Тремор: лікування, причини, симптоми, ознаки, діагностика, профілактика

Найчастіше в цей гиперкинез залучаються руки, голова, частини особи, голосові зв`язки, тулуб або ноги. Тремор може бути охарактеризований за такими параметрами:

• частота осциляції (високо- / низькочастотний);
• амплітуда рухів (дрібно- / крупноамплітудний);
• руху або пози, що провокують тремор (наприклад, стан спокою, рух, певна поза).

Патофізіологія тремору

Тремор відноситься до варіантів розладів рухів. Рух контролюється завдяки взаємодії кортікоспінальних (пірамідних) шляхів, базальних ядер і мозочка.

Як правило, при розладах рухів ураження нейронів локалізується саме в екстрапірамідної системі-в зв`язку з цим рухові розлади часто об`єднують терміном «екстрапірамідні розлади». Порушення функції нейронів або їх загибель, що призводять до розвитку тремору, можуть бути наслідком травми, ішемічного або метаболічного ураження головного мозку. Іноді тремор може бути спадковим захворюванням.

Класифікація тремору

Найчастіше тремор класифікується за умовами виникнення.

• Тремор спокою: максимально виражений в стані спокою і зменшується при двіженіях- частота коливань становить від 3 до 6 в 1 сек (Гц).
• Постуральний тремор: максимально виражений при підтримці кінцівки у фіксованій позі проти діючої сили гравітації (наприклад, утримування витягнутих рук) - частота коливань становить від 5 до 8 Гц.
• Інтенційний тремор: максимально виражений при цілеспрямованому русі, наприклад при пальценосовой пробе- частота коливань становить від 3 до 10 Гц.

Тремор також може бути розділений на фізіологічний, тремор, пов`язаний з первинним захворюванням або є проявом іншого захворювання центральної нервової системи (наприклад, як наслідок перенесеного інсульту).

причини тремору

фізіологічний тремор. Фізіологічний тремор є однією з найбільш частих причин тремору у практично здорових людей-він присутній і в нормі, проте виражений настільки незначно, що стає помітним тільки при прийомі певних речовин або при певних станах організму (наприклад, тривога, стрес, втому, тиреотоксикоз, застосування кофеїну, інгібіторів фосфодіестерази, агоністів -блокатори або кортикостероїдів).

нефізіологічний тремор. Причин для його розвитку дуже багато, проте до найбільш частим відносяться:

• есенціальний тремор;
• хвороба Паркінсона;
• ураження півкуль великого мозку або мозочка (наприклад, внаслідок інсульту або розсіяного склерозу);
• спадкові захворювання з ураженням мозочка (наприклад, спіноцеребеллярние атаксії).

Лікарські препарати можуть викликати або посилювати різні варіанти тремору. Низькі дози ряду речовин, що мають седативну дію (наприклад, алкоголю), можуть знижувати деяких типів тремору (наприклад, есенціального або фізіологічного) - більш високі дози можуть призводити до розвитку або посилювати тремор.

діагностика тремору

У зв`язку з тим що діагноз тремору є клінічним, необхідно ретельно збирати анамнез і проводити фізикальне обстеження.

анамнез. При зборі анамнезу захворювання необхідно уточнити характер появи тремору (наприклад, поступове, раптове), вік початку, характер залучення частин тіла, умови виникнення (наприклад, рух, стан спокою, положення стоячи), а також зменшують і підсилюють тремор фактори (наприклад, алкоголь , кофеїн, стрес, тривога). Якщо виникнення тремору було раптовим, слід розпитати пацієнта про потенційні провокують моментах (наприклад, недавня травма, застосування нового лікарського препарату).

Необхідне проведення обстеження органів і систем на предмет симптомів різних захворювань, які можуть бути причиною появи тремору, включаючи виявлення двоїння в очах (при розсіяному склерозі), вказівок на недавнє розвиток дизартрії або м`язової слабкості (наприклад, при інсульті), а також виявлення головних болів і лихоманки (абсцес головного мозку або пухлина), м`язової ригідності і сповільненості рухів (хвороба Паркінсона), втрати маси тіла і непереносимості тепла (гіпертиреоз), порушень чутливості (полінейропатія) і стану ажитації з галюцинаціями (синдром відміни алкоголю).

При зборі анамнезу життя під час розпитування слід приділити увагу захворювань і станів, при яких може розвиватися тремор. При расспросе про сімейному анамнезі необхідно уточнити наявність тремору у родичів першого ступеня споріднення. Слід також з`ясувати, чи брав пацієнт лікарські препарати, які здатні призводити до появи тремору, а також вживав кофеїн, алкоголь або інші речовини з розважальної метою (в тому числі необхідно уточнити, припиняв він їх прийом протягом останнього часу).

фізикальне обстеження. В оцінку показників життєдіяльності входить виключення тахікардії, артеріальної гіпертензії або лихоманки. При загальному огляді потрібно звернути увагу на ознаки можливої кахексії, психомоторного збудження або наявність / відсутність міміки. Слід пропальпувати щитовидну залозу на предмет вузликів або тіреомегаліі, а також звернути увагу на можливий екзофтальм або відставання століття при рухах очей.

Цілеспрямований огляд при треморе включає також в себе оцінку поширення і частоти останнього при знаходженні залучених в гиперкинез частин тіла в стані спокою з наявністю повної опори, при підтримці пацієнтом певних поз (наприклад, утримуючи руки витягнутими) і при ходьбі або виконанні проб або завдань залученої в гиперкинез частиною тіла. Потрібно звернути увагу, чи змінюється тремор при відверненні уваги пацієнта (наприклад, серійний рахунок з послідовним відніманням від 100 по 7). Характеристики голосу можна оцінити, попросивши хворого утримувати будь-яку ноту протягом тривалого періоду часу.

Вичерпний неврологічний огляд є обов`язковим і повинен включати в себе оцінку функції черепних нервів, дослідження ходьби, глибоких рефлексів і проведення проб на мозжечковую дисфункцію (наприклад, пальценосовая, п`яткової-колінної, проба на швидкі чергуються руху). Наявність м`язової ригідності оцінюється при здійсненні пасивних рухів в кінцівках в межах їх можливого діапазону.

насторожуючі ознаки. Потрібно звернути увагу на наступні виявлені симптоми:

• раптовий розвиток тремору;
• початок у віці до 50 років за відсутності обтяженого по тремору сімейного анамнезу;
• наявність інших симптомів ураження нервової системи (наприклад, зміна психічного статусу, м`язова слабкість, парези черепних нервів, атаксична хода, дизартрія);
• тахікардія і стан ажитації.

Інтерпретація виявлених симптомів. Виявлені в процесі клінічного огляду симптоми допоможуть у визначенні причини тремору.

Вид тремору і характер його початку є важливими для виявлення причини цього гіперкінезу. Тремор спокою часто свідчить на користь хвороби Паркінсона, особливо якщо він має одностороннє початок або спостерігається ізольований тремор підборіддя, голоси або ноги.

Інтенційний тремор має на увазі наявність ураження мозочка, але може також спостерігатися при розсіяному склерозі і хвороби Вільсона.

Постуральний тремор може бути як фізіологічним, так і говорити про наявність есенціального тремору в разі поступового його початку-при раптовому виникненні постурального тремору слід розглядати варіанти токсичного або метаболічного ураження.

Важкі варіанти есенціального тремору часто невірно діагностуються як хвороба Паркінсона, однак правильний діагноз може бути поставлений при ретельному аналізі специфічних характеристик тремору.

При раптовому початку або ступеневу про-прогресування тремору необхідно виключати інсульт, розсіяний склероз або психогенний його генез. Раптове виникнення після прийому лікарського препарату свідчить на користь медикаментозного тремору. Виникнення тремору в поєднанні з ажитацією, тахікардією та артеріальною гіпертензією протягом перших 24-72 год госпіталізації може говорити про наявність алкогольного абстинентного синдрому.

Особливу увагу слід приділити оцінці ходи. Її порушення можуть спостерігатися при розсіяному склерозі, інсульті, хвороби Паркінсона або ураженнях мозочка. При ессенциальном треморе хода, як правило, не змінюється. При хворобі Паркінсона спостерігається шаркающая хода зі зменшеною базою, а при ураженнях мозочка - атаксична і з розширеною базою. Хода може бути химерною і з непостійними характеристиками при психогенного характеру тремору.

Складні види тремору, дедалі менші при відверненні уваги, а також засвоєння ураженої гіперкінезом частиною тіла довільного ритму постукування в непораженной частини тіла також свідчать про психогенного генезі гіперкінезу.

обстеження. Дуже часто збір анамнезу та фізикальне обстеження допомагають виявити можливу етіологію тремору. У той же час необхідно додаткове проведення МРТ або КТ головного мозку, якщо:

• тремор виник раптово;
• має місце стрімке прогресування симптоматики;
• виявлені додаткові неврологічні симптоми дозволяють запідозрити інсульт, демієлінізуючі захворювання або інший структурний ураження головного мозку.

У деяких пацієнтів (на підставі відповідних анамнезу і даних фізикального огляду) буде необхідно досліджувати рівні тиреотропного гормону і тироксину (Т4) з метою виключення гіпертиреозу, кальцію і паратгормону - для виключення гиперпаратиреоза, а також рівень глюкози - для виключення гіперглікемії.

У разі якщо у пацієнта має місце токсична енцефалопатія, причина її розвитку, як правило, не викликає сумнівів, проте визначення рівнів сечовини та аміаку в крові може допомогти в підтвердженні діагнозу. При наявності незрозумілою рефрактерній артеріальної гіпертензії необхідно виміряти концентрацію вільних метанефринів в плазмі крові-якщо вік пацієнта з тремором менше 40 років і його сімейний анамнез не обтяжений по доброякісному тремору, слід досліджувати рівень церулоплазміну в сироватці і крові та екскрецію міді з сечею.

Незважаючи на те що електроміографія може допомогти диференціювати істинний тремор від інших рухових розладів (наприклад, міоклоній, клонусов, кожевніковської епілепсії, або epilepsia partialis continua), до її використання вдаються рідко. У той же час електронейроміографія може допомогти у виявленні полінейропатії як можливої причини тремору (якщо така передбачається на підставі клінічних даних).

лікування тремору

фізіологічний тремор. Якщо його прояви не є обтяжливими для пацієнта, лікування не потрібно.

Посилений фізіологічний тремор внаслідок різкого припинення прийому алкоголю або тиреотоксикозу зменшується при корекції лежить в основі стану.

У людей, які страждають тремором і хронічної тривогою, може бути ефективним призначення пероральних бензодіазепінів, проте слід уникати їх тривалого прийому. У разі якщо посилений тремор пов`язаний з прийомом лікарських препаратів або епізодом тривоги, часто виявляється ефективним застосування пропранололу. При неефективності або поганої переносимості (3-адреноблокаторів можливе призначення примідону. Для деяких пацієнтів достатньою є прийом невеликої дози алкоголю.

есенціальний тремор. Як правило, ефективним є застосування пропранололу (а також інші -адреноблокатори) або призначення примідону.

мозочковою тремор. Ефективного медикаментозного лікування существует- іноді допомагають методи фізичного впливу (наприклад, навантаження ураженої кінцівки вагою або рекомендація пацієнтам напружувати проксимальні групи м`язів кінцівки під час руху).

паркінсоніческій тремор. Необхідно лікувати первинне захворювання, як правило, із застосуванням холіноблокаторів чи інших протипаркінсонічних препаратів.

інвалідизуючий тремор. У пацієнтів з тяжким инвалидизирующим, рефрактерний до медикаментозного лікування тремором може бути виправдане проведення хірургічного лікування: стереотаксической Таламотомія або постійної стимуляції глибоких структур головного мозку. Так само як і при хворобі Паркінсона, після початку стимуляції таламусов або субталамічного ядер вираженість тремору значно зменшується.

Особливості діагностики та лікування тремору у пацієнтів похилого віку

Для багатьох літніх людей з віком характерно розвиток тремору, проте вони не звертаються за медичною допомогою. Незважаючи на те що есенціальний тремор більше поширений серед літніх людей, потрібно ретельно збирати анамнез і проводити повне фізичне обстеження з метою виключення інших причин для розвитку тремору.

У літніх людей порівняно невеликі дози лікарських препаратів можуть провокувати появу тремору, тому необхідно розглядати можливість зниження дози в разі тривалого їх застосування до мінімально ефективної. Подібним же чином літні пацієнти більш схильні до розвитку небажаних реакцій від застосовуваних для лікування тремору лікарських препаратів (наприклад, холиноблокаторов) - в зв`язку з цим останні необхідно призначати з обережністю у літніх людей і, як правило, в менших, ніж зазвичай застосовуються, дозах.

Тремор може значно знижувати функціональні можливості у літніх пацієнтів, особливо якщо у них є й інші порушення в руховій або когнітивної сферах. Лікувальна фізкультура і Ерготерапія можуть сприяти засвоєнню пацієнтами простих рухових моделей, а використання допоміжних пристроїв допоможе підтримувати якість життя хворих.