Оцінка і лікування травми в гострому періоді. Початкова оцінка дитини з травмою: первинне обстеження

Початкова оцінка дитини з травмою: первинне обстеження

Первинна оцінка стану дитини з травмою проходить кілька ступенів, так само, як і у дорослих пацієнтів, однак у дітей є ряд специфічних аспектів принципу ABCDE. Початковий огляд має на меті виявлення і лікування життєво небезпечних ушкоджень.

Оцінка стану дихальних шляхів і шийного відділу хребта. При оцінці стану дихальних шляхів необхідно перш за все переконатися в їх прохідності і, крім того, забезпечити захист шийного відділу хребта таким чином, щоб у разі його пошкодження (недіагностірованниі перелом хребта в цьому відділі) не викликавши ненавмисної травми спинного мозку.

Найбільш жізнеопасним пошкодженням дихальних шляхів, що вимагає екстреної діагностики, є їх обструкція. При цьому абсолютно необхідне знання особливостей анатомії. Надсвязочное простір у маленьких дітей надзвичайно вузьке, що зумовлено значними розмірами мови і великою кількістю тонзиллярной і аденоїдних тканини.

Гортань сама по собі невелика, «м`яка» і локалізується на шиї високо і вперед. Голосові зв`язки розташовуються в переднезаднекаудальном напрямку. Завдяки виступаючому потилиці голова дитини, що лежить на спині, зазвичай злегка зігнута. Всі ці фактори сприяють «відкриттю входу» в дихальні шляхи, навіть маленькі за розмірами, в той час як зайве згинання або розгинання голови в області шиї обумовлює закупорку дихальних шляхів.

Одним з перших заходів у дитини з травмою має бути очищення дихальних шляхів від крові, блювотних мас і іншого вмісту. Глотку дитини сануючих шляхом обережної аспірації. Як тільки дихальні шляхи звільнені, починають обов`язкову подачу кисню, незалежно від тяжкості травми.

Дихальні шляхи «відкривають» нахилом голови злегка вперед в позицію «нюхання», що дозволяє «вивести» гортань.

У дитини, що знаходиться в несвідомому стані, можна використовувати оральний повітропровід, який, однак, не слід застосовувати, якщо пацієнт у свідомості, так як це може сприяти виникненню блювоти і аспірації шлункового вмісту. Повітропровід вводять вздовж «спинки» мови.

У дитини зі збереженим свідомістю може бути використаний назофарингеального повітропровід відповідного розміру, проведений до глотки, в чому необхідно упевнитися.

Якщо прохідність дихальних шляхів можливо підтримати зазначеними методами, це дозволяє далі досить достовірно оцінити стан дихання дитини. У тому ж випадку, коли ці методи неефективні, або якщо за даними анамнезу або обстеження підозрюється наявність пошкодження, що вимагає ШВЛ, необхідно провести ендотрахеальну інтубацію.

Трахея у маленьких дітей коротка, довжиною 5 см і зростає так швидко, що до віку 1,5 років досягає довжини 7,5 см. Трахея і головні бронхи в дитячому віці - податливі і здавлює структури. Мембранний відділ трахеї тонкостінний і легко травмуються. Як тільки дитина перестає рости в довжину, трахея і бронхи набувають структурально і анатомічно конфігурацію, властиву дорослим людям.

У разі необхідності проведення ШВЛ дуже важливо, щоб ендотрахеальний трубка була відповідного розміру. Ендотрахеальні трубки з манжетами у дітей не використовуються в зв`язку з тим, що податливі дихальні шляхи можуть пошкоджуватися навіть при низькому тиску в манжеті. В якійсь мірі роль цієї манжетки грає перстневидного кільце - найбільш вузька частина дихальних шляхів дитини. Ендотрахеальний трубка, діаметр якої повинен приблизно відповідати товщині мізинця дитини, повинна вільно проходити через голосові зв`язки. Б протилежному випадку, при введенні її з зусиллям, голосові зв`язки дитини можуть бути дуже легко пошкоджені.

При інтубації і ШВЛ майже, як правило, виникає «витік» повітря, яку більш бажано компенсувати збільшенням потоку, а ис шляхом використання більш широкої, щільно вводиться трубки. Ендотрахеальну трубку не слід заводити в трахею занадто глибоко, оскільки при цьому може бути заінтубірован головний бронх. Як тільки трубка проведена за голосові зв`язки і укріплена, слід обов`язково прослухати аускультативно дихання, особливо в пахвових областях (не кажучи вже про візуальному огляді грудної клітини), щоб упевнитися в правильному стоянні трубки і відповідно в адекватної вентиляції легенів. Для підтвердження положення трубки проводиться рентгенограма грудної клітини.

Контроя` за станом шийного відділу хребта. Хребет дитини, як і інші відділи скелета, має не настільки щільну структуру, як у дорослих людей, і більш гнучкий. Хребці у дітей клиновидно розширюються наперед, міжхребетні з`єднання плоскі, а зв`язковий апарат дуже податливий. Псреднекліновідпая конфігурація сприяє виникненню помилкового підвивиху шийних хребців, який зустрічається тільки і виключно в дитячому віці (рис. 11-6, 11-7).



При маніпуляціях на дихальних шляхах дитини слід мати на увазі можливість пошкодження шийного відділу спинного мозку, яке може бути викликане інтенсивним згинанням або розгинанням голови. Тому, якщо передбачається наявність травми шийного відділу хребта, то під час маніпуляцій на дихальних шляхах повинна здійснюватися його мануальна іммобілізація а випрямленном ( «а лінію») положенні. Для цього існують різні пристосування, але вони не завжди можуть забезпечити повну іммобілізацію.

Дихання. Різноманітні види травми грудної клітини можуть привести до наступних фатальним поразок легких:
* Напружений пневмоторакс
* Відкритий пневмоторакс
* Масивний гемоторакс
* Тампонада серця
* «Бовтається» грудна клітка (втрата каркасних властивостей грудної клітини внаслідок перелому грудини і / або ребер)
* Масивний удар легенів.

Оцінити стан дихання у дитини з травмою буває простіше, ніж у дорослих, завдяки меншій товщині грудної стінки у дітей. Звичайний огляд вже дає цінну інформацію про характер розправлення легень. Аускультацію грудної клітини краще проводити в пахвових областях, оскільки вони анатомічно найбільш віддалені від магістральних дихальних шляхів. Дуже важливо застосування моніторів, що дозволяють точно визначити кисневу сатурацию і СО2 кінця видиху. Ці монітори повинні бути підключені якомога раніше, при первинному огляді.

Середостіння дитини дуже мобільно, і навіть невеликі зміни внутриплеврального тиску призводять до його зміщення в ту або іншу сторону. При значному зміщенні виникає затримка венозного припливу до серця.

Таким чином, навіть простий пневмоторакс, якщо він переглянутий, потенційно може стати згубним для дитини.
Пневмоторакс або гемоторакс вимагають дренування плевральної порожнини. Напружений пневмоторакс, який є жизнеугрожающим станом, повинен бути негайно переведений у відкритий, що найкраще досягається декомпресія плевральної порожнини за допомогою голки (з надітим на ніс катетером), що вводиться в другому міжребер`ї але среднеключичной лінії.

Дренажна ж трубка може бути поставлена трохи пізніше (але, зрозуміло, чим раніше, тим краще), в більш підходящих умовах. Відкритий пневмоторакс (при проникаючої травмі) вимагає постановки трубки, після чого на рану накладають пов`язку.

При «бовтається» грудній клітці терапія у дітей, як і у дорослих, має бути спрямована на лікування забиття легкого. Якщо в результаті масивного удару порушено дихання, необхідна ендотрахеальний інтубація. При цьому слід пам`ятати, що невелика за діаметром трубка може обтуріровать кров`ю, якщо не забезпечено адекватне зволоження кисню. При «базікати» сегменті самостійне дихання іноді утруднене через сильний біль. В такому випадку показана міжреберна блокада. Тампонада серця розглядається в наступному розділі.

Кровообіг. Оцінка циркуляторного статусу вимагає знання фізіології серцево-судинної системи, що сприяє своєчасній діагностиці прихованої кровотечі, яке може привести до розвитку гіповолемічного шоку.

Обсяг крові дитини варіює залежно від віку. У новонародженого він складає 90 мл / кг, зменшуючись до 80 мл / кг до року життя і досягаючи показників дорослої людини (70 мл / кг) в ранньому юнацькому віці.

Реакція серцево-судинної системи на гіповолемію у більшості людей виникає за одними і тими ж законами, незалежно від віку. Різниця відзначається лише між реакцією у дуже маленьких дітей і дорослих пацієнтів середнього віку, причому складається вона не стільки в медіатори, що вступають в дію при шоці, скільки в судинах, які забезпечують підтримку об`єму крові.

Найбільш простий і клінічно легко вимірюваний показник реакції судинної системи на втрату 15-25% обсягу крові - тахікардія, що супроводжується прогресивним зниженням серцевого викиду і збільшенням периферичного судинного опору (ПСС). Молодий організм здатний підтримувати відносно стабільний тиск при наростаючій гіповолемії завдяки збільшенню ПСС в результаті адренергічного скорочення артерій середнього і малого калібру у відповідь на гіповолемію. З віком розвивається ішемічна хвороба серця і атеросклероз периферичних судин, що втрачають можливість скорочуватися при втраті об`єму крові.

Тому у дорослих часто відзначається лише незначне підвищення систолічного тиску, в той час як діти підтримують нормальний тиск до тих пір, поки втрата обсягу крові не перевищить можливості периферичних судин скорочуватися. Зазвичай це відбувається при втраті 40% об`єму крові, коли констриктивна здатність судин тотально падає і тиск швидко знижується.

«Органи першої важливості» при гиповолемическом шоці - це серце, мозок, нирки і шкіра. Кожен з них може бути використаний для виявлення змін об`єму циркулюючої крові (табл. 11-3).


Оцінка циркуляторного статусу при травмі включає в себе визначення характеру пульсу на центральних і периферичних судинах, частоти серцевих скорочень, капілярного наповнення, кольору шкіри і перфузії. Важливо також відзначати рівень свідомості пацієнта. При важкому шоці для вимірювання діурезу необхідно поставити сечовий катетер.

Триваюче кровотеча повинно бути зупинено безпосереднім притисненням кровоточить місця. Цей простий спосіб краще сліпого накладення затискачів у рані в надії на те, що в затиск потрапить судину, що кровоточить. Особливо великі труднощі виникають при зупинці внутрішньочеревної кровотечі, пов`язаного з переломом таза. У таких випадках певну допомогу може надати застосування спеціальної пневматичної протишокової одягу (ППШО).

Як тільки кровотеча зупинена, продовжують проведення заходів, спрямованих на відновлення обсягу. Якщо ж кровотеча зупинити не вдається, показано оперативне втручання - єдиний спосіб припинення крововтрати в подібній ситуації.

Тампонада серця виникає в основному при проникаючої травмі грудної клітини і проявляється так само, як гіповолемічний шок і напружений пневмоторакс. Оскільки перикард при Цьому заповнений кров`ю, можливість наповнення правої половини серця обмежена, в результаті падає серцевий викид. Яремні вени розширюються, тому що утруднено венозний повернення в праву половину серця (переднавантаження).

Розширення яремних вен характерно і для напруженого пневмотораксу, при якому воно пов`язане з підвищенням внутриплеврального тиску на стороні поразки. Серцеві тони стають приглушеними, але тріалу Бека (поєднання підвищеного ЦВТ, асциту, а також рентгенологічних і гемодинамічних ознак гіпокінезії серця) відзначається рідко. Лікування полягає в перикардіоцентезі голкою з надітим на неї катетером. Голка залишається в перикардіальної порожнини на час транспортування хворого в операційну.

Лікування. Як тільки виявлена гіповолемія, необхідно поставити в вени шірокопроснетние катетери, визначити групу крові, сумісність, зробити відповідні аналізи. Відразу повинна бути почата швидка інфузія кристалоїдів. Зазвичай для цих цілей використовується розчин Ріігер-лактату.

Розподіл вен для катетеризації в порядку переваги наступне:
1. велика підшкірна в області гомілковостопного суглоба
2. серединна підшкірна в області ліктьового суглоба
3. v. cephalica в області верхньої третини плеча
4. зовнішня яремна
5. внутрішньокісткового введення (до 6 років)
6. підключичної (з використанням великого венозного провідника).

Вихідна інфузія передбачає заміщення 25% циркулюючого об`єму. З цією метою спочатку швидко вводять кристалоїдних розчинів в кількості 20 мл / кг. Часто гемодинамический статус дитини відразу починає нормалізуватися. Повторну оцінку функції життєво важливих органів і стану периферичної гемодинаміки дозволяє говорити про ефективність інфузії.

Якщо після деякої стабілізації знову з`являються ознаки погіршення стану, робиться повторний швидке введення кристалоїдів в обсязі 20 мл / кг. Постійна оцінка ефективності проведеної терапії є основою, яка визначає подальшу тактику. Якщо зберігається необхідність введення додаткових обсягів, то тепер уже проводиться гемотрансфузія.

Цілісна кров не завжди буває в наявності, крім того, в даний час вона витісняється компонентними препаратами, яким надається перевага. У відділенні реанімації необхідно постійно мати запас консервованої еритроцитарної маси (ЕРМ). Якщо немає в наявності типоспецифічними крові (відповідної по групі і резус-фактору крові хворого), слід переливати кров 0 (1) Rh-. Початковий обсяг гемотрансфузії повинен становити 10 мл / кг.

Дуже важливо пам`ятати про те, що якщо для переливання використовується кров (а не ЕРМ) 0 (1) Rh-, то її слід переливати протягом всього часу, поки хворому потрібні трансфузии, ие переходячи на переливання типоспецифічними крові (по групі і резус хворого ). Існують опису масивного гемолізу при трансфузии типоспецифічними кровн після використання цільної крові 0 (1). Плазма в цій ситуації є носієм антитіл, тому завжди краще трансфузія ЕРС.

Фізіологічна реакція пацієнта на поповнення об`єму - важливий індикатор, що визначає показання до оперативного втручання. Якщо заповнення обсягу за вищеописаною схемою не призводить до швидкої нормалізації стану хворого, то подальші інфузії, як правило, виявляються марними до тих пір, поки не зупинено кровотечу.

Оцінки характеру пошкодження нервової системи. Реакція дитини на пошкодження ЦНС значно відрізняється від такої у дорослих. Ранні прояви неврологічних розладів включають апное, блювоту і втрату свідомості. Ці симптоми відзначаються навіть при легкій травмі і в дитячому віці виникають частіше, ніж у дорослих.

Поразки, викликані первинної травмою, також мають у дітей свої особливості, як кількісні, так і якісні. У дитячому віці рідше виникають суб-і епідуральні гематоми, в той час як просте струс мозку дуже часто і типово. Нерідко розвиваються субарахноїдальні крововиливи, які проявляються зазвичай головним болем, ригідністю потиличних м`язів і невеликими підйомами температури.

Пошкодження ЦНС може бути симулювати поразкою інших органів і систем. Наприклад, порушення свідомості іноді відзначається при гіповолемії або гіпоксії. Найбільш просто і достовірно визначити, чи є ураження ЦНС, можна за допомогою відновлення порушених функцій в певній послідовності відповідно до принципу ABCDE.

Неврологічна оцінка хворого при наданні першої допомоги повинна бути зосереджена на двох основних показниках - рівні свідомості і стан зіниць.

Шкала (тяжкості) коми, розроблена в Глазго (ШКГ), зазвичай не застосовується при наданні першої допомоги Рівень свідомості може бути оцінений з використанням мнемонічною схеми AVPU:
А = Alert - жвавий і орієнтований
V = Verbal - реагує на слова
Р = Painful - реагує на біль
U = Unresponsive - відсутність реакції.
Стан і реакція зіниць оцінюються шляхом огляду їх при яскравому освітленні.

Лікування первинного ураження ЦНС починається лише після надання першочергової допомоги за схемою ABCDE.

Легке ушкодження голови може значно посилитися, якщо його лікуванням займаються до того, як проведена оцінка стану дихальних шляхів, спонтанної вентиляції, циркуляції і здійснені необхідні заходи щодо усунення виявлених порушень.

Як вже говорилося, завжди важливо у будь-якої дитини з травмою припускати можливість наявності множинних пошкоджень І хоча ЦНС при травмі страждає особливо часто, і саме її поразка є головною причиною смерті дітей, проте при травмі голови необхідно спочатку переконатися в тому, що мозок добре перфузируется досить оксигенированной кров`ю. Тому раннє лікування первинної травми голови полягає насамперед в лікуванні пошкоджень інших органів і систем, здатних привести до гіпоксії і / або гіповолемії.

Загальний огляд хворого і навколишнє середовище. Повна оцінка характеру травми не може бути проведена адекватно, поки дитина в одязі. Весь одяг слід видалити дуже швидко, при першому ж огляді. Важливо при цьому звернути увагу на температуру в реанімаційній палаті. Гіпотермія часто викликається ятрогенно, коли хворого роздягають в холодному приміщенні або переливають розчини, що мають температуру нижче температури тіла дитини.

І хоча обговорення проблеми гіпотермії знаходиться за межами завдань цієї глави, необхідно все ж підкреслити, що ефективна реанімація важка, а часом навіть неможлива, якщо дитина перебуває в стані гіпотермії. Тому використання теплих розчинів для інфузії і відповідна температура в приміщенні, де проводиться реанімація, - основа як для адекватної першої допомоги, так і для подальшого лікування.

Рентгенологічне обстеження при наданні першої допомоги. Три рентгенограми мають найбільш важливе значення, а тому повинні бути зроблені, якщо дозволяє час, при наданні першої допомоги. Це бічна рентгенограма шийного відділу хребта з підтягуванням рук вниз таким чином, щоб добре було видно все шийні і перший грудної хребці (див. Рис. 11-6, 11-7) - рентгенограма грудної клітини, особливо якщо хворий интубирован або вже поставлена дренажна трубка в плевральну порожнина і рентгенограма черевної порожнини, на якій, крім усього іншого, слід звернути пильну увагу на кістки таза.

Повторна оцінка для визначення ефективності проведеної терапії. Як тільки надано першу допомогу, необхідно і, більш того, життєво важливо повторно оцінити наявні порушення. При цьому знову дотримується принцип ABCDE, що допомагає переконатися в тому, що проведена реанімація адекватно вирішує проблеми, пов`язані з дихальними шляхами, диханням і циркуляцією. Якщо порушення, на ліквідацію яких спрямована перша допомога, зберігаються, то перехід до другого етапу обстеження хворого не розумний. Деякі пошкодження, виявлені при первинному огляді, можуть бути коригувати тільки в операційній, хірургічними методами.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер