Діагностика болю огляд пацієнта при клінічному обстеженні

Відео: ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ХРЕБТА І СУГЛОБІВ / FORTIS_KHARKIV

Клінічний огляд - це основний і цінний діагностичний інструмент.

Протягом декількох останніх десятиліть, досягнення в медицині і техніці і краще розуміння патофізіології болю значно вдосконалили способи оцінки стану різних систем, але недоліки в точній діагностиці у більшості пацієнтів, які направляються в клініку болю підкреслюють необхідність обстежень, орієнтованих на вивчення деталей і подробиць.

Види обстежень включають як загальні Многосістемность дослідження (десять систем органів: м`язово-скелетна, нервова, кардіоваскулярна, респіраторна, вухо / горло / ніс, зорова, сечостатева, кровоносна / лімфатична / імунна, психічна і шкірна), так і дослідження однієї системи. У медицині болю найбільш часто обстежуваних системами є м`язово-скелетна і нервова.

Якщо частина діагностичних або терапевтичних процедур є інвазивними, дослідження має показати, чи немає у пацієнта факторів ризику для проведення цих маніпуляцій, які необхідно прийняти до уваги.

Коагулопатия, нелікована інфекція, і конституціональна неврологічна дисфункція повинні бути відзначені до введення голки або катетера, або до імплантації будь-якого пристрою. Особливу обережність слід проявляти в разі призначення локальних анестетиків пацієнтам з пароксизмами не уточненої етіології, провідникової анестезії пацієнтам з низькою толерантністю до вазодилятации, або призначення глюкокортикоїдів пацієнтам з діабетом.

Наступні розділи описують в загальних рисах правила лікарського огляду, що включає оцінку м`язово-скелетної і нервової систем, що мають значення в клініці болю. Огляд починається з оцінки окремих систем і зазвичай рухається від голови до ніг.

Загальний огляд

конституціональні чинники

Зростання, вага і основні показники стану організму (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, температура тіла, і інтенсивність болю) повинні бути виміряні і записані. Зверніть увагу на зовнішній вигляд, розвиток, деформації, харчування та догляд за поверхнею тіла. Необхідно уважно вивчити принесені пацієнтом апарати. Від пацієнтів, які зловживають алкоголем або курців, може виходити специфічний запах.

Спостерігаючи за пацієнтом, який не знає про те, що на нього дивляться, можна виявити невідповідності, непомічені під час обстеження.

больові поведінка

Зверніть увагу на вираз обличчя, колір і гримаси. Особливості мови показують наявність емоційних чинників, так само як і алкогольної або медикаментозної інтоксикації. Деякі пацієнти намагаються переконати лікаря в тому, що вони страждають від дуже сильного болю, підтверджуючи свої усні скарги стогонами, плачем, судорожними рухами, хапаючись за хворобливу область, надмірно підкреслюючи анталгіческого ходу або позу, або напружуючи групи м`язів. Це, на жаль, ускладнює об`єктивний огляд.

Шкірні покриви

Оцініть колір, температуру, наявність висипу і набряклість м`яких тканин. Зміни трофіки шкіри, нігтів і волосся часто спостерігаються при комплексному регіонарному больовому синдромі. У пацієнтів з діабетом, судинною патологією і периферичної нейропатією, слід шукати пошкодження, які можуть бути причиною хронічної бактеріємії, що вимагає лікування до імплантації металоконструкцій (наприклад, стимулятора спинного мозку або апарату інфузійного насосу).

системний огляд

Серцево-судинна система

Систолічний шум з поширенням свідчить про аортальному стенозі, і пацієнт може мати знижену толерантність до гіповолемії і тахікардії, які супроводжують швидку вазодилатацию (наприклад, після застосування спинномозкових локальних анестетиків і блокади симпатичного або сонячного сплетіння). У пацієнта з аритмією може бути мерехтіння передсердь, і він може приймати антикоагулянти.

Необхідно перевірити пульсацію артерій (діабет, комплексний регіонарний больовий синдром і синдром верхньої апертури грудної клітини), наповнення вен, наявність варикозних розширень і капілярної сітки. Судинну кульгавість слід відрізняти від неврогенної кульгавості у пацієнтів, які звернулися з діагнозом стенозу спинномозкового каналу в поперековому відділі.

Зростання кількості інвазивних кардіологічних процедур, таких як аорто-коронарне шунтування, збільшило кількість молодих пацієнтів, які отримують антитромбоцитарні засоби.

легенева система

Дослідження легких може виявити дихальні шуми, такі як вологі хрипи, які можуть служити ознакою застійної серцевої недостатності і зниження серцевого резерву. Високі свистячі сухі хрипи можуть свідчити про хронічної обструктивної хвороби легень. Слід дотримуватися обережності при блокадах в області грудної клітини через небезпеку пневмотораксу.

М`язово-скелетна система

Огляд м`язово-скелетної системи включає оцінку ходьби і постави. Оцінюються деформації і асиметрії.

Після збору анамнезу лікар зазвичай вже має уявлення про ту частину тіла, в якій виникли симптоми ураження.

В іншому випадку, потрібно короткий огляд клінічно значущої області. Позитивні тести служать підставою для подальшого та більш ретельного обстеження ураженого сегмента. Пальпація м`яких тканин, кісткових структур, малорухомих і рухливих суглобів може виявити різницю температур, наявність набряклості, скупчення рідини, ущелини, тріск, клацання і хворобливість.

Функціональне зіставлення правої і лівої сторін, вимір нормальних вигинів хребта і провокація типових симптомів за допомогою маніпуляцій може допомогти у визначенні механізму і локалізації патологічного процесу. Вимірювання амплітуди рухів допомагає виявити гіпер- або гіпомобільність суглобів. Перевірка активних рухів визначає гнучкість, силу м`язів і готовність пацієнта до співпраці.

Пасивні руху, з іншого боку, в разі правильного виконання, дозволяють виявити наявність болю, визначити амплітуду, і обсяг. Більшість труднощів виникає при огляді пацієнтів з постійним болем, тому що вони мають тенденцію реагувати на більшість маніпуляцій позитивно, таким чином, роблячи специфічність тестів низькою.

спеціальні тести

Підйом випрямленою нижньої кінцівки (симптом Ласега): визначає рухливість твердої мозкової оболонки і дурального мішка на рівні L4-S2. Чутливість цього тесту в діагностиці гриж поперекових дисків 0,6-0,97, специфічність 0,1-0,6. Натяг сідничного нерва, що починається від 15 до 30 градусів, оцінюється в положенні лежачи на спині.

Це призводить до стану натягу корінці нервів від L4 до S2 і тверду мозкову оболонку. У нормі амплітуда обмежується натягом підколінних сухожиль на рівні від 60 до 120 градусів. Підйом більш, ніж на 60 градусів викликає рух в крижово-клубової зчленуванні і тому може бути болючим при наявності дисфункції цього зчленування.

Основні тести крижово-клубового зчленування, що викликають біль в ділянці сідниць: (ці тести проводяться для з`ясування гого, в який момент виникає біль в сідниці):
(А) в положенні пацієнта пежа на спині схрещеними руками натиснути на клубові кістки назовні і донизу. Якщо з`являється біль і сідниці, повторити тест за участю передпліччя пацієнта підкладають під поперековий відділ хребта для стабілізації поперекових хребців.

(Б) пацієнт лежить на хворому боці, який досліджує із зусиллям нідавлівает на клубову кістку в напрямку серединної лінії рістягівая крижові зв`язки.

(В) пацієнт лежить на животі, натиснути на центр крижів в вентральному напрямку.

(Г) тест Патріка (біль обумовлена натягом зв`язок) - флексія, абдукція, і обертання назовні стегнової кістки в тазостегновому суглобі з одночасним притисненням передньої верхньої ості клубової кістки контралатеральної боку, що призводить до натягнення передньої крижово-клубової зв`язки.

(Д) форсована латеральна ротація стегна за зігнуту в колінному суглобі на 90 ° гомілку в положенні пацієнта лежачи на спині.

Оцінка гнучкості хребта: флексія, екстензія, нахили в бік і ротація можуть бути обмежені і / або болючі через патологію міжхребцевих суглобів, дисків, м`язів і зв`язок.

Прийом Адсона: прийом Адсона використовується для підтвердження синдрому верхньої апертури грудної клітини. Лікар визначає зміна наповнення пульсу на променевої артерії у пацієнта, що стоїть з розведеними в сторони руками.

Поворот голови ипсилатерально під час вдиху може викликати компресію судин передньої сходовому м`язом. При проведенні модифікованого прийому Адсона голова пацієнта повертається в контралатеральную сторону.

Зміна пульсу передбачає компресію середньої сходовому м`язом. Деякі фахівці вважають обидва прийому ненадійними, так як вони можуть виявитися позитивними у 50% здорових людей.

Тест Тінеля полягає в перкусії зап`ястного каналу. У разі позитивного результату, з`являються парестезії дистальніше місця перкусії. Можна провести його на будь-якому іншому ділянці (наприклад, канал ліктьового або предплюсневие нервів), де передбачається обмеження нерва. Тест Фалена позитивний при синдромі зап`ястного каналу в разі виникнення відчуття оніміння менш ніж через 1 хвилину після пасивного згинання зап`ястя

неврологічний огляд

Оцінка рухової системи

Оцінка рухової системи починається з оцінки м`язової маси, тонусу м`язів, наявності спазму. М`язова сила вимірюється в верхніх і нижніх кінцівках. Слабкість може бути обумовлена небажанням пацієнта співпрацювати, страхом виникнення болю, недостатнім зусиллям, рефлекторним придушенням рухових імпульсів в ураженій кінцівці через біль, або органічним ураженням.

Додаткову інформацію можна отримати, дослідивши глибокі сухожильні рефлекси, клонус, і патологічні рефлекси, такі як рефлекс Бабинського. Оцінка координації та вищих рухових навичок може допомогти у виявленні асоційованих дисфункцій.

Збереження функцій черепно-мозкових нервів перевіряється дослідженням полів зору, руху очей, зіниць, чутливості особи, симетрії і сили м`язів обличчя, слуху (наприклад, використовуючи камертон, шепотную мова, або тертя пальців), спонтанних і рефлекторних рухів піднебінної фіранки, і висовування мови .

чутливість

Чутливість визначається легкими дотиками (Ар-волокна), уколом голкою (А8-волокна), і гарячим і холодним стимулом (Аб і С-волокна). Тактильна чутливість може бути виміряна кількісно з допомогою волосків Фрея.

При нейропатичного болю часто спостерігаються такі симптоми: гіперестезія, дизестезия, аллодінія, гиперпатия, тимчасова сумація (поступове наростання відчуття болю при періодичному впливі гострим кінцем голки з інтервалом більше 3 секунд).

Оцінка стану інтелекту

Оцінка стану інтелекту є частиною нейропсихологічного обстеження. Слід оцінити рівень розумових здібностей, орієнтацію в просторі і часі, мова, настрій, афект, увагу, мислення.

Корисним методом оцінки є коротка шкала оцінки психічного статусу (Mini-Mental Status Exam). Тестуються орієнтація в місці і часу, праксис, увагу, рахунок, спогад і мова. На кожну правильну відповідь дається 1 бал. Максимальна кількість балів - 30. Когнітивні розлади можна припускати при кількості набраних балів менше 24.

Анамнез і об`єктивний огляд є основами для оцінки болю і лікування, є необхідними передумовами ефективної терапії болю. Вони індивідуальні для кожного пацієнта, що обумовлено складністю проблеми болю і стану пацієнта. Ми відобразили основні принципи збору анамнезу та клінічного огляду, які можуть бути застосовані до більшості пацієнтів, що звертаються в клініку болю.

Р.Г. Єсін, О.Р. Єсін, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Саліхова