Ниркові набряки. Набряки при захворюваннях нирок

Набряки у ниркових хворих можуть носити різний характер, розвиваючись або поволі (як при липоидно-амілоїдних нефрозе), або швидко, іноді протягом 1-2 діб (при гострих нефритах) - у одних хворих набряк відрізняється млявим, наполегливою течією, часто не піддаючись різним терапевтичним заходам ( «холодні набряки» при липоидно-амілоїдних нефрозе) - у інших набуває рис, близькі до запального, ускладнюючи (вельми рідко) набряком гортані, які представляють безпосередню небезпеку для. життя. При гострих нефритах набряки часто носять виражений циклічний характер, зазвичай швидко піддаючись зворотному розвитку, іноді навіть без лікування. Крім названих нефротичних і нефритичного набряків, у ниркових хворих можуть, особливо при хронічному перебігу, утворитися також і серцеві набряки.
Набряк є посилення нормального транссудатівного струму з капілярів в тканини з одночасним ослабленням зворотного струму з тканин всередину кровоносних капілярів і по лімфатичних шляхах. Рідка кров відділена від тканин, від міжклітинної рідини напівпроникною мембраною (стінкою капілярів).
Ця мембрана прохідна в обох напрямках для води і всіх розчинених у ній кристалоїдів (солей, цукру, амінокислот і т. Д.), Що робить можливим і саме харчування тканин. У нормальних умовах набряку не настає тому, що більша частина вільної води плазми пов`язана колоїдами і внутрікапіллярного тиску недостатньо для ще більшого її віджимання при хорошій еластичності тканин і відносно малою осмотичної і онкотичного концентрації тканинної рідини.

Основні патогенетичні фактори набряку при різних захворюваннях зводяться до наступних:

1. Підвищення внутрікапіллярного тиску, особливо в венозному відрізку капілярів, що сприяє підвищеній фільтрації в тканини і особливо знижує зворотне всмоктування тканинної рідини. Таким шляхом, як було вже сказано вище, утворюються набряки при підвищеному венозному тиску у серцевих хворих з правошлуночкової недостатністю. Правда, при цьому доводиться мати на увазі вже рано наступає гіпоксеміческіе пошкодження ниркової тканини і відбувається внаслідок цього затримку виділення нирками солі і води.
2. Порушення видільної функції нирок у відношенні насамперед кухонної солі, а також води внаслідок порушення клубочкової фільтрації або підвищеної канальцевої реабсорбції, а можливо, і інших патологічних впливів хворих нирок на водний обмін. Це порушення функції нирок, природно, має значення при різних хворобах самих нирок, а також, як тільки що було сказано, і при серцевій недостатності.
3. Зниження оікотіческого, т. Е. Колоїдно-осмотичного, тиску білків плазми крові, що веде до підвищення фільтрації в тканини рідини і при непідвищення внутрікапіллярного тиску, що має місце при всіляких оточених станах-у частині ниркових хворих (особливо при липоидно-нефротичному синдромі) , у серцевих (в пізньої дистрофічній стадії недостатності серця), при аліментарній дистрофії, важких анеміях, ракової хвороби, легеневому туберкульозі і т. д.
4. Підвищення проникності капілярної стінки, також наступає при різних захворюваннях або з самого початку страждання, або в якості вторинного патогенетичного фактора набряків, різко виражене при місцевих запальних набряках.
5. Підвищення осмотичної концентрації тканинної рідини, що особливо різко виражене при місцевих запальних змінах в різних органах.
6. Вельми велике значення для будь-яких, в тому числі особливо для загальних, набряків має порушення нервово-ендокринної регуляції. Цей фактор, недостатньо вивчений експериментально і ще не врахований належним чином в клініці, ймовірно, залишається не без впливу не тільки, наприклад, при нефропатії вагітних, де нервово-ендокринні зрушення в організмі абсолютно очевидні, але, невидимому, і при таких захворюваннях, як нефрити і липоидно-амілоїдних нефроз. Безсумнівно, центральна нервова система тонко регулює всі перераховані вище окремі чинники освіти набряків.

Відео: Позбавляємося від набряків. Лікуємо нирки. Баня. Чому жовта сеча це добре?

Гостронефритичного і нефротичний (липоидно-нефротічеекпе) набряки мають багато спільного в клініці і патогенезі, але і відрізняються деякими істотними ознаками.
У походження набряків при гострому нефриті має значення перш за все порушення функції нирок зі зниженням клубочкової фільтрації, очевидним вже внаслідок вельми порушеного клубочкового кровообігу і зміненої функції канальців, в результаті чого з сечею виділяється мало солі і води, які затримуються в організмі і перш за все всередині судин- «набряк крові», виражається в збільшенні маси циркулюючої крові, яке закономірно знаходять в перші дні бурхливо вознікающего- гострого розлитого нефриту.
Слід мати на увазі і інші чинники, як-то: серцеву недостатність, зниження вмісту білка в плазмі крові. Лівошлуночкова недостатність як при гострому, так і при хронічному гіпертонічному нефриті може сприяти набряку легенів, а при більш рідкісному розвитку правошлуночкової недостатності при підвищенні венозного тиску у великому колі може приєднатися набухання печінки і інші ознаки серцевого компонента набряків.

{Module дірект4}

Вміст білка в плазмі крові падає досить різко зазвичай при затяжному або підгострому перебігу нефриту, коли патогенез набряків наближається до такого при нефрозах.
Що стосується чинника підвищеної проникності судинної стінки при гострому нефриті, якому багато авторів надають основне значення саме в розвитку гостронефритичного набряку, то значення його для розвитку набряків непереконливо. Зокрема, затримку рідини в крові ( «набряк крові») важко поєднати з підвищеною проникністю судинної стінки. Зміни ж судин при нефриті, як поява петехій на шкірі ліктьового згину після накладення гумового джгута на плече на 5-8 хвилин (так званий позитивний симптом джгута), можуть говорити про ішемічному ураженні судинної стінки, що спостерігається і при гіпертонічній хворобі, що протікає, проте , без набряків.
Порушення центральної нервової, а також ендокринної регуляції водно-сольового обміну має при гострому нефриті, особливо, очевидно, в період сходження набряків і одужання, найбільше значення.
У походження нефротичних (ліпондно-нефротичних) набряків у хронічних ниркових хворих має значення також порушення функції нирок, особливо функції канальців у виділенні солі і води при непорушеною клубочковоїфільтрації. У канальцях відбувається посилене зворотне всмоктування в кров води і солі, і таким чином кров, що протікає через нирки, не може нормально звільнятися від надлишку води і солі. Понад 99% всієї відфільтрованої в клубочках рідини всмоктується назад в канальцях, п як тільки в період самостійного одужання або під впливом відповідних сечогінних (наприклад, меркузал) зворотне всмоктування в канальцях знижується (наприклад, до 95%), негайно великі кількості водно-сольового розчину покидають організм, що веде до сходження набряків, незважаючи навіть на яке залишається зниженим вміст білка в сироватці. Так само, поряд з розвитком азотвидільної недостатності, при хронічному нефриті погіршується і всмоктувальна функція канальців, підвищується кількість сечі, значно падає альбумінурія і зникають були раніше набряки.
Значна і тривала альбумінурія, яка веде до збіднення сироватки крові білком з відповідним падінням властивого білкам колоїдно-осмотичного, або онкотического, тиску, також сприяє розвитку набряків (гипопротеинемические, онкотичного набряки). Вміст білка в сироватці крові замість нормальних 8% падає при нефрозах до5-4% і нижче, як і при інших виснажують захворюваннях, теж нерідко призводять до набряків. При цьому, внаслідок виділення з сечею переважно альбуміну колоїдно-осмотичний тиск білків плазми з 35-50 см водяного стовпа падає до 10 см, так що вже нормального капілярного тиску, рівного в артеріальному коліні капілярів людини 40 см водяного стовпа, виявляється досить, щоб викликати значний транссудатівний ноток з судин в тканині. Ще Брайт, відзначаючи своєрідний вид сироватки крові, отриманої при кровопускання у деяких ниркових хворих, вважав, що набряки викликаються збіднінням крові білком за рахунок втрати його з сечею, що і призводить до більш легкої прохідності рідкої частини крові крізь судинні стінки. Обмеження білків в їжі оточених хворих підтримує це кахектіческая стан.
При нефротичних (липоидно-нефротичних) набряках слід не в меншій мірі, ніж при гостронефритичного набряках, брати до уваги і порушення регуляції водно-сольового обміну центрального походження. Таким же порушенням центральної регуляції за участю зміненої діяльності самих нирок слід пояснити і походження гіперхолестеринемії, постійно супутньої нефротическим (липоидно-нефротическим) набряків і має настільки велике діагностичне значення.
Замість нормальних 125-170 мг% при липоидном нефрозе в крові знаходять 400-600 мг% і більше холестерину. Сироватка має вигляд розведеного молока. Завдяки підвищеному вмісту холестерину в крові і переважанню серед білкових фракцій глобулінів і фібриногену при липоидно-нефротичних набряках і під час відсутності запальних ускладнень РОЕ різко прискорена. Холестеринемия-надзвичайно стійкий симптом ниркових набряків, який відрізняє ниркові набряки від сердечних- при серцевих набряках обмін речовин порушується менше і, зокрема, вміст холестерину в крові не підвищено.
Навантаження кухонною сіллю (саме за рахунок натрію, а не хлору) різко посилює набряки у ниркових хворих. Навпаки, набряки значно зменшуються при дієті без солі. Це зрозуміло в зв`язку з порушенням солевиделітельной функції нирок при гострому нефриті і ліпоідпом нефрозе. При серцевих набряках, коли, очевидно, також рано страждає солевиделітельная функція нирок, бідна сіллю дієта так само сприяє сходження набряків. При липоидном нефрозе, внаслідок наявності гіпопротеїнемії, особливо посилюється виходження рідини, зокрема, сольового розчину, в міжклітинні тканинні простору.

Хоча при цьому в набряклою рідини хлору визначається дещо більше, ніж в кров`яної сироватці, однак немає підстав говорити про активну роль хлористого натрію в походженні «тканинного» набряку у ниркових хворих: хлору в тканинної рідини більше, ніж в сироватці, тому що в сироватці відповідно більше натрію, пов`язаного з білком (доннаново рівновагу), а іона натрію (що викликає набряки) в набряклою рідини менше, ніж в сироватці.
Набрякла рідина містить значні кількості хлористого натрію при всіх формах набряку, особливо при гіпопротепнеміческіх станах, і, таким чином, що підсилює набряки дію сольових навантажень поширюється і на інші види набряку.
Для обліку змін величини набряків або для встановлення так званої набряку готовності у хворих, у яких набряки вже зійшли, можна користуватися різними методами. Перш за все повторне систематичне зважування хворих найкраще показує сходження, наростання або стійкість набряків. Зважування слід проводити, звичайно, в однакових умовах: натщесерце, після спорожнення сечового міхура і кишечника. Простий огляд хворого іноді вводить в оману щодо коливань набряків, так як ноги, наприклад, можуть стати менш набряклими внаслідок більшого скупчення набряклою рідини в поперекової області, коливання об`єму живота можуть залежати не тільки від асциту і набряку черевної стінки, а й від ступеня кишкового метеоризму і т. д. Якщо при відсутності видимих набряків під впливом водоотнимающих коштів у хворого відбувається все ж значне падіння ваги (наприклад, на 1-2 кг) за 1-2 доби, то говорять про наявність прихованих набряків. З тією ж метою може застосовуватися, як сказано вище, навантаження водою або кухонною сіллю, але ці спроби досить грубі, не завжди нешкідливі для хворих і зазвичай не дозволяють диференціювати ниркові набряки від набряків серцевих або іншого походження.
Щодо набряку готовності можна орієнтуватися по простій внутрикож волдирная пробе- шприцом з тонкою голкою вводять в товщу шкіри (НЕ підшкірно!) На сгибательной стороні передпліччя 0,2 мл фізіологічного розчину, причому утворюється маленький білуватий пухир, що нагадує кропив`янку (при кропивниці транссудатівная рідина нагромаджується теж в самій шкірі) - потім відзначають час, коли пухир розсмокчеться і залишиться лише невеликий травматичний слід. У нормі розсмоктування відбувається протягом години, при підвищеній набряку готовності будь-якого характеру (не тільки у ниркових хворих) розсмоктування відбувається швидше, протягом 20-10 хвилин і менше.

Відео: Лікування нирок - медичний центр Юнимед Хвороба нирок. Хронічний полінефріт, гламіронефріт. набряки