Рекомендовані методи лікування важких форм сколіозу

Відео: Остеосинтез ребер фіксаторами з пам`яттю форми

Оцінка стану хребта

У передопераційному періоді на підставі клінічного і більшою мірою рентгенологічного обстеження необхідно визначити протяжність фіксації хребта. Для цього потрібно визначити тип сколіозу (по локалізації основної, тобто первинної, дуги). Клиникорентгенологических ознаки первинної дуги при цьому такі:
1) структурні зміни в первинній дузі більш виражені;
2) первинна дуга більш ригидная і менше виправляється при тракційної тесті на відміну від вторинної;
3) при наявності трьох дуг викривлення первинна дуга завжди знаходиться в середині викривлення, при сколіозі з чотирма дугами первинними є дві середні;
4) при декомпенсованих (неврівноважених) сколиозах корпус завжди відхилений в сторону випуклості первинної дуги.

З рентгенологічних методів дослідження необхідно додатково виконувати рентгенограми хребта в прямій проекції з бічним нахилом вправо і вліво.

При визначенні зони протяжності фіксації необхідно визначити верхню і нижню її межі. До цієї зони повинна повністю увійти первинна дуга викривлення. При наявності верхнегрудного ригидного ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ (не коригується за даними рентгенограм з нахилом) воно повинно бути включено в зону фіксації. Нижню межу фіксації необхідно продовжувати до «стабільної зони» над хрестцем (визначається по Харрінгтон: проводяться дві вертикальні лінії через попереково-крижовий зчленування, хребці і диски поперекового відділу, які не перетинають ці лінії на рентгенограмах, відносяться до стабільної зоні). При наявності структурального поперекового ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ воно також має входити в зону фіксації, але не нижче хребця L, v.
На бічних рентгенограмах хребта визначається локалізація і протяжність кифоза або лордозу, і вони також повинен бути включені в зону фіксації.

Одномоментна дорсальная корекція сколіотичної деформації інструментарієм C-D за класичною методикою або з додатковою фіксацією центрального кута основний дуги з увігнутої сторони коротким стрижнем

Положення хворого на животі. Проводиться розріз шкіри над остистими відростками від хребця Т, до Lv. Пошарово розсікаються підшкірна клітковина, фасція, скелетують задні елементи хребта з двох сторін. З метою додаткової мобілізації хребта виконується тенолігаментокапсулотомія. Якщо є груба вторинна Реброва деформація з увігнутої сторони, що перешкоджає встановленню стрижнів, проводиться поднадкостнічная сегментарная резекція ребер в області імплантації стрижнів. Далі уставлівается гачки і транспедикулярні гвинти з увігнутої сторони деформації.

В інструментарії C-D Horizon є різні типи гачків, які можуть встановлюватися під дужку, корінь дужки, за поперечний відросток (рис. 5):
1) педікулярние гачки, що встановлюються на корінь дуги;
2) ламінарні гачки, що встановлюються під дужку хребця;
3) гачки, що встановлюються за поперечний відросток хребця. Вгорі встановлюються педікулярние гачки. Перед їх установкою необхідно резецировать нижній край суглобового відростка хребця, потім спеціальним інструментом розширюється міжхребцевих суглоб, далі за допомогою «шукача» кореня дужки визначається корінь дужки (рис. 6) і встановлюється педікулярний гачок за допомогою штовхача. Правильно встановлений гачок щільно і нерухомо «сидить верхи» на корені дужки.


Ламінарні гачки встановлюються під дужку хребця. З увігнутої сторони, особливо при важких деформаціях, відстань між дужками хребців зменшено, що може представляти певні технічні труднощі для установки субламінарних гачків. Перед їх установкою необхідно відшарувати жовту зв`язку від дужки хребця. Через менше междужкового простору виникає необхідність в часткової резекції дужки хребця. Резекцію дужки виконували з допомогу Ламінотомія на ширину «язичка» гачка і потім відшаровується або видаляли жовту зв`язку, після чого встановлювали під дужку гачок. Заклад гачка під дужку здійснюється плавно, без насильства, без стискання спинного мозку. При важких деформаціях бажано використовувати ламінарні гачки зі зміщеним корпусом для полегшення установки в них стрижнів.

Гачки «за поперечний« відросток встановлюються вгорі над педікулярним гачком в каудальному напрямку.

Перед установкою гачка «за поперечний відросток» спеціальним распатором від верхньої і внутрішньої поверхні поперечного відростка відшаровуються підлеглі тканини і потім за нього заводиться спеціальний гачок. Відшаровування тканин від поперечного відростка необхідно виконувати з обережністю, щоб не пошкодити плевру, распатор повинен постійно ковзати по поперечного відростка.

У поперековому відділі замість ламінарних гачків ми частіше віддавали перевагу транспедикулярну гвинтів котрі вводяться в тіло хребця через корінь дуги. Для визначення проекції кореня дуги і точки введення транспедикулярного гвинта необхідно використовувати такі анатомічні орієнтири: поперечні відростки, суглобові відростки. Через поперечні відростки проводиться горизонтальна лінія, а через суглобові - вертикальна.

На 2-3 мм латеральніше перетину цих ліній проектується корінь дуги хребця, через цю точку і необхідно вводити транспедикулярну гвинт під кутом 15 °. Слід пам`ятати, що при наявності вираженого ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ є торсіонні-ротаційна деформація хребця, з огляду на це, лікар повинен чітко уявляти просторово положення кореня дуги. Перед введенням гвинта за допомогою шила з обмежувачем або ложечки Фолькмана формується канал в корені дуги, встановлюється мітка і проводиться контрольна рентгеноскопія за допомогою електронно-оптичного перетворювача (ЕОП) в двох проекціях. Після підтвердження, що мітка розташовується в корені дуги хребця, вона віддаляється і через сформований канал вводиться транспедикулярну гвинт. Потім виконується повторна рентгеноскопія.


Після установки гачків і гвинтів береться стрижень, згинається по грудному кіфозу і поперекового лордозу, встановлюється на гачки і гвинти в площині сколіотичної деформації і фіксується до них гайками. Далі проводиться ротація стержня на 90 ° в увігнуту сторону -виконуємо «деротаціонний маневр».

Таким чином, площина вигинів стержня з фронтальній площині переводиться в сагиттальную і поряд з корекцією сколіотичної деформації формуються грудний кіфоз і поперековий лордоз. Потім встановлюються гачки і стрижень з опуклою боку. Після цього стрижні з`єднуються між собою за допомогою поперечних планок (DTT), формуючи замкнуту прямокутну систему.

Слід зауважити, що при важких деформаціях виконання «деротаціонного маневру» не завжди можливо, тоді з увігнутої сторони встановлюється додатковий короткий стрижень на центральний кут основної деформації і другий довгий на кінцеві хребці основної дуги (рис. 7).


При вкрай важких сколиозах можлива установка і трьох стрижнів з увігнутої сторони. Стрижні згинаються для збереження сагиттального балансу: короткий по грудному кіфозу, довгий по грудному кіфозу і поперекового лордозу.

Після дистракции стрижні притягують один до одного з допомогу DTT, що дозволяє отримати додаткову корекцію деформації.

Після остаточного монтажу металоконструкції виконується задній спондилодез. Для цього проводиться декортикация дужок хребців, виконується резекція суглобових відростків і на задні елементи хребта (дужки, суглобові і поперечні відростки) укладаються Аутотрансплантат, в якості яких ми використовуємо резецированной остисті, суглобові отросткі- при необхідності додатково беруться Аутотрансплантат з крила клубової кістки. Поряд з аутотрансплантатами можливе використання і консервованих аллотрансплантатов.

Рана пошарово вшиваються з залишенням активного дренажу на 24-48 год. Пацієнти носять протягом тижня після операції корсет ленінградського типу і після загоєння рани (через 12-15 днів після операції) їх виписують.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом