Морфологія шийного відділу хребта

Відео: Знімаємо болю в Шейном відділі хребта від HeavyMetalGYM

Важливі для клініки специфічні особливості шийного відділу хребта визначаються рядом особливостей і, в першу чергу, наявністю перехідних краніоцер-вікального і цервікоторакального відділів. Звідси не тільки своєрідну будову двох верхніх шийних хребців і відповідних фіброзних і м`язових структур, а й наявність судинних стовбурів, які живлять мозок і руку. Те ж стосується і околопозвоночних вегетативних нервових утворень. Наявність внутріпозвоночний артерії пов`язано з особливістю кісткового кільця, утвореного навколо неї заднім горбком - власне поперечним відростком і переднім горбком - дериватом ребра. Якою мірою особливості статокінетікі і інших функцій кожного відділу хребта позначаються на його морфології, стане ясніше після викладу відповідних анатомічних деталей. Відомі читачеві анатомічні картини тут представлені з урахуванням інтересів клініциста. Ми опускаємо дані по анатомії краніоцер-вікального переходу, чудово описані в статті J.Dvorak в книзі H.-D.Wolff (Hrsg., 1988). Багато деталей кісткових структур шийного відділу хребта, особливо ті з них, які оточують спинний мозок і корінець, можуть бути визначені на рентгенограмах.



Тіла шийних хребців, на відміну від того, що спостерігається в поперековому і грудному відділах, відокремлені один від одного диском на всьому протязі. У бічних частинах тіла хребців витягнуті вгору, охоплюючи тіло вишележащего хребця. Тому на прямій рентгенограмі тіло кожного хребця як би сидить в сідлі, утвореному тілом нижчого хребця. Витягнуті краю тіл хребців називаються півмісяцевими або крючковіднимі (пазурястими) (роті. Uncinatus), або, по J.Fraser (1958), нейроцентральнимі відростками. Місце з`єднання крючковидного відростка з ніжнебокових кутом тіла вишележащего хребця - суглоб (Luschka Н., 1858) - було названо Trolard (1898) унко-вертебральним зчленуванням. Вертикальний розмір міжхребцевих дисків поблизу унковертебральних зчленувань зменшується. Поверхні унковертебральних зчленувань покриті суглобовим хрящем. Зовні суглоб покритий капсулою. Деякі автори (Rathcke F., Tondury J., 1944- Bartschi-Rochaix W., 1949 Frykholm R., 1951) не вважають це утворення суглобом і називають його унковертебральний щілиною. W.Wassilew (1965) простежив його розвиток як в онтогенезі (воно майже не зустрічається до 20-річного віку), так і в експерименті, уклавши, що воно утворюється внаслідок впливу певних статико-динамічних навантажень. Ми досліджували хребти деяких тварин: крючковідних відростків не виявилося у собаки, тигра, ведмедя, вони слабо розвинені на хребцях мавпи з групи наземних чотириногих - у лемура- недостатньо розвинені у мавп типу бурого капуцина. Разом з тим вони добре виражені у тварин, для яких характерне вертикальне положення тулуба і шиї і велика її рухливість: у мавпи Шмідта, орангутанга, горили. Цікаво, що, будучи слабо вираженими у деяких мавп з групи наземних чотириногих, крючковідние відростки у кенгуру мало чим відрізняються від подібних утворень у вищих мавп і людини.

Іншою важливою особливістю шийних хребців є наявність широкого і вигнутого поперечного відростка. Крім задньої частини відростка (заднього горбка), відповідного поперечних відростках інших рівнів, тут є і передній горбок відростка - рудимент ребра. Між переднім і заднім горбками відростка розташоване поперечний отвір, foramen processus transversi, через яке проходить хребетна артерія. Артерія оповита симпатичним нервом, що беруть початок від нижнього шийного симпатичного вузла. Через поперечні отвори проходять також хребетні вени.

На знімку шийного відділу хребта в бічній проекції добре визначаються тіла хребців. Рентгенопро-прозорі простору між ними відповідають дискам. На задню частину тіла накладається тінь поперечного відростка в формі підкови, відкритої догори. Передня частина цієї полудугі відповідає переднього горбку відростка, задня частина дуги - заднього горбку. За умови правильного укладання лінія заднього горбка відростка зливається із заднім краєм тіла. Рахунок хребців на рентгенограмах прийнято проводити зверху вниз, користуючись орієнтиром - тілом і зубом аксиса (Сі), а також остистихвідростком його, що є найбільшим. На 2 мм допереду від передньої поверхні його зуба розташована задня поверхня передньої дуги атланта. Разом з її горбком передня дуга атланта розташована позаду гілок нижньої щелепи. Задня дуга атланта видно під лускою потиличної кістки. Верхній шийний рівень, починаючи від шийно-потиличних суглобів і закінчуючи нижньою замикає платівкою аксиса, - особлива частина хребта. Вона характеризується відсутністю міжхребцевого диска, наявністю серединного атланто-аксіального суглоба Крювелье, особливим становищем дугоот-ростчатих суглобів CMI попереду, а не позаду хребетної артерії, своєрідним м`язовим коміром та ін. Все це пояснює і особливі клінічні прояви при патології цього відділу (Попелянский А. Я., 1978- Wolff H.-D., 1988). Тіла решти шийних хребців за формою наближаються до кубиках, розмір яких рівномірно збільшується в каудальному напрямку.

Про наявність фізіологічного лордозу судять по дугоподібної лінії задніх країв тіл. Вона не повинна бути уступообразной. Позаду цієї дугоподібної лінії і до лінії підстав остистих відростків - проекція хребетного каналу. У цій області на знімку видно як дужки хребців, так і суглобові відростки. Останні за формою нагадують ромби, причому передній верхній кут ромба ніколи в нормі не заходить за лінію заднього краю тіла (KovacsA., 1956). Між тінями суглобових відростків видно спрямовані кілька косо суглобові щілини. При точної укладанні проекції симетричних суглобових відростків і суглобових щілин збігаються.

Суглобові поверхні різні за своєю формою (рис. 2.7). У среднешейном відділі вони більш плоскі, в нижньо- і верхньошийному виглядають секторами циліндра (Med M., 1975).
Остисті відростки в основі своїй межують в формі увігнутої вкінці лінії з тінню дужок. За розмірами найпотужнішим є відросток Сі, найдовшим - відросток Суп.
При аналізі знімків в бічній проекції для невропатолога особливо важливі такі відносини рентгеновідімих кісткових утворень з рентгеноневідімимі нервовими та іншими м`якими структурами. На шийному рівні представляється можливим досить точно визначити сагиттальний розмір хребетного каналу (див. Рис. 2.6). Для вимірювання його проводиться лінія між задньо-нижнім кутом тіла хребця і самої передньою частиною лінії, яка обмежує дужку і остистийвідросток. Цей діаметр на рівні Cy-Cvi в нормі не повинен бути менше 12 мм (Lindgren Е., 1937 Boijsen Е., 1954- Wolf В. etai, 1956). Слід, звичайно, враховувати стандартне фокусна відстань і відстань об`єкта від плівки під час рентгенографії. Ставлення сагиттальних розмірів каналу і тіла хребця оцінюють за допомогою цервікального коефіцієнта М.Н.Чайковского (1967). У нормі він не перевищує 1-1,2.

Про ставлення кісткових утворень з корінцями з профільної рентгенограмі судити важко, тому що вісь отвору, через яке проходить корінець, має косий напрямок. Все ж слід пам`ятати, що задній кордоном його є міжхребцевий суглоб, головним чином верхній суглобовий відросток, тобто передній кут того ромба, яким на знімку представляється суглобовий відросток. На рентгенограмі в задній прямій проекції два верхніх шийних хребця прикриті проекцією тіла нижньої щелепи (для отримання відповідного зображення знімки робляться в положенні лежачи з розкритим ротом). Решта п`ять хребців ізольовано простежуються лише відповідно-



але тіл хребців, коренів дуг і остистих відростках. Проекції суглобових і поперечних відростків зливаються. Тому користуються терміном «бічні маси шийного відділу хребта» умовно, як рентгеноанатомічес-ким поняттям (Майкова-Строганова B.C., 1952). На рентгенограмі в задній прямій проекції тіло хребця наближається за формою до прямокутника. Добре контурируется увігнутість верхній поверхні тіла - з боків піднімаються догори крючковідние відростки. Контури замикаючих пластинок досить чіткі як на увігнутій краніальної, так і на злегка випуклою каудальной поверхнях тіла. Між тілами визначаються рентгенологічно прозорі області дисків, висота яких у напрямку до крючковідним відростках зменшується. При збереженні нормального лордозу немає різкого відмінності в висоті дисків, а при відсутності сколіозу висота дисків праворуч і ліворуч однакова. Все ж про висоту дисків краще судити по профільної, а не по прямій рентгенограмі. 

На тлі тіл хребців видно остисті відростки. При правильному укладанні у здорових людей все остисті відростки розташовані в середній площині на тлі повітряного стовпа трахеї. Відстань між усіма остистими відростками однаково. Корінь дужки з кожного боку проектується нижче крюч-ковідних відростків і трохи в сторону від них. Він представляється у вигляді гуртка. Найчастіше добре видно лише внутрішній край кореня дужки в формі чіткого полуовала.

Розташовані латерально від коренів дужок поперечний і суглобової відростки проектуються у вигляді суцільної неоднорідною маси з хвилястими контурами (згадані вище бічні маси). Верхівки поперечних відростків все ж нерідко виходять за цю хвилясту лінію. Особливо це відноситься до відростках СУЦ, які завжди більше, а часто значно більше верхніх поперечних відростків. Тому від цього хребця зручно вести рахунок шийних хребців від низу до верху. Визначенню VII шийного хребця допомагає також те, що під ним розташований I грудної хребець з його величезними поперечними відростками і ребрами. Суглобові щілини міжхребцевих суглобів при правильному укладанні і середньому фізіологічному положенні шиї на прямій рентгенограмі не помітні і виявляються лише при Гіперлордоз.

Хребетний канал на задній прямій рентгенограмі легко реконструюється на тлі тіл і міжхребцевих дисків і обмежений внутрішніми краями коренів дужок. Вимірювання ширини каналу, по C.Elsberg і С.Dyke (1934), не представляє труднощі.

Хребетна артерія проходить через отвори поперечних відростків, які не визначаються на задньому прямому знімку. Артерія реконструюється уздовж бічних мас від Cvi і вище. Проведене нами вивчення кісткових препаратів 62 хребтів показало, що внутрішній край поперечного отвори відповідає лінії зовнішньої поверхні тіла хребця. Іншими словами, хребетна артерія майже впритул примикає до тіла хребця, тут її орієнтовно і слід реконструювати.

Для клініциста має значення також той факт, що ступінь нахилу крючковидного відростка всередину буває різною. Найбільш часто зовнішній скіс відростка похилий (форма «даху», рис. 2.8е). Але ми бачили препарати, на яких при відсутності дистрофічних змін хребця зовнішня поверхня відростка варто прямовисно (форма «стінки», рис. 2.8 ж). У цьому випадку вже невелике спрямоване назовні розростання вершини відростка, тобто верхнього краю «стінки», викликає деформацію хребетної артерії.

Для рентгенологічної оцінки стану міжхребцевих отворів шийного відділу хребта важливо враховувати їх особливості на даному рівні. У поперековому і грудному відділах осі цих отворів розташовані фронтально, отвір добре визначається на бічній рентгенограмі. Зверху і знизу отвір обмежена вирізками коренів дужок суміжних хребців, ззаду - передньою частиною міжхребцевого суглоба, спереду - заднім краєм диска і прилеглими частинами хребців. На шийному рівні попереду отвори замість диска розташовано унко-вертебрально зчленування. За рахунок патологічних розростань складових частин унковертебральних зчленувань найчастіше відбуваються звуження отвори і компресія корінця. Вісь отвору на шийному рівні проходить не у фронтальній, а в косою площині. Тому для виявлення отворів необхідні знімки в косій проекції (в 3/4) окремо для правої і лівої сторін. 

При цьому слід врахувати, що міжхребцеві отвори Cvi-vn і Cy-vi відкриті вперед і в сторону більше, ніж на 45 ° (Hadley J., 1951). Оскільки вертеброневролога найчастіше цікавлять нижньошийного міжхребцеві отвори, ми вважаємо за краще таку укладку, що виявляє отвори, відкриті майже в сторону, тобто укладку, близьку до застосовуваної для бічного знімка. Хворий лежить на досліджуваному боці. Голова залишається в тому ж положенні, як і при укладанні для бічної рентгенограми. Верхнє при даному положенні плече нахиляється вперед на 25-30 °. При вертикальному положенні касети можна виробляти знімки в положенні хворого сидячи. Центрировать промінь слід на область нижньошийних хребців або на кут нижньої щелепи відповідно хребця CIV. Рекомендується злегка нахилити тубус з урахуванням, що отвори спрямовані вниз на 10 °.

На знімку в косій проекції стан тіл хребців і дисків гірше піддається аналізу в силу особливостей ходу променів. На тіла і диски накладаються тіні суглобових відростків іншого боку з їх рентгенологічними щілинами і корінням дуг. Зате суглобові відростки досліджуваної боку видно добре. Зображення їх дає уявлення не тільки про частини, спрямованих в бік міжхребцевого отвору, але і про латеральної частини суглоба. Ці дані можуть виявитися корисним доповненням до бічних і прямим знімкам при оцінці стану суглобових відростків і міжхребцевих суглобів.

Найбільш значущими деталями знімка, однак, є міжхребцеві отвори, які наближаються за формою до овалу з більш довгим вертикальним розміром (Spurting G., Scowille W., 1944- БурдейГ.Д., 1966), іноді до трапеції з закругленими краями. Ця різноманітність не перешкоджає основної ланки рентгеноанатоміческого аналізу, тобто з`ясуванню можливого звуження горизонтального діаметра отвору за рахунок впровадження в нього розростань з боку унковертебральний або, рідше, міжхребцевого суглобів. Слід пам`ятати, що з роками площа міжхребцевого отвору зменшується і у практично здорових людей, найбільше на рівні Cv-vi (Бурдей Т.Д., 1966).

На рентгенограмі хребта здорової людини у тій частині отвори, яка обмежена тілами хребців, простежується щілину унковертебральний суглоба.

У цьому місці лінія окружності міжхребцевого отвору переривається: щілину унковертебральний суглоба виглядає перемичкою між міжхребцевої щілиною і міжхребцевих отвором. Знизу ця перемичка обмежена спрямованим вгору загостренням крючковидного відростка, зверху - противолежащей фасеткою унковертебральний суглоба, тобто нижнім краєм тіла протилежного хребця. Ці освіти в нормі не видаються в область отвори, як і верхні суглобові відростки або будь-які розростання межлозвонкового суглоба. Негусті тіні дужок, що накладаються на область міжхребцевих отворів, не беруться до уваги при рентгеноанатоміческом аналізі знімка шийного відділу хребта в косій проекції. Жовта зв`язка, як уже згадувалося, відсутня в проміжку між дугами атланта і аксиса. Аналогічні освіти між цими дугами називаються атланто-ак-сіальной мембраною. Між мембраною і задньою поверхнею суглобового відростка залишається отвір, що пропускає другий шийний нерв. Існує група зв`язок між затьшочной кісткою і 1-Й шийними хребцями, яка разом зі спеціальними суглобами цій галузі сприяє рухливості голови.

При виключенні розгиначів шиї в дитячому віці шийний лордоз в подальшому не утворюється. У новонародженого хребетний стовп майже прямий. Шийний лордоз формується під впливом скорочення потиличних і сходових м`язів і ваги голови (Сєченов І.М., 1906 Миколаїв Л.Н., 1960 і ін.). Шийний потовщення спинного мозку максимально виражено на рівні хребця Civ. На цьому рівні канал щільно охоплює спинний мозок (Ястребова П.А., 1954). Поперечний ж перетин каналу максимально на рівні Сі, що визначається м`язової тягою. Вона діє на дужки в області остистих відростків (найбільший відросток - Сі). При цьому процесі освіти лордозу тіла хребців зміщуються вперед, а дужки відхиляються кра-ніально, що збільшує передньо-задній відділ хребетного каналу (Малиновський К.Н, 1911- Сперанський А.Ф., 1926). У момент сильного нахилу голови вперед задні м`язи шиї більше не утримують хребет (Matiash H., 1956). 

При цьому вся сила спрямовується на задні поздовжні і жовті зв`язки, а передні частини нижніх шийних дисків піддаються різкому здавлення. Зазначені диски - точки опори важеля першого роду, довге плече якого ще більш подовжується при нахилі голови вперед. Це плече включає шию і голову, вага яких не представляє великих абсолютних цифр. Тому деякі автори вважають, що навантаження на шийний відділ хребта менше, ніж на поперековий. Однак в цих розрахунках не враховувалися щодо менша площа шийних дисків і давить на них вагу плечового пояса, оскільки верхня порція трапецієподібного м`яза прикріплена до шийних хребців. При відповідних розрахунках на см2 площі диска, наведених в роботі Н.Matiash, навантаження на диск Ly-S | становить 9,5 кг / см2, а навантаження на диск СугСуп - І, 5 кг / см2. 

Таким чином, в найбільш рухомому нижнешейном відділі хребта розвивається найзначніше тиск на диски. Для компенсації створюються напружень на цьому рівні, на відміну від поперекового відділу, губчаста речовина хребців складається не з вертикальних пластинок, а з горизонтальних, що забезпечує кращий опір не тільки статичним, але і динамічним навантаженням.

Я.Ю.Попелянскій
Ортопедичне неврологія (вертеброневрологом)