоми, характерні для черепно-мозкової травми середнього та тяжкого ступеня

Додатково до вищеописаних симптомів спостерігають такі зміни:

• Поведінкові проблеми, включаючи дратівливість, імпульсивність, егоцентричні, емоційну лабільність, порушення розумових процесів, нетерплячість, неспокій, депресію, гіпер- або гіпосексуальность, підпорядкованих-няемость, ейфорію, агресивність, апатію, інфантильність і розгальмування.
• Когнітивні порушення у вигляді дефіциту пам`яті, труднощі абстрактного мислення, уповільнення сприйняття, слабкість концентрації уваги, збільшення часу реакції, порушення розуміння на слух, уповільнення мови, номінативна афазія, труднощі планування і організації.

Діагностика черепно-мозкової травми

обстеження

• Швидкий неврологічний огляд повинен займати тільки кілька хвилин.
• Визначають рівень свідомості за шкалою ком Глазго.
• Оцінюють розмір, форму і реакцію зіниць на світло.
• Оцінюють стан і спонтанні рухи очних яблук. Якщо обсяг рухів не повний і пацієнт не відповідає на подразники, перевіряють окулоцефалический і / або окуловестибулярний рефлекси.
• Перевіряють рогівковий рефлекс.
• Оцінюють руху в конечностях- звертають увагу на наявність асиметрії.
• Перевіряють, чи немає у пацієнта ознак вклинення. Огляд голови і хребта.
• Оглядають череп на наявність пошкоджень кісток. Виражені периорбітальні гематоми, екхімози за вушними раковинами (симптом Баттла), кровотеча з вуха, ликворея з носових ходів або вуха вказують на перелом основи черепа. Виявляють переломи лицьових кісток.

Тільки 1% пацієнтів з травмою голови має пошкодження кісток черепа. Їх наявність значно збільшує ймовірність внутрішньочерепної гематоми (від 1: 1000 до 1:30 у пацієнтів з ясним сознаніем- від 1: 100 до 1: 4 у пацієнта з оглушением або комою). Зверніть увагу! Потенційно летальні ушкодження не завжди супроводжуються переломами кісток черепа. Оцінюють ймовірність травми спинного мозку. Перевертають пацієнта (спосіб «перекочування колоди») і оглядають спину на предмет наявності хворобливості при натисканні на остисті відростки, набряку паравертебрапьних тканин або провалу між остистими відростками. При неврологічному огляді можна визначити обездвиженность кінцівок і відсутність реакції на біль. Іноді відзначають безболісну затримку сечі.

Показання для проведення рентгенографії черепа:

• Вплив великої сили.
• Пригнічення свідомості.
• Амнезія.
• Нудота і блювання.
• Неврологічні симптоми.
• Підтікання крові або ліквору з носа і вух.
• Синці або набряк волосистої частини голови.
• Підозра на проникаюче поранення.
• Складність клінічної діагностики (наприклад, супутнє алкогольне або наркотичне сп`яніння, дитячий або старечий вік).
• Судоми.

При оцінці за шкалою ком Глазго lt; 12/15 балів потрібне термінове проведення КТ.

Цілеспрямований пошук на рентгенограмі черепа:

• Втиснутий перелом черепа (потрібне проведення операції для усунення вдавлення при депресії кістки на глибину, що перевищує товщину кісток склепіння черепа).
• Зсув кальцифікованими шишковидного тіла більше 3 мм.
• Цілісність атлантозатилочного зчленування.
• Рівень рідини в клиноподібної пазусі.

Визначення показань для проведення комп`ютерної томографії голови

• Перелом кісток черепа та зберігається неврологічна дисфункція.
• Пригнічення свідомості і / або неврологічна дисфункція.
• Кома після проведення реанімації.
• Підозра на складний перелом склепіння або основи черепа (наприклад, при наявності ліквореї).
• Перелом кісток черепа.
• Оглушення або порушення неврологічного статусу, тривалістю понад 12 годин.
• Судоми.
• Важка черепно-мозкова травма, що вимагає проведення загальної анестезії.

Невідкладна терапія при черепно-мозковій травмі

Після проведення заходів інтенсивної терапії беруть кров для виконання OAK, визначення групової та резус-приналежності, сечовини та електролітів, газового складу артеріальної крові, і, якщо обставини травми невідомі або існує підозра на отруєння, слід взяти пробу крові для проведення токсикологічного скринінгу.

Подальше лікування залежить від розвитку подій і клінічної ситуації. Більш ніж у 40% знаходяться в комі пацієнтів з черепно-мозкової травми виявляють внутричерепную гематому, при цьому на підставі тільки лише даних клінічного огляду відсутня можливість відрізнити даний стан від дифузного аксонального ушкодження і набухання мозку.

Термінова КТ. Наступне діагностичне захід у пацієнтів з пригніченням свідомості і наявністю вогнищевої симптоматики. Швидкість проведення дослідження залежить від темпу наростання неврологічних порушень (що корелює з оцінкою за шкалою ком Глазго) і рівня свідомості (шкала ком Глазго lt; 8 балів). При неможливості проведення КТ в лікувальному закладі слід проконсультуватися з фахівцями регіонального нейрохірургічного центру.

Лікування внутрішньочерепної гіпертензії обговорюється на с. 360- користь глюкокортикоїдів не доведена. Обговорюють лікування з фахівцями регіонального нейрохірургічного центру. При швидкому погіршенні ситуації може виявитися необхідним проведення операції. Під час проведення КТ здійснюють ШВЛ в режимі гіпервентиляції, вводять манітол і фуросемід. Операція показана при наявності епідуральної, субдуральної гематомою, в деяких випадках внутрішньочерепного крововиливу і при складних ушкодженнях голови, наприклад складних переломах кісток черепа.

Загальним правилом є негайне видалення епідуральної гематоми при наявності зміщення серединних структур на 5 мм і більше та / або розрахунковим обсягом гематоми, рівному 25 мл. Якщо при проведенні КТ в перші години після травми виявляється епідурапьная гематома дуже маленьких розмірів, що не вимагає проведення оперативного втручання, КТ потрібно повторити через кілька годин незалежно від того, відзначається чи ні погіршення в стані пацієнта. Консервативне лікування. Осередок забиття головного мозку на КТ виглядає як зона підвищеної або зниженої щільності, але КТ не є чутливим методом виявлення первинного дифузного пошкодження мозку. Здавлення III шлуночка і перімезенцефальной цистерни дозволяє припустити наявність внутрішньочерепної гіпертензії, але відсутність цього симптому не може бути показником нормального ВЧД. Тому в більшості центрів воліють проводити моніторинг ВЧД, хоча ставлення до нього неоднозначне.

Показання до госпіталізації пацієнтів з ЧМТ

• Оглушення.
• Дані КТ, що вказують на наявність патології.
• Пригнічення свідомості (lt; 15/15).
• Клінічні і рентгенографічні ознаки перелому кісток черепа.
• Неврологічна симптоматика або сильний головний біль з блювотою.

Подальше лікування черепно-мозкової травми

Мета подальшого лікування - мінімізація вторинного пошкодження тканини мозку, розташованої навколо зони внутрішньочерепного крововиливу (див. Інформацію, представлену нижче). Якість наданої допомоги буде вище, якщо пацієнт транспортується в нейрохірургічний центр, при цьому при організації транспортування слід керуватися наступними положеннями.

Регулярний і частий неврологічний огляд. При виникненні погіршення слід оцінити ймовірність пошкодження мозку на тлі дії вторинних причин. При появі нових симптомів внутрішньочерепної гіпертензії, подальшого гноблення свідомості або ознак транстенторіапьного вклинения потрібне проведення інтубації трахеї і гіпервентиляції, якщо раніше це не було здійснено. Слід почати або повторити внутрішньовенне струминне введення манітолу і при необхідності повторити КТ.

Регулярний моніторинг АТ, газів крові, електролітів і діурезу. Підтримка даних показників в межах норми може попередити виникнення неврологічного погіршення. Гіпотензія часто виникає на тлі призначення седативних препаратів і гіповолемії. Однак інфузійну терапію слід проводити з обережністю, так як надлишкове введення рідини веде до збільшення ВЧД. Потрібно моніторинг ЦВД.

Адекватна протисудомна терапія.

Шлунковий зонд встановлюють з метою проведення ентерального харчування і введення лікарських препаратів, в тому числі ранитидина, призначуваного з метою профілактики стресових виразок шлунка.

Регуляція спорожнення кишечника шляхом призначення размягчителей стільця.

Заходи перед транспортуванням в нейрохірургічний центр

Оцінюють клінічно наявність дихальної недостатності, шоку і внутрішніх пошкоджень.

Починають проведення необхідного лікування:

• інтубація трахеї (наприклад, при обструкції дихальних шляхів або загрозу її виникнення);
• ШВЛ (наприклад, при ціанозі, РАВ₂ lt; 7,9 кПа, Расо₂ gt; 5,9 кПа);
• обережне внутрішньовенне введення рідини;
• введення манітолу, але тільки після консультації з нейрохірургом;
• накладення шийного коміра або обережна тракция шиї.

Під час транспортування пацієнта повинен супроводжувати персонал, здатний провести оксигенотерапію, ендотрахеапьную интубацию, аспирационную санацію трахеобронхіальних дерева і почати ШВЛ і інфузійну терапію.

Показання для консультації нейрохірурга (і / або проведення комп`ютерної томографії)

• Недавнє внутрішньочерепний пошкодження за даними КТ.
• Збереження коми (lt; 9/15 балів) після первинної реанімації.
• Оглушення тривалістю більше 4 год.
• Прогресування осередкової неврологічної симптоматики.
• Чи не купіруемие повністю судоми.
• Втиснутий перелом черепа.
• Підтверджене або передбачуване проникаюче поранення.
• Лікворея або інші ознаки перелому основи черепа.
• Пацієнту показано проведення КТ, але це дослідження в даному лікувальному закладі не проводиться.