Запаморочення. Анамнез

Відео: Методика неврологічного огляду. Частина 1

анамнез

Далеко не всі стани вимагають від лікаря такого мистецтва в зборі анамнезу, як порушення відчуття рівноваги.

Зустрівши хворого з множинними скаргами, найкраще з самого початку визначити, носить його захворювання периферичний або центральний характер.

Периферичний захворювання викликається патологічним процесом вестибулярних органів.

Захворювання центрального походження викликається патологією верхніх нервових шляхів, центральної нервової системи та інших не неврогенними станами, наприклад метаболічними, зоровими, циркуляторними або функціональними розладами.

За дуже рідкісними винятками периферичні захворювання проявляються перш за все запамороченням.

Запаморочення - це помилкове відчуття кругового руху. Байдуже, відчуває хворий обертання навколишнього простору, або ж обертання свого тіла. У деяких випадках периферичний захворювання може призвести до порушення рівноваги і ходи. Це відчуття насправді помилкове і його не треба плутати з порушеннями ходи, наприклад атаксією мозочка походження.

Основною скаргою при захворюваннях центрального походження зазвичай буває нудота. Нудоту можуть описувати як слабкість, легкість в голові, непритомність, «вимикання», порушення зору, нудоту, потемніння в очах, летаргію. Ключовим моментом є відсутність відчуття обертання.

Поєднання скарг на зниження слуху і на дзвін у вухах може бути ознакою захворювання внутрішнього вуха. Внаслідок тісного взаємозв`язку органів слуху і рівноваги у внутрішньому вусі їх ураження часто впливають один на одного. Якщо симптоми виявляються з одного боку, це вказує на те, що джерелом захворювання є одне вухо. Втім периферичні порушення рівноваги можуть бути двосторонніми.

При зборі анамнезу звертають увагу на тривалість, характер (постійний або періодичний), поступове або раптове розвиток симптомів, а також на наявність або відсутність прогресування. У хворого з`ясовують, які фактори погіршують або покращують стан (включаючи зміну положення тіла, прийом ліків, фізичну активність).

Необхідно з`ясувати, чи не було у хворого в анамнезі травм, алергічних реакцій, які ліки приймав хворий, як харчувався. Для того щоб оцінити всі супутні або вроджені захворювання, необхідно повністю зібрати сімейний, соціальний анамнез і анамнез перенесених захворювань.

Необхідний повний огляд хворого для того, щоб переконатися у відсутності інших соматичних захворювань, які можуть викликати або посилювати наявні скарги.

Рекомендується дати можливість хворому описати весь симптомокомплекс своїми словами (лікар перериває хворого тільки коли це абсолютно необхідно для збереження послідовності викладу). Цей метод хоча і подовжує первинне обстеження, але дозволяє зібрати анамнез і дає хворому можливість описати свої скарги без навідних запитань лікаря.

У ході розповіді хворого про своїх скаргах, які тільки на перший погляд можуть здатися безладними, хворий часто вимовляє ключове слово, яким можна визначити його стан і яке в майбутньому може наштовхнути на правильний діагноз. За допомогою прямих запитань слід з`ясувати специфічні місцеві симптоми, які можуть проявлятися при даному захворюванні.

Після того як хворий докладно розповів про своїх скаргах, збору анамнезу життя, анамнезу супутніх захворювань і первинного огляду, лікар просить хворого знову визначити свої симптоми, але одним простим словом, не вживаючи слово «нудота». Використане хворим визначення може стати ключовим моментом, який наштовхне лікаря на розпізнавання запаморочення і інших симптомів.

Дуже обережно слід ставитися до хворих, які користуються медичною термінологією. Якщо хворий розповідає лікаря про те, що у нього буває «епізодичне запаморочення», то він, ймовірно, прочитав про хвороби Меньєра, якої у нього може не бути, і несвідомо вводить лікаря в оману.

До кінця збору анамнезу у лікаря вже повинна сформуватися одна або кілька діагностичних гіпотез. Таким чином, клінічне дослідження і додаткові методи лише підтверджують або виключають діагностичні гіпотези.

Як і при багатьох інших захворюваннях, справедливо правило: якщо лікар не зміг поставити Можливий діагноз на підставі анамнезу, він швидше за все не зможе його поставити взагалі.

фізикальне обстеження

У хворих з вестибулярними розладами зазвичай немає специфічних клінічних симптомів. Проте для уточнення діагнозу необхідне докладне клінічне дослідження. Якщо не проводити отоскопію, то легко пропустити перфорацію барабанної перетинки або пухлина середнього вуха, які можуть викликати запаморочення.

Описано анекдотичні випадки, коли запаморочення викликалося закупоркою вушного проходу сірої, яка чинила тиск на барабанну перетинку- запаморочення зникало негайно після видалення сірки в кабінеті лікаря.

Необхідне проведення повного отоларингологічного обстеження, включаючи огляд вух, порожнини носа, глотки, носоглотки, гортані і пальпацію шиї. Обов`язкові огляд очного дна, аускультація зони сонних артерій і скроневих артерій для виявлення шумів, пальпація скронево-нижньощелепного суглоба.

Проводять неврологічне обстеження, включаючи аналіз функцій черепних нервів, проби функцій мозочка, пробу Ромберга. Для того щоб оцінити тип і вираженість порушення рівноваги, хворого досить попросити обійти кілька разів навколо будь-якої точки.

Для з`ясування порушень слуху, які можуть супроводжувати запаморочення, необхідно дослідження слуху за допомогою камертонів, або навіть просто за допомогою голосу. Діагноз патології лабіринту підтверджується наявністю спонтанного ністагму або проведенням простих термічних проб з іригації.

Зниження слуху або ністагм можуть бути дуже слабо виражені, тому дані дослідження в лабораторних умовах повинні проводитися досить ретельно.

діагностичні дослідження

Для обстеження хворих із запамороченням розроблено багато складних спеціальних методів. Аудіометрія досягла дуже високого рівня розвитку. За допомогою аудіограми, проби розрізнення шарів, імпедансної аудіограми, проби локалізації пошкодження, проби слухової реакції стовбура мозку вдається встановити рівень порушення слухового шляху.

Неспеціаліст не повинен використовувати ці методи, вони рекомендуються тільки для спеціалізованих установ. Аудіометрія дуже важлива для з`ясування, чи існує патологія внутрішнього вуха.

Електрон і стагмографія (Енг) є основним лабораторним методом обстеження хворого зі скаргами на порушення рівноваги. При цьому методі поверхневі шкірні електроди накладають навколо очей і записують потенціали дії окорухових м`язів.

Цей метод набагато більш чутливий, ніж візуальне спостереження ністагму, навіть за допомогою збільшувальних стекол або лупи. Хоча цінність даних ЕНГ не варто перебільшувати і використовувати цей метод бажано тільки для підтвердження клінічного діагнозу, він дуже корисний для уточнення локалізації окремих типів ушкоджень.

Енг складається з трьох самостійних проб. Перша проба реєструє руху очних яблук під час стеження за рухомим об`єктом, ністагм при погляді вгору, руху очних яблук при переміщенні голови, спонтанний ністагм, вертикальний ністагм і оптокинетического ністагм.

Отримання патологічного результату при цій пробі ЕНГ свідчить про центральному або нелабірінтном походження захворювання. При другій пробі виявляють позиційний ністагм. Для цієї мети проводять класичний провокаційний тест Dix-Hallpike, для діагнозу позиційного запаморочення існують строгі електроністагмографіческіе критерії.

Третя проба - температурна оцінка функцій внутрішнього юшка. Для реєстрації лабіринтової реакції використовують воду або повітря (трохи тепліше або холодніше температури тіла). Однакова реакція з двох сторін свідчить про збереженій функції лабіринтів і спостерігається в нормі. Якщо температурний тест виявляє гипоактивность одного з лабіринтів, в цьому випадку з однойменної боку зазвичай є патологія внутрішнього вуха.

Існують інші досить складні методи визначення функції органів рівноваги і півколових каналів. Проби можуть проводитися за допомогою центрифуги, гойдалки та інших спеціальних пристроїв. Зазвичай необхідність в проведенні цих проб виникає тільки у важких діагностичних випадках.

Дослідження внутрішнього вуха закінчується рентгенографією піраміди скроневої кістки. За допомогою звичайних рентгенологічних методик, доступних будь-якому установі, можна візуалізувати внутрішній слуховий канал, півкруглі канали, равлика.

Використання політомографіі скроневої кістки збільшує роздільну здатність методу по відношенню до цих структур. Комп`ютерна томографія стала революцією при діагностиці неврологічних захворювань-її можна використовувати разом з контрастною пієлографією, повітряної цистернографія і методами високого дозволу.

Передбачається, що з розвитком комп`ютерної томографії необхідність багатьох рентгенологічних процедур зникне. Артеріографія і венографія при необхідності також можуть надати допомогу в уточненні діагнозу.

При оцінці хворого із запамороченням електрокардіографія і електроенцефалографія використовуються не завжди, проте вони доцільні у деяких хворих з нападами судом, або з аритмією. Для того щоб виключити метаболічні або системні захворювання, необхідно провести дослідження крові. До них відносяться аналіз крові, проба з цукровим навантаженням, дослідження функції щитовидної залози, ліпідний профіль, серологічні аналізи, а також аналіз сечі.

Таким чином, основний набір проб при оцінці функції внутрішнього вуха складається з аудіометрії, Енг, рентгенографії внутрішнього вуха, які забезпечують оцінку анатомічної структури внутрішнього вуха, а також функції равлики і вестибулярної системи. Подальші спроби проводяться за показаннями.