Невідкладна допомога при травмах у дітей

Пріоритети в оцінці стану дітей і дорослих ідентичні. У невідкладному лікуванні дорослих і дітей є специфічні відмінності, які, не змінюючи зазначених пріоритетів, обумовлюють особливості ведення пацієнта. Предмет цієї статті - вказати на ці відмінності і обговорити їх вплив на оцінку стану пацієнта і його лікування.

За даними Національного статистичного центру, в 1980 р загинули від травм 4479 дітей у віці до 4 років, 5254 - від 5 до 14 років і 12 259 - від 15 до 19 років. Найбільш частою причиною травми з`явилися автодорожні події, на частку яких припадає 63% від загального числа загиблих. Діти складають 20% від числа вступників до відділень невідкладної допомоги та 17% - госпіталізованих пацієнтів (для порівняння: госпіталізація осіб старше 20 років становить лише 8%).

За наявними оцінками, 20% дітей потребують невідкладної допомоги в зв`язку з різними травмамі- найчастіше спостерігається тупа травма голови. Персонал, який надає невідкладну допомогу, повинен передбачити можливий розвиток ситуації і контролювати хід подій, щоб виключити можливий ризик для дітей. Від нього вимагається знання новітньої літератури з травматології.

Судячи з наявних даних, питання про комплектування та професійному навчанні бригад, що надають догоспитальную допомогу дітям, як і питання про спеціальний оснащенні машин швидкої допомоги, по-видимому, є досить непростим.

Завдання догоспитальной допомоги дітям, постраждалим в результаті травми, такі:

Забезпечення прохідності дихальних шляхів включає надання голові і шиї нейтрального положення і залишення рота відкритим, що здійснюється за допомогою роторозширювача. Слід вжити необхідних заходів для попередження рухливості шийного відділу хребта, а також забезпечити достатній потік кисню через маску. Може виявитися доречним введення орального або назофарингеального воздуховода.

У машині швидкої допомоги повинні бути кисневі маски і клапанний апарат для штучного дихання як для немовлят до 2 років, так і для дітей старшого віку. Крім того, необхідно мати дитячий ларингоскоп і ендотрахеальні трубки (діаметром від 2,5 до 6,5 мм) для дітей будь-якого віку.

Іммобілізація шийного відділу хребта у маленької дитини з травмою голови може бути утруднена через його настороженості і напуганность. У такій ситуації можна вдатися до допомоги батьків або близьких дитини. Кожну дитину з порушенням свідомості поміщають на дошку-щіт- шийний відділ хребта иммобилизируют за допомогою тесемок, головного ременя, шийного коміра або мішків з піском в залежності від місцевої практики і стану пацієнта.

Немовлят, які отримали травму, будучи пристебнутими ременями в автомобілі, слід покласти на сидіння і иммобилизировать, якщо їх стан в іншому стабільно. У непристебнуті дітей, які потрапили в автокатострофу, передбачається наявність пошкодження шийного відділу позвоночніка- їх переміщення і транспортування здійснюються з урахуванням цієї обставини.

Ефективність застосування пневматичної протишокової одягу при гиповолемическом шоці у дітей ще не піддалася систематичної оцінки. Проте вона включена в перелік рекомендованого оснащення сучасних реанімобілів. Цікавим є те, що роздування абдомінальної частини пневматичних брюк може привести до підвищення ннутрібрюшного тиску з виникненням блювоти або порушенням екскурсії діафрагми. В даний час хороших публікацій про таке ускладнення немає.

Доступ до вені у маленьких дітей утруднений, однак спроби проведення внутрішньовенного катетера не повинні затримувати транспортування потерпілого. Для доступу в судинне русло на цьому етапі найбільш прийнятні підшкірні вени, розташовані в ліктьовий ямці на тильній поверхні кисті або стопи. Досвід забезпечення внутрикостного доступу на догоспітальному етапі в даний час не описаний.

Для початкової рідинної терапії у дітей з травмою краще використовувати ізотонічні кристалоїдні розчини.

При забезпеченні прохідності дихальних шляхів і вентиляції легенів у дітей слід враховувати вікові особливості дихальної системи і її функції. Дихальні шляхи і носоглотка у дітей, звичайно, мають невеликі розміри і функція дихання у них забезпечується за рахунок частоти дихальних рухів. Все, що призводить до звуження дихальних шляхів або їх обструкції, посилює гиповентиляцию. Інші фактори, що впливають на лікування дихальних шляхів у дітей, включають відносно великий мова, велика кількість лімфоїдної тканини, високе розташування голосової щілини, форму надгортанника і будова голосових зв`язок.

Важливе значення мають також особливості грудної клітини. Грудна стінка у дітей більш податлива. Пряма травма ребер у них не завжди призводить до перелому, хоча підлягають структури можуть бути пошкоджені. Ребра у дітей розташовані більш горизонтально. Прикріплення діафрагми має певні особливості, що обмежують її екскурсію донизу. Ці фактори обмежують обсяг респіраторної компенсації. Крім того, споживання кисню у дітей вище-отже, гіпоксія розвивається у них швидше, ніж у дорослих.

Дитина, котрий переніс травму і особливо потребує допоміжної вентиляції легенів, отримує 100% кисень через маску. За допомогою мішка і маски зазвичай можна забезпечити адекватну вентиляцію до тих пір, поки не буде налагоджено кероване дихання при інтубації (або в інший спосіб,).

Інтубацію у решти дітей з травмою голови багато авторів рекомендують проводити швидко і в певній послідовності, що зменшує ризик повторного підвищення внутрішньочерепного тиску. У ситуації відсутності вибору паралітичний препаратів або швидкодіючих барбітуратів рекомендується використання внутрішньовенного болюса лідокаїну (1 мг / кг) як ефективного засобу зниження зростання внутрішньочерепного тиску внаслідок інтубації.

Якщо необхідно швидке забезпечення контролю дихальних шляхів, а оротрахеальная інтубація з яких-небудь причин неможлива, то найбільш підходящим методом може виявитися транстрахеального катетерная вентиляція (ТТКВ). Як показує досвід нашої лабораторії, найбільш безпечним і надійним доступом у маленьких дітей є вертикальний розріз шкіри над перстнещітовідной зв`язкою, який дозволяє легше підійти до трахеї. Катетер може бути потім встановлений методом Сельдингера (див. Нижче).

Така система може використовуватися для вентиляції як завгодно довго, поки не буде виконана ендотрахеальний інтубація. Ризик баротравми при катетерной вентиляції вище, ніж при мішечного вентиляції через інтубаційну трубку, так що ТТКВ не слід надмірно подовжувати. Якщо перстнещітовідной зв`язку неможливо знайти або доступ до неї утруднений через положення голови і шиї, то катетер обережно проводять через трахеальні кільця нижче перстневидного хряща. У разі використання досить широкого катетера (№ 16 або більше) можлива вентиляція за допомогою мішка або спеціального пристрою (для подачі кисню), що запускається вручну.

Крікотіреотомія у немовлят і дітей раннього віку, як правило, небезпечна і не рекомендується через високу ймовірність хірургічної помилки в невідкладної ситуації. У звичайних умовах вона виконується без особливих ускладнень.

При оцінці циркуляторного статусу у дітей з травмою враховується не тільки циркуляція в основних органних системах, а й стан периферичного кровообігу. Найкращими показниками периферичної перфузії є температура шкіри, час наповнення капілярів і якість периферичної пульсації. Збільшення часу наповнення капілярів (більше 5 с) на шкірі тулуба або в області чола вказує на триваючий шок, що вимагає швидкого заміщення об`єму рідини. Оцінка психічного статусу дітей з передбачуваною травмою голови або вираженим занепокоєнням, обумовленим болем і страхом, певні складнощі.

Кількість виділеної сечі є найкращим показником ниркової перфузії, проте визначення обсягу сечі в ранній період лікування травмовану дитину також утруднено. Показники життєво важливих функцій повинні інтерпретуватися з урахуванням вікових особливостей і емоційного статусу дитини. Найбільш інформативно в цьому відношенні визначення стійкої тахікардії. Тахікардія, обумовлена болем або страхом, може варіювати в залежності від ступеня емоційного потрясенія- тахікардія внаслідок гіповолемії відповідає тільки на замісну терапію або, можливо, на застосування протишокових брюк. Явна гіпотензія є чіткою ознакою шоку в останній стадії і вимагає дуже швидкого втручання.

У критичних ситуаціях доступ до верхньої порожнистої вени може бути забезпечений через підключичну вену, яка пунктирують над або під ключицею. Застосування таких методів у дітей вимагає значного досвіду. Хоча більшість дослідників стверджують, що саме через периферичні вени можна швидко інфузіровать найбільший обсяг, дані експериментів на тварин моделях (з відтворенням аналогічних ситуацій в педіатрії) показали перевагу в цьому відношенні великих центральних вен.

При розвитку глибокого шоку необхідно забезпечити кілька венозних доступів в різних місцях для введення шірокопросветние катетерів. У таких ситуаціях установка французького катетера № 5 в стегнову вену є хорошим способом трансфузии великої кількості рідини за короткий час. У більшості випадків множинних пошкоджень у дітей, коли шок неважкий або зовсім відсутня, установка двох катетерів № 20 в периферичні вени дозволить здійснити адекватну трансфузию рідини і забезпечити стабілізацію стану при відновленні кровотечі.

Внутрішньокістковий шлях може використовуватися для швидкої інфузії рідини під тиском за допомогою спеціальних пристроїв або для введення болюса шприцом, сполученим з триходовим краном.

Для початкової інфузії кращий ізотонічний розчин кристалоїдів: або лактат Рінгера, або ізотонічний розчин хлориду натрію. Якщо при клінічному обстеженні діагностується шок, то інфузія розчину в обсязі 20 мл / кг повинна бути проведена протягом 5 хв. Якщо стан гемодинаміки ненормалізується, здійснюється повторне введення такої ж кількості рідини з подальшим переливанням цільної крові або пакетованій еритроцитарної маси. При збереженні ознак шоку проводиться термінова трансфузія крові з ретельним контролем реакції організму. Коли трансфузія необхідна до отримання повністю сумісною (по перехресної пробі) крові, можливе використання резус-негативної крові 0 (1) або типоспецифічними крові.

Протишокова пневматична одяг використовується у дорослих вже багато років, але у дітей вона стала застосовуватися лише недавно, тому результатів її систематичного вивчення в педіатрії поки немає. Слід зазначити два ускладнення, що виникають при роздуванні верхньої (черевної) частини противошокового костюма: по-перше, це порушення дихальних екскурсій внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску при раздуваніі- по-друге, можливе виникнення блювоти з ризиком аспірації блювотних мас.

Зважаючи на це деякі автори застерігають від роздування черевного відділу протишокових брюк (або іншого одягу), інші ж пропонують розташовувати черевної відділ брюк не вище середньої лінії живота. Хоча інфузія рідини при гіповолемії, безсумнівно, має першорядне значення, застосування протишокової одягу дозволяє виграти деякий час і полегшує доступ до вен верхніх кінцівок завдяки їх розтягування. Важливою функцією цієї одежі є створення тампонади при внутрибрюшном, тазовому і ретроперитонеальном кровотечі. В цьому відношенні вона може доповнювати і посилювати дію інфузійної терапії.

Неврологічний статус спочатку оцінюється при проведенні скороченого неврологічного обстеження, що включає визначення рівня свідомості, зіничних рефлексів і рухової активності. Оцінка рівня свідомості у дітей може бути утруднена, оскільки неконтактність або порушену поведінку дитини іноді пояснюється його реакцією на біль, а також страхом і занепокоєнням. Оптимальним варіантом є бесіда наодинці з дитиною, при цьому лікар ставить запитання і дає прості команди, одночасно заспокоюючи пацієнта- голос лікаря повинен бути рівним і ласкавим. Досвідчений лікар майже завжди може відрізнити аномальна поведінка дитини від ситуаційно зумовленого. У разі невизначеності або будь-якої неясності слід вважати поведінку дитини обумовленим травмою.

Після цієї швидкої оцінки необхідно провести дослідження з метою виявлення ознак закінчення спинномозкової рідини з вух або носа, а також інших проявів відкритої травми голови. Крім того, слід оцінити показники життєво важливих функцій з урахуванням підвищення внутрішньочерепного тиску. У немовлят з незарощення великим роднічком легко доступна пряма оцінка внутрішньочерепного тиску, і цим не слід нехтувати.

Хорошим методом оцінки і кількісного визначення рівня свідомості є шкала коми Glasgow. Однак при її використанні виникають дві проблеми: у своїй оригінальній формі вона не призначена для застосування в педіатрії і, отже, повинна бути адаптована для використання у немовлят, у маленьких дітей, у дошкільнят і дітей шкільного віку. Інша проблема полягає в тому, що шкалою незручно користуватися в початковий період лікування, особливо тим, хто застосовує її рідко. При первинній оцінці психічного статусу можна просто визначити ступінь настороженості дитини і його здатність виконувати прості, що відповідають віку команди. Пізніше, після стабілізації стану пацієнта, можна вдатися до застосування шкали.

При лікуванні дитини з серйозною травмою голови слід враховувати ряд патофізіологічних особливостей, які відрізняються від таких у дорослих. Об`ємна гематома виникає у дітей рідше, ніж у дорослих (25-30% проти 40-50% у дорослих). Дифузний набряк мозку внаслідок важкої травми голови у дітей спостерігається частіше. Він може бути істинним набряком мозкової тканини або результатом збільшення кровотоку. Втручання з прямим пошкодженням мозку, яке здійснюється з приводу цих частих у дітей із закритою травмою голови реакцій, вельми небезпечно і загрожує серйозними ускладненнями. Шок, гіпоксія і гіперкарбія повинні бути усунені.

Найбільш ефективним початковим методом зменшення набряку мозку є гіпервентиляція. Її мета - досягнення величини РС02 в 25-30 мм рт.ст. Було показано, що діуретики, такі як фуросемід (1 мг / кг внутрішньовенно) зменшують набряк головного мозку без підвищення мозкового кровотоку. Голові слід надати такий стан, яке перешкоджало б погіршення венозного відтоку від мозку. Якщо спинальний шок вдалося скоригувати, то голову пацієнта слід підняти на 30 °.

Спочатку церебральний кровотік підвищується тільки манітолом, проте в разі погіршення стану дитини, не дивлячись на гіпервентиляцію, слід вдатися до швидкого внутрішньовенного введення манітолу з розрахунку 1 г препарату на 1 кг маси тіла. Для попередження перепадів і підвищення внутрішньочерепного тиску може знадобитися застосування міорелаксантів, внутрішньовенних анестетиків і седативних препаратів.

Рентгенографія черепа не настільки інформативна, як комп`ютерна томографія, однак її проведення доцільно при ідентифікації переломів в проекції середньої оболонкової артерії, переломів потиличної кістки, що поширюються до великого потиличного отвори черепа, і переломів в проекції сагітального синуса твердої мозкової оболонки. Опубліковані дані досліджень, які обгрунтовують високу результативність рентгенографії черепа- вони включають результати, отримані в групі дітей до 2 років (через помірного ризику, обумовленого вже одним тільки їх віком).

Пошкодження спинного мозку у дітей має кілька унікальних аспектів. Розвивається хребет значно відрізняється від хребта дорослих, і при інтерпретації рентгенологічних даних слід враховувати ці відмінності. Один із найскрутніших моментів інтерпретації - ідентифікація переднього розташування С2 щодо СЗ, що створює враження травматичного підвивиху. Нормальний клиновидний виступ наперед тіл хребців теж може викликати деякі труднощі при діагностиці травми. У немовлят превертебральние м`які тканини можуть змінюватися з фазами дихання, стаючи рентгенологічно не відрізнятись від гематоми.

Пошкодження шийного відділу спинного мозку в молодшій віковій групі дітей спостерігається рідше. Такі пошкодження частіше мають місце у верхній половині шийного відділу. При пошкодженнях шийного відділу хребта на будь-якому рівні можуть спостерігатися ознаки і симптоми залучення спинного мозку, але за відсутності перелому на рентгенограмі.

У дітей завдяки податливості грудної стінки можливо здавлений що не підлягають органів без перелому кісток грудної клітини. Крім того, середостіння у них більш мобільно, тому напружений пневмоторакс викликає більший зсув органів, що може в більшому ступені порушувати функцію дихання і кровообігу. Якщо пошкодження грудної клітки у дитини викликає респіраторну дисфункцію, то розвиток гіпоксії може бути швидшим зважаючи на відносно високого (у дітей) рівня метаболізму і споживання кисню.

Часто спостерігається у дітей аерофагія викликає розтягнення шлунка, що призводить до здуття живота, а іноді і до блювоти з аспірацією. Важливе значення для попередження цих ускладнень має раннє введення шлункового зонда (через ніс або рот). Слід вибрати найбільш широкий (наскільки це можливо) зонд щоб уникнути обструкції його просвіту частково перевареної їжею.

Найбільш часто пошкоджують органами черевної порожнини є печінка і селезінка. Нерідко пошкоджуються і нирки, розташовані ретроперитонеально.

Консервативне лікування пошкоджень печінки і селезінки у дітей доречно в таких випадках:

Крім методів об`єктивного дослідження, доступні неінвазивні методи включають комп`ютерну томографію, сцинтиграфію та УЗД. Перевага віддається комп`ютерної томографії з введенням контрастної речовини (внутрішньовенно і всередину). За наявними даними, КТ є найбільш точним з трьох названих методів дослідження. Даний підхід привів до зміни поглядів на використання діагностичного перитонеального лаважу у дітей. Якщо у дитини не планується проведення лапаротомії, то виявлення домішки крові в лаважной рідини, ймовірно, не має важливого значення.

Альтернативним підходом є застосування перитонеального лаважу при наявності показань, визначених за звичайними критеріями при неінвазивних (якщо можливо) діагностичних дослідженнях. Якщо при такому дослідженні визначається джерело кровотечі, то вибір лікувальної тактики, що не виключає неоперативного лікування, цілком обгрунтований. У тих випадках, коли джерело кровотечі не ідентифікується або при лапароцентезом виявляється пошкодження полого органу швидше за все показано оперативне втручання.

Переломи тазових кісток щодо часті у дітей з серйозною травмою. Тому у випадках значної закритої травми обов`язково проводиться рентгенографія тазу. Ведення пацієнта базується на тих же принципах, що у дорослих, і обов`язково включає ретельне дослідження промежини. Використання пневматичних протишокових брюк є важливим допоміжним засобом лікування подібних пошкоджень в тих випадках, коли підозрюється наявність значного кровотечі або висока ймовірність його виникнення.

Г. С. Файфілд

Поділитися в соц мережах: