Набряки: причини, лікування, симптоми, діагностика, що робити, як прибрати?

Набряки є набрякання м`яких тканин внаслідок збільшення кількості інтерстиціальної рідини.

Ця рідина складається переважно з води, проте можливе накопичення рідини, що містить білок і клітини, у випадках наявності інфекції або обструкції лімфатичних судин.

Набряки можуть бути генералізованими або локальними (наприклад, обмежуватися однією кінцівкою або частиною кінцівки). Іноді вони з`являються внезапно- хворі скаржаться на те, що кінцівку раптово збільшилася в обсязі. Найчастіше набряки розвиваються поступово, починаються з збільшення ваги, набряки під очима вранці і почуттям «тісного взуття» в кінці дня. Уповільнені набряки можуть стати масивними, перш ніж хворий звернеться за допомогою.

Самі по собі набряки не викликають великого числа скарг, за винятком періодичного почуття сорому і тиску-решта симптомів зазвичай пов`язані з основним захворюванням. У хворих з набряками на тлі тромбозу глибоких вен нерідко є больовий синдром.

Набряки, зумовлені збільшенням кількості позаклітинної рідини, можуть бути різними. Так, у амбулаторних хворих вони розташовуються на стопах і нижніх частинах голеней- у пацієнтів, які потребують постільного режиму, набряки розвиваються в області сідниць, зовнішніх статевих органів і задньої поверхні стегон. У жінок, які лежать тільки на одному боці, можливий розвиток набряків в області відповідної молочної залози. Обструкція лімфатичних судин призводить до появи набряків дистально по відношенню до місця звуження.

Патофізіологія набряку

Набряки розвиваються внаслідок збільшення струму рідини з внутрішньосудинного простору в інтерстицій або зменшення переміщення води з інтерстицію в капілярних лімфатичних судин. Механізм їх появи включає наступні фактори:

Збільшення гідростатичного тиску в капілярах
Зменшення онкотичного тиску плазми
Збільшення проникності капілярів
Обструкцію лімфатичної системи

При переміщенні води в інтерстиціальний простір відбувається зменшення об`єму циркулюючої рідини. Зменшення обсягу внутрішньосудинної рідини призводить до активації системи ренін-ангіотензин-альдостерон-АДГ, що сприяє затримці Na в нирках. За рахунок збільшення осмолярності, затримка Na в нирках веде до затримки води для підтримки обсягу плазми. Збільшення затримки Na нирками може також бути первинною причиною збільшення обсягу рідини і, отже, виникнення набряків. Може мати значення і надмірне надходження екзогенного Na.

Рідше причиною набряків може бути зменшення струму рідини з інтерстицію в капіляри.

Збільшення проникності капілярів виникає на тлі інфекцій внаслідок дії токсинів або факторів запалення на судинну стінку.

Лімфатична система здійснює видалення білка і лейкоцитів (разом з деякою кількістю води) з інтерстицію. Обструкція лімфатичних судин сприяє накопиченню цих речовин в інтерстиціальному просторі.

причини набряку

Підвищення гідростатичного тиску, збільшення обсягу рідини:

причини	Основні ознаки	діагностичний підхід
Серцева недостатність, викликана поразкою правих чи лівих відділів серця (безпосередній вплив на рівень венозного тиску)	Симетричні, залежні від положення тіла, безболісні, м`які набряки, часто поєднуються з задишкою при навантаженні, ортопное і пароксизмальної нічний задишкою. Часто, крепітація в легенях, S₃ або S₄ ритм галопу або обидві ознаки, набухання шийних вен, гепатоюгулярний рефлюкс і ознака Куссмауля
Вагітність і передменструальний синдром	Діагностується за даними анамнезу	клінічна оцінка
Лікарські препарати (наприклад, миноксидил, НПЗЗ, естрогени, флюдокортізон, дигідропіридини, дилтіазем, інші блокатори кальцієвих каналів)	Симетричні, залежні від положення тіла, безболісні, зазвичай незначні м`які набряки	клінічна оцінка
Ятрогенні (наприклад, надмірне внутрішньовенне вливання рідини)	Діагностується за даними анамнезу та медичних призначень	клінічна оцінка

Збільшення гідростатичного тиску, венозна обструкція:

причини	Основні ознаки	діагностичний підхід
Тромбоз глибоких вен	Гостро виникли, щільні набряки на одній, зазвичай нижній, кінцівки, як правило, супроводжуються больовим сіндромом- іноді визначається ознака Гоманса (біль в литкового м`яза при згинанні стопи). Почервоніння, підвищення температури, напряженность- ці ознаки можуть бути менш вираженими, ніж при інфекції м`яких тканин Іноді виявляються сприятливі фактори (наприклад, нещодавнє хірургічне втручання, травма, іммобілізація, гормональна замісна терапія, рак)	Ультразвукове дослідження
Хронічна венозна недостатність	Тривало існуючі набряки на одній або Клінічна оцінка обох нижніх кінцівках, з коричневою пігментацією шкіри, скарги на дискомфорт, сильний біль не характерна, іноді - виразкові ураження шкіри.	клінічна оцінка
Зовнішня компресія вен (пухлиною, вагітною маткою, при вираженому ожирінні абдомінальному)	Безболісні, уповільнені набряки. Якщо пухлина здавлює верхню порожнисту вену, зазвичай виявляється плетора особи, збільшення шийних вен і відсутність венозної пульсової хвилі вище місця обструкції	Клінічна оценка.Ультра-звукове дослідження або КТ, якщо є підозра на наявність пухлини
Тривала відсутність насосної функції скелетних м`язів	Пацієнт прикутий до ліжка. Безболісні, сим- Клінічна оцінка актові набряки, залежні від положення тіла	клінічна оцінка

Зниження онкотичного тиску плазми:

причини	Основні ознаки	діагностичний підхід
нефротичний синдром	Дифузні набряки, зазвичай виражений асцит, іноді - періорбітальний набряк	Втрата білка в сечі. Рівень білка в плазмі
Протеїн-втрачає ентеропатія	виражена діарея	Обстеження для виявлення причини
Зниження синтезу альбуміну (наприклад, патологія печінки або недостатнє надходження з їжею)	Часте поєднання з вираженим асцитом. Причини часто виявляються при зборі анамнезу. У разі наявності патології печінки, часто спостерігається жовтяниця, судинні «зірочки», гінекомастія, пальмарная еритема і атрофія яєчок	Альбумін сироватки, визначення функції печінки, протромбіновий час

Підвищення проникності капілярів:

причини	Основні ознаки	діагностичний підхід
Ангіоедема (алергічна, ідіопатична, спадкова)	Раптова поява локальних, асиметричних, що не залежать від положення тіла набряків, що мають рожевий колір або безбарвних, які іноді викликають дискомфорт	клінічна оцінка
Травма (наприклад, опік, хімічне Причини виявляються при зборі анамнезу Клінічна оцінка поразку, токсини, тупа травма)	Причини виявляються при зборі анамнезу	клінічна оцінка
Важкий сепсис (викликає порушення проникності судинного ендотелію)	Очевидні ознаки сепсису з лихоманкою, тахікардією, ознаками локальної інфекції. Безболісні симетричні набряки	Посіви. Візуалізують методи при необхідності
Інфекція м`яких тканин (наприклад, целюліт, некторізірующій міофасцііт)	Якщо джерелом є целюліт зазвичай відзначається більш виражене почервоніння, велика болючість і напруженість, ніж при ангіоедеме- в порівнянні з тромбозом глибоких вен - набряк більш обмежений. При некротизуючої інфекції відзначається виражений больовий синдром, конституціональні ознаки	Клінічна оцінка. Посіви. Іноді - ультразвукове дослідження для виключення тромбозу глибоких вен

Обструкція лімфатичних судин:

причини	Основні ознаки	діагностичний підхід
Ятрогенні причини (наприклад, після видалення лімфатичних вузлів під час операції з приводу раку або після променевої терапії)	Етіологія зазвичай виявляється при зборі анамнезу. Спочатку виявляються м`які набряки, фіброзні зміни розвиваються пізніше	клінічна оцінка
Вроджені (рідко)	Часто з`являються в дитячому віці, проте існують варіанти з більш пізнім дебютом	Іноді - лімфосцінтіграфія
лімфатичний філяріатоз	Вказівки в анамнезі на перебування в ендемічної зоні в країнах, що розвиваються. Зазвичай - фокальні набряки, іноді залучають зовнішні статеві органи	Мікроскопічне дослідження мазка крові

Генералізовані набряки найчастіше обумовлені наступними причинами:

Серцева недостатність.
Печінкова недостатність.
Патологія нирок (в першу чергу, нефротичний синдром).

Локалізовані набряки найчастіше обумовлені наступними причинами:

Тромбоз глибоких вен або інша причина венозної обструкції (наприклад, пухлина).
Інфекція.
Ангіоедема.
Обструкція лімфатичних судин.

Хронічна венозна недостатність -возможно поразка однієї або обох гомілок.

оцінка набряку

анамнез

Анамнез даного захворювання повинен відображати локалізацію і тривалість існування набряків, а також наявність і вираженість больового синдрому або дискомфорту. У жінок необхідно виключити вагітність і зв`язок набряків з менструальним циклом. При наявності хронічних набряків важливу інформацію можна отримати, оцінивши характер збільшення або втрати ваги

Опитування про системи та органів повинен відображати ознаки можливих захворювань, що призводять до появи набряків, в т.ч. наявність задишки при фізичному навантаженні, отропное і пароксизмальної нічної задишки (серцева недостатність) - вживання алкоголю, жовтяниці, кровоточивості (патологія печінки) - нездужання і анорексії (рак, захворювання печінки або нирок) - а також іммобілізації, травми кінцівок або недавнього хірургічного втручання.

Анамнез інших захворювань повинен відображати наявність будь-якої патології, здатної привести до появи набряків, включаючи захворювання серця, печінки і нирок, онкологічні захворювання (в т.ч. будь-які хірургічні втручання або променеву терапію). В анамнезі слід також виявити фактори, що привертають, включаючи стрептококову інфекцію, нещодавно перенесену вірусну інфекцію (наприклад, гепатит), хронічне зловживання алкоголем, а також патологію системи згортання (гиперкоагуляцию). Необхідно також розпитати про вживання ліків, які здатні привести до появи набряків. Пацієнтів необхідно розпитати про кількість Na, використовуваного при приготуванні і вживанні їжі.

фізикальний огляд

Оцінюється поширеність набряків, зміна температури тканин, наявність еритеми і напруги-відзначається симетричність або асиметричність. Звертається увага на м`якість набряків - освіту ямки при натисканні пальцем на область набряку, що призводить до переміщення інтерстиціальної рідини.

При загальному огляді необхідно звернути увагу на наявність жовтяниці, кровоточивості і судинних «зірочок» (що може свідчити про патологію печінки).

При дослідженні легень відзначається наявність притупленняперкуторного тони, ослаблення або посилення дихальних шумів, крепітації, хрипів і шуму тертя плеври.

Слід звернути увагу на набухання внутрішньої яремної вени, форму пульсової хвилі і наявність рефлюксу.

Область серця пальпують для виявлення тремтіння, поштовхів, парастернальной пульсації і асинхронного аномального систолічного випинання. Проводиться аускультація для виявлення посиленого пульмонального компонента другого тону (S₂), Третього (S₃) Або четвертого (S₄) Серцевих тонів, шумів, шуму тертя перикарда або перикардиального тона- всі ці ознаки роблять можливою кардиальную причину набряків.

Живіт слід оглянути, провести пальпацію та перкусію для виключення асциту, гепатомегалії, спленомегалії з метою виявлення патології печінки або ознак серцевої недостатності. Необхідно виконати пальпацію нирок і перкусію сечового міхура. При наявності новоутворень в черевній порожнині їх можна виявити за допомогою пальпації.

Ознаки, які потребують особливої уваги

Ряд ознак свідчить про наявність серйозних причин появи набряків:

Раптова поява.
Виражений больовий синдром.
Задишка.
Вказівки в анамнезі на патологію серця або виявлення ознак кардіальної патології при фізикальному огляді.
Кровохаркання, задишка або шум тертя плеври.
Гепатомегалия, жовтяниця, асцит, спленомегалія або блювота з домішкою крові.
Односторонні набряки гомілок з напругою.

Інтерпретація виявлених змін

Необхідно виявити захворювання, які можуть становити потенційну загрозу життю, що зазвичай характеризується раптовою появою фокальних набряків. Подібні прояви властиві тромбозу глибоких вен, інфекції м`яких тканин і ангіоедеми. Гострий тромбоз глибоких вен може призвести до ТЕЛА, яка може виявитися фатальною. Тяжкість інфекції м`яких тканин варіює від незначної до жізнеугрожающих, що залежить від інфекційного агента і стану здоров`я пацієнта. Гостра ангіоедема іноді прогресує і вражає дихальні шляхи.

Відео: Набряки ніг причини і лікування набряків ніг народними засобами

Задишка може виникати в поєднанні з набряками, зумовленими серцевою недостатністю, тромбозом глибоких вен в разі розвитку ТЕЛА, гострому респіраторним дистрес-синдромом або ангіоедеми з залученням дихальних шляхів.

Генералізовані, повільно наростаючі набряки характерні для хронічної патології серця, нирок або печінки. Хоча ці захворювання можуть становити загрозу для життя, розвиток ускладнень вимагає часу.

Ці фактори, а також інші клінічно прояви допомагають зробити припущення про можливу причину.

додаткове обстеження

Більшості пацієнтів з генералізованими набряками слід виконати клінічний аналіз крові, визначення електролітів крові, рівнів сечовини, креатиніну, функції печінки, вмісту білка сироватки крові і провести аналіз сечі (головним чином, для виявлення протеїнурії і микрогематурии). Інші дослідження виконуються, виходячи з передбачуваної причини набряків. Наприклад, визначення рівня мозкового натрійуретичного пептиду для діагностики серцевої недостатності або D-димеру при підозрі на ТЕЛА.

Хворим з ізольованими набряками нижніх кінцівок потрібне проведення ультразвукового дослідження для виключення венозної обструкції.

лікування набряку

Проводиться лікування виявлених захворювань.

При затримці Na позитивного ефекту можна досягти за допомогою обмеження надходження Na з їжею. Хворим з серцевою недостатністю слід обмежити кількість солі при приготуванні і вживанні їжі, а також уникати вживання продуктів з додаванням солі. Пацієнтам з тяжким цирозом печінки або нефротичним синдромом часто потрібно більш жорстке обмеження Na (не більше 1 г / добу). Для цього часто солі Na замінюють на солі К однак при цьому слід дотримуватися обережності, особливо хворим, які отримують терапію К-зберігаючих діуретиків, інгібіторів АПФ і блокаторами рецепторів ангіотензину, а також пацієнтам з порушенням функції нирок через можливість розвитку потенційно небезпечної гіперкаліємії.

Поліпшення стану хворих, у яких є затримка Na, можна досягти також за допомогою петльових або тіазидового діуретиків. Однак діуретики не слід призначати з єдиною метою усунути зовнішні прояви набряковогосиндрому. При використанні діуретиків можливий розвиток небезпечної гіпокаліеміі- К-зберігаючі діуретики (наприклад, амілорид, триамтерен, спіронолактон, еплеренон) пригнічують реабсорбцію Na в дистальних нефронах і збірних канальцях. При ізольованому використанні вони призводять до помірного збільшення екскреції Na. Триамтерен і амілорид слід комбінувати з тіазидового діуретиками для попередження втрат К. Комбінація інгібітора АПФ з тіазідовиє диуретиком також сприяє зменшенню втрат К.

Особливості захворювань у людей похилого

Призначення препаратів, що знімають причини набряків, літнім хворим вимагає дотримання ряду запобіжних заходів, а саме:

Починати слід з мінімальних доз і проводити ретельну оцінку стану хворого при зміні дозування.
При призначенні діуретиків, інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину або -блокаторів необхідно пам`ятати про можливість розвитку ортостатичної гіпо-гіпертензії.
При призначенні дигоксину, блокаторів Са каналів, які зменшують частоту серцевих скорочень, або -блокаторів необхідно пам`ятати про можливість розвитку брадикардії.
Часте обстеження для виключення гіпокаліємії або гіперкаліємії.
Чи не скасовувати блокатори Са каналів при розвитку набряків стоп, які не становлять загрози для хворого.

Регулярний щоденний контроль ваги дуже допомагає оцінити клінічне поліпшення або погіршення.