Хвороба паркінсона: лікування, симптоми, ознаки, причини, стадії, профілактика, діагностика

Хворобою Паркінсона страждає близько 0,4% людей у віці старше 40 років, у віці 65 років і старше цим захворюванням страждає 1% осіб, а після 80 років вона виявляється в 10% випадків.

Під паркінсонізмом розуміється симптоми-комплекс, схожий з таким при хворобі Паркінсона, однак викликаний іншими причинами.

Причини хвороби Паркінсона

Синуклеїн - це пресинаптичний нейрональне і гліальних білок, який може утворювати нерозчинні фібрили в складі тілець Леві. У рідкісних випадках при хворобі Паркінсона можуть не виявлятися тільця Леві, характерним патоморфологічні ознакою цього захворювання є наявність в клітинах нігростріарной системи тілець Леві, що містять синуклеїн. У той же час сінуклеінопатія розвивається і в багатьох інших відділах нервової системи, включаючи базальное ядро Мейнерта, гіпоталамус, неокортекс (нова кора), нюхові цибулини, симпатичні ганглії і міжм`язової сплетіння шлунково-кишкового тракту. Тельця Леві утворюються в певній часовій послідовності, і, на думку багатьох дослідників, хвороба Паркінсона є проявом щодо пізній стадії системної сінуклеінопатіі, яка може також включати в себе деменцію з тільцями Леві.

При хворобі Паркінсона спостерігається загибель пігментних нейронів чорної субстанції, блакитного плями і інших дофамінергічних ядерних утворень стовбура головного мозку.

Тип успадкування може бути як аутосомно-домінантним в одних випадках, так і аутосомно-рецесивним в інших.

Симптоми і ознаки хвороби Паркінсона

У більшості пацієнтів захворювання починається непомітно.

Часто першим симптомом є тремор спокою однієї руки. Тремор характеризується:

• низькою частотою і середньою амплітудою;
• при емоційному напруженні або втоми амплітуда його збільшується;
• часто залучає променезап`ястковий суглоб і пальці, створюючи подобу руху по типу «скочування пігулок» або перебирання дрібних предметів.

Залучення різних сегментів тіла в тремор з обох сторін зазвичай походите наступному порядку: кисть руки, вся рука, нога.

М`язова ригідність розвивається у багатьох пацієнтів часто при відсутності тремору. При дослідженні м`язового тонусу в ураженій кінцівці відзначаються раптові ритмічні поштовхи внаслідок мінливої вираженості м`язового гіпертонусу, що нагадує рух шестерень.

Сповільненість рухів є закономірним явищем у міру збільшення вираженості м`язової ригідності. Амплітуда рухів також зменшується (гіпокінезія), у пацієнта виникають складнощі при спробі почати рух.

Особа стає маскоподібним, з відкритим ротом, слинотечею і рідкісним морганням. У зв`язку з зубожінням міміки, уповільненням і зниженням амплітуди рухів може створюватися враження, що пацієнт перебуває в депресивному настрої. Мова стає монотонної, відзначаються гіпофонія і дизартрія. Гіпокінезія і зниження контролю за рухами в дистальних групах м`язів призводять до появи микрографии (дрібний почерк). При здійсненні довільних рухів пацієнти можуть раптово зупинятися, застигати.

Поява постуральних порушень призводить до зміни ходьби. Пацієнти відчувають труднощі при спробі почати ходьбу, розвернутися і зупинити рух-хода стає човгає, невеликими кроками, а руки тримаються напівзігнутими і притиснутими до тулуба, при цьому відсутні синхронні розмахують руху рук при ходьбі. Швидкість кроку може мимоволі збільшуватися, в зв`язку з чим пацієнти змушені переходити на біг, щоб уникнути падіння (семенящая хода). Постава стає сутулою. Може розвиватися деменція. Часто спостерігаються порушення сну. Інсомнія може бути наслідком Ноктурія або неможливості перевертатися в ліжку. Може розвиватися порушення поведінки у фазі сну зі швидкими рухами очей, при якому відзначається психомоторне збудження, часто приводить до травм самого пацієнта і лежить поруч людини. Нестача сну може сприяти виникненню депресії, погіршення когнітивних функцій або появи денної сонливості.

Часто можуть спостерігатися неврологічні прояви, які пов`язані з паркінсонізмом.

До них відносяться:

• майже повна симпатична денервация серця, посилює вираженість орто-статичної гіпотензії;
• порушення моторики стравоходу, що підсилює прояви дисфагії і підвищує ризик аспірації;
• порушення перистальтики товстого кишечника, що приводить до запорів;
• затримка сечі та / або прискорене сечовипускання (часто);
• аносмия (часто).

Себорейний дерматит також часто спостерігається при хворобі Паркінсона.

При постенцефалітіческій паркінсонізмі розвиваються насильницьке тривалий закидання голови і закочування очей (окулогірні кризи), а також дистонические явища, вегетативні порушення, депресія або особистісні зміни.

Діагностика хвороби Паркінсона

• Діагноз грунтується переважно на результатах клінічного обстеження.

Діагноз є клінічним. Хвороба Паркінсона може бути запідозрений при наявності характерного одностороннього тремору спокою, збіднення рухів або м`язової ригідності. Тремор зникає (або зменшується) під час виконання пальценосовой координаторної проби.

При неврологічному обстеженні пацієнти не можуть добре виконувати швидко чергуються або швидкі послідовні руху. Чутливість і сила м`язів, як правило, не змінені. Рефлекси також змінюються, однак можуть виникати труднощі при спробі їх викликати внаслідок виражених тремору або м`язової ригідності. У пацієнтів може бути відсутнім здатність пригнічувати моргання при перкусії в області надпереносья (глабеллярний рефлекс- стійке збереження моргання при тривалій перкусії називається симптомом Майерсон).

При обстеженні м`язовий тонус підвищується пропорційно ступеня розтягнення м`яза, а потім відчувається м`язове опір різко зникає. М`язова ригідність при хворобі Паркінсона відрізняється тим, що відчувається опір не змінюється протягом усього виробленого руху (рух в кінцівки нагадує згинання свинцевою трубки).

Діагноз підтверджується наявністю інших характерних симптомів (рідкісне моргання, збіднення міміки, порушення постуральних рефлексів, характерне зміна ходи). Тремор при відсутності інших характерних проявів захворювання може свідчити про ранній стадії хвороби або про наявність у пацієнта іншої патології. У літніх людей збіднення спонтанних рухів або ходьба дрібними кроками можуть бути також наслідком депресії або деменції, що іноді ускладнює диференціальну діагностику з хворобою Паркінсона.

Для з`ясування причин вторинного паркінсонізму може бути корисним:

• докладний збір анамнезу, включаючи питання про професійну діяльність, застосуванні тих чи інших лікарських препаратів і сімейному анамнезі;
• оцінка неврологічного статусу на предмет наявності симптомів, характерних для захворювань, відмінних від хвороби Паркінсона (в т.ч. інших нейродегенеративних захворювань);
• проведення нейровізуалізаційних досліджень (при наявності показань).

Лікування хвороби Паркінсона

Для полегшення симптомів хвороби Паркінсона широко застосовується цілий ряд пероральних лікарських препаратів. Традиційно багатьма лікарями лікування починається саме з леводопи. Раннє її призначення прискорює настання небажаних явищ від терапії і моторних флуктуацій, що обумовлює необхідність, при наявності відповідної можливості, відтермінування початку лікування леводопою і застосування в якості початкової терапії інгібіторів МАО-Б, холиноблокаторов. Додавання до схеми лікування леводопи, згідно їх концепції, необхідно відкладати до тих пір, поки, незважаючи на застосування інших лікарських препаратів, симптоми захворювання не стали значно ускладнювати повсякденну активність.

У літніх пацієнтів дози застосовуваних препаратів часто зменшуються. Рекомендується уникати призначення лікарських препаратів, що призводять до погіршення наявних симптомів (особливо нейролептиків).

леводопа. Леводопа є метаболічним попередником дофаміну. Спільне призначення карбідопи (периферичного інгібітору декарбоксилази) перешкоджає біотрансформації леводопи, знижуючи тим самим дозу споживання останньої і мінімізуючи небажані реакції. Леводопа в першу чергу зменшує вираженість брадикінезії і м`язової ригідності, але також значно може послаблювати інтенсивність тремору.

Леводопа володіє центральними небажаними реакціямі- відносно рідко відзначаються галюцинації або делірій, що більше характерно для літніх пацієнтів і хворих з деменцією. У міру застосування леводопи значення дози, що приводить до розвитку дискінезій, поступово знижується. У деяких пацієнтів найменша доза, яка призводить до зменшення вираженості паркінсонізму, призводить також і до появи дискінезій.

Доза карбідопи / леводопи підвищується при хорошій переносимості.

При переважанні периферичних небажаних реакцій може допомогти збільшення дози карбідопи. Більшість пацієнтів вимагає прийому від 400 до 1000 мг леводопи на день, розділених на кілька прийомів кожні 2-5 год. Розчинна пероральна форма карбідопи / леводопи з швидким вивільненням може прийматися без води. Доза така ж, як і у простої форми карбідопи / леводопи з швидким вивільненням.

Іноді в зв`язку з необхідністю підтримувати адекватний рівень рухових функцій леводопа застосовується, незважаючи на викликані її прийомом галюцинації або делірій. Для корекції психозу іноді можуть застосовувати пероральні форми кветиапина або клозапина. Ці лікарські препарати значно рідше викликають посилення вираженості паркінсонічних проявів, ніж інші нейролептики, або не викликають зовсім. Призначення галоперидолу слід уникати. Застосування клозапина обмежено ризиком розвитку в 1% випадків агранулоцитозу.

При тривалості лікування від 2 до 5 років більшість пацієнтів починають відчувати флуктуації в дії леводопи. Немає єдиної думки щодо того, що лежить в основі розвитку дискінезій і феномена «включення-виключення»: застосування леводопи або поточний патологічний процес. В кінцевому рахунку період поліпшення самопочуття після прийому чергової дози стає все коротшим, і розвиваються лікарські дискінезії, які проявляються стрімким переходом пацієнта зі стану вираженої акинезии в стан з неконтрольованою гіперактивністю. Традиційно для полегшення подібних коливань разова доза леводопи знижується до мінімально можливого рівня.

амантадин. Він може посилювати дофаминергическую активність, антихолінергічну дію або і те й інше. Амантадин може зменшувати вираженість дискинезий.

Ротіготін деякий час назад був відкликаний з ринку через виниклі проблем зі способом доставки лікарського препарату.

апоморфін. Препарат починає діяти швидко, але протягом короткого часу (від 60 до 90 хв). Апоморфін в дозі від 2 до 6 мг може вводитися підшкірно до 5 разів на день. Спочатку проводиться тест з введенням 2 мг препарату. Артеріальний тиск вимірюється в положеннях стоячи і лежачи. Інші небажані реакції схожі з такими у інших агоністів дофамінових рецепторів. Виникнення нудоти можна запобігти призначенням тріметобензаміда 5 рази в день за 5 дня до початку терапії апоморфіном і протягом наступних 2 місяців лікування.

Селективні інгібітори моноаміноксидази типу Б (МАО-Б). Селегилин пригнічує один з двох основних ферментів, які беруть участь в біотрансформації дофаміну в головному мозку, продовжуючи таким чином дію кожної дози леводопи у деяких пацієнтів з невираженими періодами «включення-виключення». При призначенні його в якості початкової монотерапії селегилин може дозволити відстрочити призначення леводопи приблизно на один рік. Селегилин також може уповільнювати темпи прогресування хвороби Паркінсона шляхом потенціювання дії утворюється в головному мозку дофаміну на ранніх стадіях захворювання, а також зменшуючи активність окислювального метаболізму дофаміну в головному мозку. Доза 5 мг всередину 2 рази на день не призводить до розвитку гіпертонічного кріза- ця небажана реакція зазвичай відзначається при застосуванні неселективних інгібіторів МАО, які пригнічують активність ізоферментів типу А і Б. Незважаючи на удавану відсутність великої кількості небажаних реакцій, застосування селегіліну може потенціювати викликані леводопою дискінезії , когнітивні і психічні небажані реакції, а також нудоту, що вимагають зниження дози леводопи. Селегилин доступний також в формі для трансбуккально введення.

Разагілін відноситься до інгібіторів МАО-Б, який метаболізується без освіти амфетаміну, є ефективним.

холіноблокатори. Найбільш часто застосовуються бензатропін і тригексифенідил. У деяких випадках для корекції тремору можуть бути ефективні блокатори гістамінових рецепторів з антихолінергічною дією.

Найбільш важкі небажані реакції від їх застосування спостерігаються у літніх.

Інгібітори катехол-О-метилтрансферази (КОМТ). Препарати цієї групи (наприклад, ентакапон, толкапон) інгібують біотрансформацію дофаміну, будучи тим самим корисним доповненням до терапії леводопою. На кожну разову дозу леводопи необхідно 200 мг ентакапону. Толкапон є потужним інгібітором КОМТ.

хірургічне лікування. При неефективності медикаментозної терапії на пізніх стадіях можливе застосування хірургічних методів лікування. Пацієнтам, які страждають переважно від тремору, можливе проведення стимуляції вентролатерального ядра таламуса, однак, з огляду на, що у пацієнтів часто є і інші порушення, переважно проведення стимуляції субталамічного ядра, що зменшує вираженість як тремору, так і інших симптомів.

Зміна способу життя. Метою є максимальна фізична активність. Необхідно, щоб пацієнти якомога більше займалися повсякденною діяльністю. При неможливості цього можуть бути корисні заняття лікувальною фізкультурою і Ерготерапія, що в певній мірі дозволить підтримувати фізичну активність. Інструкторам необхідно навчати пацієнтів адаптивним методикам і давати рекомендації щодо адаптації домашніх умов (наприклад, установка поручнів для профілактики падінь).

У зв`язку з тим що саме захворювання, а також застосовуються при ньому лікарські препарати і зниження загальної фізичної активності можуть призводити до запору, пацієнтам необхідно дотримуватися дієти з підвищеним вмістом рослинної клітковини, прагнути підтримувати адекватний руховий режим і споживати належний обсяг рідини протягом дня. Може бути корисним застосування харчових добавок і проносних препаратів.

паркінсонізм

Паркінсонізм характеризується наявністю симптомів, схожих з такими при хворобі Паркінсона, однак розвиваються внаслідок інших захворювань.

Паркінсонізм здатний розвиватися внаслідок застосування лікарських препаратів, впливу токсичних речовин, а також як прояв захворювань, відмінних від хвороби Паркінсона. Однією з найбільш частих причин паркінсонізму є прийом лікарських препаратів, що блокують дофамінові рецептори (наприклад, тіоксантена, бутирофенон, фенотіазін, інші нейролептики, резерпін).

діагностика

• Клінічний огляд, оцінка ефективності препаратів леводопи щодо наявних симптомів паркінсонізму, а також Нейровизуализационное обстеження (для диференціальної діагностики).

Для диференціювання хвороби Паркінсона і вторинного паркінсонізму важливим є факт значного зменшення вираженості клінічної симптоматики у відповідь на прийом препаратів леводопи в першому випадку і відсутність будь-якого значимого ефекту - у другому. З метою уточнення причини розвитку вторинного паркінсонізму необхідно:

• ретельно збирати анамнез, включаючи інформацію про професійну діяльність, прийомі лікарських препаратів, сімейний анамнез;
• в процесі неврологічного огляду перевіряти наявність / відсутність симптомів, характерних для відмінних від хвороби Паркінсона захворювань (наприклад, інших нейродегенеративних хвороб);
• при наявності показань - провести нейровізуалізації.

лікування

• Проводиться лікування з приводу причини паркінсонізму.

Необхідно коригувати або, при можливості, лікувати причину паркінсонізму, що може привести до зменшення вираженості або повного регресу симптомів.

Так само як і при хворобі Паркінсона, адекватна фізична активність сприятиме збереженню незалежності в повсякденному житті. Необхідно також дотримуватися раціональну дієту.