Сучасні аспекти лікування важких форм сколіозу

Відео: Лікування і профілактика дитячого сколіозу

Сучасні аспекти лікування важких форм сколіозу

До теперішнього часу хірургічне лікування важких форм сколіозу залишається актуальною проблемою ортопедії. Виникаючі грубі деформації хребта неможливо виправити, якщо просто сліпо застосовувати різні види конструкцій (дистрактор Харрінгтона, стрижні Люку, інструментарій Котреля-Дюбуссе і ін.). Це пов`язано з тим, що при корекції важких форм сколіозу необхідно враховувати безліч факторів, таких як етіологія захворювання, величина деформації, її локалізація, ступінь мобільності хребта, стан хребетного каналу, спинного мозку, наявність неврологічної симптоматики, ймовірність виникнення неврологічних ускладнень і т.д .

А.І. Казьмін одним з перших в нашій країні почав виконувати коригуючі операції при важких формах сколіозу. З цією метою він виробляв клиновидную резекцію тіл хребців на вершині деформації з подальшою редрессацію хребта. Спочатку клиноподібна резекція виконувалася їм за методикою R. Roaf (1957 р), потім він розробив власну методику цієї операції (1958 р). Крім клиноподібної резекції їм були запропоновані операції діскотоміі, енуклеація і відкритої папаінізації пульпозного ядра, що застосовуються при сколіозі II-III ступеня. Ці операції переслідували дві мети: 1) вплив на дискогенна ланка, якому А.І. Казьмін відводив суттєву роль в патогенезі сколіоза- 2) збільшення мобільності деформації, що дозволяло посилити корекцію. Ці операції виконувалися в якості другого етапу при двоетапному оперативному лікуванні сколіозу. На першому етапі проводилася корекція поперекової дуги спеціальними резекцією при важких сколиозах, або діскотоміей, енуклеацією пульпозного ядра або відкритої папаінізації.

Я.Л. Цивьян був активним прихильником переднього спондилодезу при сколіозі. Широке застосування у вітчизняній клінічній практиці отримали операції з використанням інструментарію Харрінгтона. Однак дорсальная корекція тільки дістрактора Харрінгтона при важких формах сколіозу не дозволяє досягти суттєвої корекції деформації і не завжди забезпечує збереження досягнутого результату. Досвід відділення патології хребта ГУН Центральний інститут травматології і ортопедії (ЦІТО) їм М.М. Пирогова свідчить про більш ефективному поєднанні втручань на тілах і дисках хребців з корекцією деформації інструментарієм Харрінгтона і Люку.

М.В. Михайлівський і Н.Г. Фомічов відзначали кращі результати лікування, коли поряд з корекцією деформації дістрактора Харрінгтона виконувався передній корпородезом (методика Я.Л. Цив`яна).

Ю.І. Позднікін і А.Н. Мікіашвілі запропонували трикомпонентний метод хірургічної корекції важких кіфосколіози: перший компонент - дискектомія або діскапофізектомія на вершині деформації в поєднанні з корпородезом, другий - краніотібіальное скелетневитягування, третій - установка дістрактора і задній спондилодез. Як видно, при важких формах сколіозу, крім інструментальної корекції, необхідне втручання і на передніх відділах хребта.

Вибір методу хірургічного лікування важких форм сколіозу

До важкими формами сколіозу ми відносимо деформації хребта при загальному вугіллі основного викривлення вище 70 ° по Cobb, поєднанні їх з деформаціями в сагітальній площині (кіфозом або лордозом), а також при наявності ознак неврологічного дефіциту.

Вибір методу оперативного лікування залежить від ступеня мобільності деформації, стану хребетного каналу і спинного мозку і наявності неврологічної симптоматики. У передопераційному періоді виконувалися рентгенограми хребта в положеннях стоячи, лежачи і з витяжкою (вантаж становив 70-80% від маси тіла), мієлографія. При необхідності останню поєднували з комп`ютерною томографією, як правило, у хворих з вродженим сколіозом і вихідним неврологічним дефіцитом.

При мобільних сколиозах при індексі стабільності А.І. Казьміна 0,7 і менше, корекції деформації при тракційної тесті на 50% і більше (в порівнянні з рентгенограмами, виконаними в положенні стоячи), були відсутні ознак неврологічного дефіциту виконувався перший тип операцій: одномоментна дорсальная корекція сколіотичної деформації інструментарієм (системою) CD за класичною методикою або з додатковою фіксацією центрального кута основний дуги з увігнутої сторони коротким стрижнем.

При ригідних сколиозах при індексі стабільності А.І. Казьміна 0,8 і вище, корекції деформації при тракційної тесті на 25-40%, при відсутності неврологічного дефіциту вважали показаним другий тип операції: багаторівнева тотальна дискектомія на вершині основної деформації в поєднанні з її дорсальній корекцією інструментарієм C-D.

Двохетапне оперативне лікування, тобто коли після передньої мобілізації хребта (багаторівневої дискектомії) проводилася галопельвіктракція і тільки потім дорсальная корекція інструментарієм CD, нами виконувалося у пацієнтів з вкрай важкими деформаціями (загальний кут більше 100 °, індекс стабільності І. Казьміна 0,9-1,0, корекція деформації при тракційної тесті менше 20%). Необхідно відзначити, що групи пацієнтів, яким виконувався другий або третій тип операцій, по тяжкості сколіозу були майже однакові і їх поділ кілька умовно, так як провести чіткі розмежувальні ознаки між цими групами часто складно.

При вкрай важких багатоплощинних деформаціях при наявності ознак неврологічного дефіциту, грубої компресії спинного мозку показані операції на передніх і задніх відділах хребта з реконструкцією хребетного каналу і дорсальній корекцією інструментарієм C-D. Ці операції проводилися, як правило, у пацієнтів з вродженим або нейрофібромотозним сколіозом.

Оптимальний вік, в якому показано виконання коригуючих операцій, - 13-15 років при наявності вторинних статевих ознак, тесті Риссера 3-4. У віці від 10 до 13 років операції показані пацієнтам з вкрай важкими, декопенсованими формами сколіозу (як правило, це пацієнти з інфантильними і ювенільний сколиозами), коли загальний кут перевищує 100 °. Ці пацієнти надалі потребують додаткових етапних корекціях.

Задній спондилодез їм виконується тільки після закінчення росту, так як виконання заднього спондилодезу при великому потенціалі зростання призводить до виникнення «феномена колінчастого вала» (crankshaft phenomenon).

Виконувати коригуючі операції на хребті до 10 років ми вважаємо недоцільним через великого потенціалу зростання. У віці до 10 років оперативне лікування показано тільки в разі появи ознак неврологічного дефіциту і при виявленні грубої анатомічної компресії спинного мозку.

Протипоказання до хірургічного лікування важких форм сколіозу

Хірургічне лікування важких форм сколіозу може бути протипоказано з двох основних причин:
1) неможливість встановлення конструкції, а отже, і корекції деформації;
2) соматичні протипоказання.

При вкрай важких багатоплощинних деформаціях, грубих аномаліях хребта, особливо його задніх елементів, вкрай виражених ступенях остеопорозу або, наприклад, при недосконалому остеогенезі установка будь корригирующей металоконструкції може представляти великі труднощі. У виняткових випадках, особливо при поєднанні грубої багатоплощинного деформації з ознаками компресійного спинального синдрому, можливо виконання складних реконструктивних операцій з додатковою кістковою пластикою (різні види кісткового спондилодеза) і наступною фіксацією в гіпсовому корсеті протягом 6-12 міс.

До соматичних протипоказань відносяться декомпенсація серцево-судинної діяльності, дихальної або інших систем.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом