Суб`єктивний метод обстеження хворого

скарги пацієнта

Основні скарги хворого, які змусили його звернутися до лікаря, складають центральну частину анамнезу, і тому ретельне з`ясування і уточнення їх надзвичайно важливо.

Скарги поділяються на:

1. певні (болі, кашель, блювота, лихоманка), пов`язані з окресленими анатомічними змінами органів;
2. невизначені, стерті (нездужає, «не по собі»), властиві довгостроково поточним хронічних захворювань;
3. невротичні, з властивою їм гиперболизацией відчуттів, надмірної яскравістю і деталізацією.

При з`ясуванні скарг ніколи не слід питати пацієнта, що у нього болить. Необхідно дати можливість пацієнту вільно висловитися, і тільки потім за допомогою додаткових питань уточнити його скарги. Характер процесу виявлення скарг повинен досить швидко придбати рамки відвертою, природною бесіди хворого з лікарем. Перш за все необхідно визначити по можливості найбільш точну локалізацію болю. Необхідно визначити характер самої болю, а також її поширення (іррадіація): наприклад, при болю в серці - поширення її в ліве плече і руку при стенокардії, при болю в правому підребер`ї - в праве плече і руку, під праву лопатку і т. Д . Перераховані особливості больового синдрому звуться спектра болів. Крім того, певне значення мають тривалість болю і засоби для їх усунення (нітрогліцерин - при стенокардії, сода - при болях під ложечкою і т. Д.).

анамнез хвороби

Анамнез - це сукупність відомостей, які повідомляються хворим студіює його лікаря, які використовуються для постановки діагнозу і визначення прогнозу захворювання.

Процес отримання лікарем анамнестичних відомостей називається збиранням, або збором анамнезу.

Анамнез є своєрідною сповіддю хворого лікаря. Тому вкрай важливо, щоб пацієнт відчував розташування і повна довіра до студіює. Збір анамнезу - це багато в чому мистецтво, яке невпинно удосконалюється в міру підвищення кваліфікації лікаря і придбання їм досвіду. Тільки в процесі збирання анамнезу лікар має можливість оцінити інтелект, характерологічні особливості хворого, особливості його психіки. Все це накладає вагомий відбиток на виклад пацієнтом його відчуттів, аналіз яких настільки необхідний студіює лікаря.

Збір анамнезу повинен проводитися за певним планом.

Порядок збору анамнезу

• Історія цього захворювання - докладний опис розвитку захворювання з самого початку, а не тільки останнього його загострення (не обмежуючи перерахуванням дат звернення до лікаря і зазначенням поставлених діагнозів).
• Історія життя хворого:
1. біографічні дані;
2. перелік захворювань: подібних даному, захворювань в дитинстві, в зрілому віці, захворювань воєнного часу (аліментарна дистрофія, цинга, поранення, контузії), венеричних, гінекологічних захворювань, психічних травм, епіданамнезу;
3. хронічні інтоксикації (куріння, алкоголь, наркотики);
4. алергологічний анамнез;
5. опитування про родичів (інформація про спадковість і схильності до захворювань, подібним даним);
6. сімейно толова анамнез: менструації (правильність, тривалість, рясність), половая1 життя, одруження (заміжжя), вагітність, пологи, аборти;
7. соціально-побутової анамнез: умови праці останнім часом (гігієнічні умови, характер роботи), перебування в отпуске- житлові умови (кількість кімнат, поверх, опалення) - регулярність, якісна характеристика харчування;
8. страхової анамнез: частота користування листком непрацездатності, наявність групи інвалідності, з якого часу пацієнт має листок непрацездатності в даний час.
• Опитування про системи та органів (status junctionalis).

Важливо пам`ятати, що збір анамнезу - це активний метод дослідження, в реалізації якого вирішальну, провідну роль відіграє лікар. Анамнез повинен бути повним, вичерпним і строго систематизованим. Для отримання максимальної інформації і щоб не упустити будь-які важливі деталі, при збиранні анамнезу захворювання необхідно дотримуватися певної, завжди однієї і тієї ж послідовності ведення розпитування. На думку багатьох клініцистів, для якісного збору анамнезу найбільш важливі перші 15-20 хв контакту лікаря з хворим.

Г. А. Захар`їн вважав, що «збір анамнезу вимагає багато витримки, такту, знань і умінь», а «вміння потрібно постійно вдосконалювати». За його словами, розпитування є повним в тому випадку, «якщо нічого додати». Анамнез лише спочатку звучить як монолог пацієнта, а потім поступово, при прихованій ініціативи лікаря, непомітною для хворого, він повинен трансформуватися в зацікавлений дружній діалог.

Історія цього захворювання

Історія цього захворювання - це дуже важливий розділ анамнезу, що створює основу, фундамент для діагностичної гіпотези.

Схематично в ньому можна виділити:

• наголо хвороби (перші ознаки і їх причини на думку хворого);
• Протягом - безперервно прогресуюче або переривчасте (зі «світлими» проміжками), рецидивуючий;
• лікування, зі слів пацієнта і за наявними у нього медичними документами (виписками з історій хвороб, медичними довідками), об`єктивно характеризує перебіг і лікування захворювання;
• причини останнього погіршення (важливі обставини, життєві ситуації).

Вдається розмежувати два типи збору анамнезу. Перший використовується при гострих захворюваннях, що починаються найчастіше раптово, на тлі повного благополуччя. При цьому хворому задають питання: з чого почалося захворювання, яке не передувало йому яке-небудь інше захворювання - застуда, ангіна або ГРВІ, перевтома, фізична навантаження-якщо остання супроводжувалася підвищенням температури, то яка вона була і який характер її наростання. Необхідно виділити основні ознаки захворювання: наприклад, лихоманка, кашель, головний біль, загальний стан, і далі по днях - до моменту надходження в лікарню - спробувати з`ясувати динаміку основних симптомів, які можуть зберігатися або регресувати.

Значно складніше другий тип збору анамнезу, який використовується при хронічних захворюваннях, які тривають роками і десятиліттями. При цьому слід визначити провідні початкові ознаки захворювання і в процесі збору анамнезу спробувати виявити динаміку цих симптомів за певний період часу (рік, кілька років, десятиліття). Одночасно з`ясовується питання про приєднання нових симптомів. При цьому в центрі уваги лікаря знаходиться перебіг хвороби і ефективність лікування. Такий збір анамнезу суттєво доповнюється наявними у хворого медичними документами, що розширюють уявлення про характер і перебіг захворювання. Останнє погіршення аналізується лікарем більш детально, збирання анамнезу повинно бути наближене до першого типу.

За якістю збору анамнестичних даних історії розвитку захворювання можна судити про кваліфікацію лікаря, його професійні навички, вміння підійти до хворого, здатності розмежувати головні і другорядні, незначні відомості, що характеризують особливості патології і її перебігу в кожному конкретному випадку.

Історія життя хворого

Саме в анамнезі життя чітко простежуються вплив соціального середовища і взаємини хворого з нею, й це позначається на його здоров`ї. В цьому аспекті анамнестически вивчаються юнацькі роки, виявляються умови побуту, харчування, навчання в період формування, час початку трудової діяльності, умови праці та побуту в зрілому віці, житлово-побутові умови, які мають безпосереднє відношення до перебігу багатьох хронічних захворювань. Тут же з`ясовуються особливості харчування, харчові звички. Враховуються моменти, пов`язані з Великою Вітчизняною війною, якими екстремальними ситуаціями, поранення, контузії, розвиток патології, пов`язаної з блокадою Ленінграда (цинга, аліментарна дистрофія). При знаходженні пацієнта в блокадному Ленінграді необхідно орієнтовно з`ясувати, яка з форм дистрофії мала місце - набрякла або кахектіческая (хворий «пух» або «сіх» з голоду).

Спочатку розпитують про перенесені в дитинстві захворюваннях (кір, скарлатина, дифтерія, коклюш і т. П.). Той факт, що пацієнт в дитинстві багато хворів, може пояснити лікаря ослабленість організму досліджуваного, вказати на знижену його резистентність, велику схильність до формування згодом вторинного прояву імунного дефіциту (інфантилізм, моложавість), властиві хворим з деякими ендокринними захворюваннями (патологія статевих залоз, гіпофіза ) або пацієнтам, з дитинства страждають мітральним пороком серця (передбачається сприятливий вплив на тканини хронічної гіпоксії).

При расспросе в анамнезі життя з`ясовується професія, яка в сучасних умовах відносно мало позначається на виникненні захворювання і в більшій мірі відбивається на його перебігу. Зберігають своє значення деякі виробничі фактори: хімічні (пари кислот і лугів) і фізичні дії (запиленість приміщень, гіподинамія). В умовах повсюдного порушення більшості екологічних норм дані фактори посилюють свій вплив на перебіг багатьох хронічних захворювань.

В даний час особлива увага при зборі анамнезу життя необхідно приділяти туберкульозу, який за останні роки різко активізувався, в тому числі знову з`явилися активні форми - з бацілловиделеніе.

Важливим є питання про безладних статевих зв`язках, який в наші дні все більше актуальним у зв`язку з можливістю розвитку прихованих (латентних) уроінфекцій (хламідіоз, мікоплазмоз та ін.).

Відео: Оптометрія

При опитуванні про хронічних інтоксикаціях, крім куріння і вживання алкоголю (можливі вельми токсичні його сурогати), необхідно, але вкрай складно виявити приховану наркоманію або токсикоманію, які стали досить часто зустрічатися серед молоді. Це далеко не просто і вдається лише лікарям з великим досвідом.

На особливу увагу заслуговують анамнестичні відомості про спадковість, схильності - комплексі функціональних і морфологічних особливостей організму, сприяє виникненню захворювання і що збільшує або що зменшує стійкість до ряду зовнішніх умов. Така схильність при різних захворюваннях реалізується неоднаково. Вона існує при бронхіальній астмі, гіпертонічній хворобі (ГХ), цукровому діабеті, виразковій хворобі. Спадкова схильність в приблизною формі з`ясовується за допомогою опитування хворого про здоров`я батьків, з? Стер і братів, дідусів і бабусь, близьких родичів по висхідній лінії (рідних дядьків і тіток).

При зборі анамнезу у жінок важливий гінекологічний аспект, який включає відомості про вагітностях, зокрема абортів, характеристику місячних (тривалість, рясність, наявність виділень, що мажуть в міжменструальний період). Збільшені розміри плода вказують на можливість цукрового діабету, а багаторічна поліменорея може бути причиною розвитку залізодефіцитної анемії.

Опитування про системи та органів

Лікар проводить розпитування хворого по окремим фізіологічним системам, т. Е. З`ясовує, які відчуття випробовує пацієнт від діяльності окремих систем внутрішніх органів, починаючи від центральної нервової системи і закінчуючи кістково-м`язової. Необхідно підкреслити, що в зібраних лікарем даних в цьому розділі не може звучати фраза: «Скарг з боку тієї чи іншої системи немає». Тут важливі як позитивні, так і негативні відомості. Прикладом може послужити розпитування про стан центральної нервової системи: «Сон порушений, спить 4-5 ч, є безсоння, засинає з працею, протягом останніх 5 років регулярно вдається до снодійного. Дратівливий, періодично відзначає головний біль у скроневій області, частіше у другій половині дня (по типу мігрені), на запаморочення, шум у голові не скаржиться. Спостерігається зниження пам`яті протягом останніх 3-5 років. Зір нормально, слух кілька ослаблений на обидва вуха, зрідка виникає шум у вухах ».

Відео: BBGR - Алгоритм підбору 3 Суб`єктивні методи дослідження

Аналогічним чином збираються і реєструються дані по всіх органах і системах.

Слід нагадати, що невмілим і необережним поводженням лікар може завдати пацієнтові серйозну психічну травму. Йдеться про можливість розвитку ятрогенних захворювань.