Біль в грудях: чому виникає біль в області грудей, причини, симптоми, лікування, ознаки

Багато хворих знають, що вона є можливим ознакою життєво небезпечних станів, і звертаються за допомогою при появі мінімальних симптомів. Інші пацієнти, в т.ч. при наявності у них серйозних захворювань, мінімізують або ігнорують поява болю. Сприйняття болю істотно варіює у різних людей. Яким би не був опис, біль в грудях ніколи не можна ігнорувати, не з`ясувавши її причину.

Патофізіологія болю в грудях

Серце, легені, стравохід і великі судини є джерелом афферентной іннервації за участю одних і тих же вегетативних гангліїв. Больові стимули, що виникають в цих органах, зазвичай сприймаються як «біль в грудях», проте внаслідок того, що волокна аферентних нервів перехрещуються в дорсальних гангліях, біль, джерелом якої є органи грудної клітини, може сприйматися в будь-якій зоні між пупкової областю і лінією вух , включаючи верхні кінцівки.

Больові стимули, джерелом яких є органи грудної клітини, здатні викликати тиск, роздирання, газоутворення з відрижкою, диспепсія, печія, ниючий або колючий біль, а іноді - як гостра «як голка» біль. Коли скарги мають висцеральную природу, багато пацієнтів заперечують, що у них є біль, вони кажуть, що це просто «дискомфорту.

Причини болю грудей, чому виникає біль?

Серцево-судинні захворювання

шлунково-кишкового тракту

захворювання легенів

інші причини

Обстеження при болю в грудях

анамнез

Анамнез даного захворювання повинен відображати локалізацію, тривалість і характер болю. Пацієнта слід розпитати щодо подій, які могли привести до появи болю (наприклад, напруга або надмірне навантаження на м`язи грудної клітки), а також про наявність будь-яких провокуючих чинників і чинників, що сприяють зменшенню больового синдрому. Особливу увагу слід приділяти появі болю на тлі фізичних навантажень або в спокої, її зв`язку з диханням або кашлем, наявності порушень ковтання, зв`язку з прийомами їжі, положенням тіла, які призводять до появи або зникнення болю (наприклад, горизонтальне положення, нахил вперед). Необхідно виявити наявність аналогічних епізодів в анамнезі і оцінити, чи були обставини їх виникнення схожими. Особливу увагу слід звернути на наявність асоційованих симптомів, в т.ч. задишки, серцебиття, синкопе, пітливості, нудоти або блювоти, кашлю, лихоманки і ознобу.

Оцінка симптомів повинна бути спрямована на пошук можливих причин, в т.ч. наявності болю в ногах і набряків і, отже, розвиток ТЕЛА, а також слабкості, нездужання, втрати ваги (рак).

Анамнез інших захворювань повинен виявити відомі причини, особливо наявність серцево-судинних або шлунково-кишкових захворювань, а також будь-які обстеження або втручання.

Необхідно звернути увагу на вживання препаратів, здатних викликати спазм коронарних артерій (наприклад, кокакін, тріптани, інгібітори фосфодіестерази) або ураження шлунково-кишкового тракту (у першу чергу алкоголь, НПЗЗ).

Для сімейного анамнезу мають значення дані про наявність ІМ (особливо в молодому віці) і гіперліпідемії.

фізикальне обстеження

Оцінюються основні параметри життєвих функцій, розраховується індекс маси тіла (ІМТ).

Оцінюється зовнішній вигляд (наприклад, блідість, пітливість, ціаноз, тривожність).

Проводиться огляд шиї для виявлення набухання шийних вен, наявності гепатоюгулярний рефлюксу, визначення форми венозної пульсової хвилі. Оцінюється пульс на сонних артеріях, проводиться пальпація шиї для виявлення лимфаденопатии або патології щитовидної залози. Виконується аускультація сонних артерій для виявлення шумів.

Виконується перкусія та аускультація легенів з метою оцінки симетричності дихальних шумів, ознак застою (сухі, вологі або свистячі хрипи), ущільнення легеневої тканини (бронхофония), шуму тертя плеври або випоту в плевральну порожнину.

Обстеження серця передбачає оцінку інтенсивності і часу появи першого (Si) і другого (S2) серцевих тонів, зв`язок пульмонального компонента другого тону з диханням, 2налічіе додаткових тонів і клацань на мітральному клапані, шуму тертя перикарда, шумів і ритмів галопу. При виявленні шумів слід оцінити час їх появи, тривалість, тональність, форму, інтенсивність, а також їх динаміку на тлі змін положення тіла, ізометричного навантаження та проби Вальсальви. При виявленні ритмів галопу потрібно зробити диференціальну діагностику між четвертим тоном серця (S4). який часто виявляється при наявності діастолічної дисфункції або ішемії міокарда, і третім тоном серця (S3), який є ознакою систолічної дисфункції.

Грудну клітку необхідно оглянути для виявлення уражень шкірних покривів в результаті травми або інфекції herpes zoSTer, а також провести пальпацію з метою визначення крепітації (ознаки наявності повітря в підшкірній клітковині) і м`язового напруги. Слід провести пальпацію живота для виявлення ділянок напруги, збільшення внутрішніх органів, наявності новоутворень.

При огляді нижніх кінцівок необхідно визначити пульс на артеріях, характер перфузії, наявність набряків, варикозного розширення вен і ознак тромбозу глибоких вен (наприклад, набряків, почервоніння, напруги).

Ознаки, які потребують особливої уваги

Ряд ознак свідчить про наявність серйозних причин болю в грудній клітці:

• Зміна показників життєвий функцій (тахікардія, брадикардія, прискорене дихання, гіпотензія).
• Ознаки гипоперфузии (наприклад, сплутаність свідомості, попелястий опеньок шкірних покривів, пітливість).
• Задишка.
• Асиметрія дихальних шумів або пульсу.
• Поява нових шумів в серця.
• Парадоксальний пульс більше 10 мм рт.ст.

Інтерпретація виявлених змін

Симптоми і ознаки захворювань органів грудної порожнини варіюють дуже широко, при цьому не завжди легко відрізнити серйозні проблеми від менш значущих. Хоча наявність ознак, які потребують особливої уваги, вказує на високу ймовірність серйозної патології, а для багатьох захворювань характерна наявність «класичних» проявів у великого числа хворих з важкою патологією відсутні ці класичні симптоми і ознаки. Наприклад, пацієнти з ішемією міокарда можуть скаржитися лише на незначну диспепсію або мати дуже напружену грудну стінку при пальпації.

Тривалість больового синдрому може допомогти у визначенні тяжкості захворювання. Тривала біль (тобто протягом тижнів або місяців) не є наслідком життєво небезпечною патології. Такий біль зазвичай пов`язана з патологією опорно-рухового апарату, хоча слід також подумати про захворювання шлунково-кишкового тракту або онкологічної патології, особливо у літніх хворих. Також короткий (менше 5 с) епізод гострої, періодично виникає біль рідко є результатом важкої патології. Серйозні захворювання зазвичай проявляються болем, що триває від декількох хвилин до декількох годин, хоча ці епізоди можуть бути повторюваними (наприклад, нестабільна стенокардія може проявлятися кількома больовими нападами).

Вік хворого може допомогти при оцінці больового синдрому в грудній клітці.

Поява і зменшення симптомів також може допомогти при оцінці больового синдрому. Хоча біль, обумовлена стенокардією, може з`являтися в будь-якому місці між пупкової лінією і лінією вух (і дуже частина не в грудній клітці), в типових випадках вона постійно пов`язана з фізичним або емоційним навантаженням, тобто хворий не може в один день описувати стенокардію при підйомі на один сходовий проліт, а в інший день - при підйомі на три прольоту. Стенокардія в нічний час є ознакою гострого коронарного синдрому або спазму коронарних артерій.

Посилення болю не тлі дихання, руху або пальпації грудної клітини може бути зумовлене різними причинами, як серйозними, так і менш значущими. Ця ознака не є специфічним для ураження грудної стінки-приблизно у 15% пацієнтів з ІМ визначається напруга грудної стінки при пальпації.

Прийом нітрогліцерину може сприяти зменшенню больового синдрому як при ішемії міокарда, так і при наявності спазму гладких м`язів в інших органах (наприклад, при захворюваннях стравоходу або жовчовивідних шляхів) - тому ефект нітрогліцерину не слід використовувати для постановки діагнозу.

Асоційовані ознаки також можуть сприяти встановленню причини болю. Лихоманка не є специфічною ознакою, але, при поєднанні з кашлем, свідчить про поразку легких. У хворих з синдромом Рейно або мігренню може виявлятися спазм коронарних артерій.

Наявність або відсутність факторів ризику ІХС (наприклад, артеріальної гіпертензії, гіперхолестеринемії, куріння, ожиріння, діабету, обтяженої спадковості) свідчать про ймовірність наявності у хворого ІХС, але не допомагають виявити причину конкретного епізоду гострого болю в грудній клітці. Пацієнти з такими факторами ризику можуть мати й іншу причину для болю в грудях, а у хворих без факторів ризику може виникнути гострий коронарний синдром. Однак наявність у пацієнта з болем у грудях підтвердженого діагнозу ІХС збільшує ймовірність саме цієї причини больового синдрому (особливо якщо хворий описує симптоми як «моя звичайна стенокардія» або «як було у мене під час інфаркту»). Наявність у пацієнта захворювання периферичних артерій також збільшує ймовірність стенокардії як причини болю.

обстеження

У дорослих пацієнтів з гострим болем у грудях, перш за все, необхідно виключити захворювання, що являють собою безпосередню загрозу життю. Більшості хворих слід відразу виконати пульс-оксиметрию, ЕКГ і рентгенографію грудної клітини. Якщо можливий розвиток ТЕЛА, виконується визначення D-димеру. Вкрай важливо швидко провести діагностику, оскільки при наявності ІМ потрібно прийняти рішення про екстрене инвазивном втручанні (при його доступності).

Зміни, виявлені при виконанні цих тестів, можуть підтвердити діагноз (наприклад, ІМ, пневмоторакс, пневмонія). Інші відхилення від норми дозволяють запідозрити захворювання або, принаймні, свідчать про необхідність продовжувати обстеження (наприклад, зміна контуру аорти дозволяє запідозрити наявність її диссекции). Таким чином, якщо результати обстежень нормальні, то діагнози розшарування грудного відділу аорти, напруженого пневмотораксу або розриву стравоходу представляються малоймовірними. Однак необхідно враховувати, що при гострим коронарним синдромом ЕКГ може залишатися нормальною протягом декількох годин, а іноді зміни взагалі не з`являються, а при ТЕЛА оксигенація також може бути нормальною. У зв`язку з цим можуть знадобитися інші методи обстеження, рішення про виконання яких приймається на підставі даних анамнезу та об`єктивного огляду.

Поскільки одноразове визначення маркерів ушкодження міокарда не дозволяє виключити кардіальні причини, при наявності відповідної клінічної картини пацієнтам слід виконувати кілька вимірів рівня тропоніну, а також оцінювати ЕКГ, принаймні з інтервалом 6 год. Деякі фахівці виконують ці тести в поєднанні з ЕКГ з навантаженням або проводять візуалізують проби з фізичним навантаженням. Лікарську терапію слід починати після повторного забору зразків крові для визначення рівня тропоніну, якщо немає протипоказань. Сублінгвального прийому нітрогліцерину або пероральне призначення рідких форм антацидів не дозволяє достовірно відрізнити ішемію міокарда від ГЕРХ або гастриту. Обидва препарати можуть призвести до зменшення вираженості симптомів при обох захворюваннях. Рівень тропоніну буде підвищено при всіх формах гострого коронарного синдрому, а також при інших захворюваннях, які призводять до пошкодження міокарда (наприклад, при міокардиті, перикардиті, диссекции аорти, що супроводжується залученням коронарних артерій, ТЕЛА, серцевої недостатності, тяжкому сепсисі). Підвищення КФК може бути наслідком пошкодження будь-якої м`язової тканини, проте MB фракція КФК є специфічною для поразки міокарда. При цьому тропонин в даний час є стандартним маркером, що дозволяє діагностувати пошкодження серцевого м`яза. Зміни сегмента ST на ЕКГ можуть носити неспецифічний характер або бути пов`язані з попередніми захворюваннями, тому важливо провести порівняння ЕКГ з більш ранніми записами.

Імовірність розвитку ТЕЛА обумовлена великим числом факторів, які можуть бути використані в алгоритмі, який визначає підхід до проведення діагностичних досліджень.

У хворих з хронічним болем в грудній клітці наявність захворювання, що становить безпосередню загрозу життю, є малоймовірним. Більшість фахівців в першу чергу виконують рентгенографію грудної клітини і проводять інші дослідження на підставі наявних симптомів і ознак.

Лікування болю в грудях

Проводиться специфічна терапія виявлених захворювань. Якщо етіологія залишається неясною, хворих зазвичай госпіталізують для спостереження і більш ретельного обстеження. Симптоматичне лікування проводиться за допомогою ацетамінофену або опіатів за показаннями до встановлення точного діагнозу.

Особливості захворювань у людей похилого

Імовірність наявності серйозних і життєво небезпечних захворювань збільшується з віком. Більшість літніх пацієнтів одужують повільніше, ніж більш молоді хворі, проте при своєчасній діагностиці і правильному лікуванні можна досягти хороших показників виживання. Дози лікарських препаратів зазвичай нижче, а швидкість титрування доз менше. Часта присутність супутньої патології (наприклад, порушення функції нирок) може ускладнювати діагностику і лікування.