Біль в грудях внесердечной походження

Часто причиною такого болю є захворювання стравоходу, шлунка або жовчного міхура. При одночасній наявності стенокардії та внесердечной болю діагноз поставити особливо складно. Більшість діагностичних проблем обумовлені значним схожістю больових відчуттів, які сприймаються ЦНС, при захворюваннях серця, органів середостіння, шлунка та інших органів верхньої половини черевної порожнини.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз при болю в грудях внесердечной походження. Незважаючи на те що дана глава присвячена в основному захворювань стравоходу, при обстеженні не слід забувати про безліч інших причин болю в грудях. Крім того, хоча в твердженні, що диференційний діагноз при болю в грудях внесердечной походження повинен включати захворювання серця, начебто міститься внутрішнє протиріччя, у деяких хворих, спрямованих до лікаря з приводу болю в грудях внесердечной походження, але які не пройшли повне кардіологічне обстеження, в кінцевому рахунку виявляють захворювання серця або його поєднання з внесердечной болем у грудях.

діагноз. Багато хворих з болем у грудях внесердечной походження вже обстежувалися з приводу можливого захворювання серця. Обстеження могло включати тільки електрокардіографію (ЕКГ) або бути більшим, з проведенням навантажувальних проб і коронарної ангіографії. У будь-якому випадку хворого зазвичай в першу чергу турбує, чи є у нього захворювання серця. Якщо виявляється, що біль має внесердечной причину, хворому часто стає краще, нехай навіть в деяких випадках для усунення болю майже нічого не можна зробити.

В першу чергу необхідно виключити кардіологічні причини болю. Це не завжди можна зробити з повною упевненістю, і у деяких хворих діагностують поєднання стенокардії і болю внесердечной походження. Крім того, в деяких випадках поза-серцева біль може провокувати напади стенокардії.

Симптоми і ознаки

За характером болю часто можна відрізнити стенокардію від внесердечной болю. Біль при стенокардії зазвичай посилюється при емоційній і фізичному навантаженні і іррадіює в шию, плече і ліву руку. Однак біль, джерелом якої є грудна стінка або стравохід, теж може посилюватися при емоційної та фізичної навантаженні. При шлунково-стравоходу рефлюксі біль може віддавати в шию і нижню щелепу, але вкрай рідко - в руку. 2. Супутні симптоми і зв`язок болю з іншими подіями також можуть допомогти встановити її причину. Біль в поєднанні з дисфагією вказує на захворювання стравоходу. Якщо дисфагія пов`язана з прийомом як рідкої, так і твердої їжі, ймовірно порушення моторики стравоходу. Біль після їжі може бути проявом стенокардії, але частіше спостерігається при захворюваннях стравоходу або жовчного міхура. Посилення болю при натисканні свідчить про заболечаніі грудної клітини (реберном хондр, травмі), хоча описана болючість грудної клітки і при стенокардії.

діагностика

Виняток захворювання серця

• Рентгенографія і ЕКГ. Всім хворим виконують рентгенографію грудної клітини та ЕКГ. У деяких випадках потрібно нагрузочная ЕКГ-проба або сцинтиграфія міокарда з талієм.
• Коронарна ангіографія, КТ або МРТ. Далеко не завжди при болю в грудях необхідна коронарна ангіографія для виключення захворювання серця. У деяких випадках очевидна внесердечной причина болю, наприклад шлунково-стравохідний рефлюкс або порушення моторики стравоходу. Однак багатьом хворим необхідно виключити ІХС за допомогою коронарної ангіографії, КТ або МРТ.

дослідження стравоходу

Рентгенологічне дослідження з барієм. Рентгенологічне дослідження стравоходу при болю в грудях, що нагадує стенокардію, зазвичай малоинформативно. Однак рентгенограми дозволяють виявити обструкцію стравоходу або важкий езофагіт (кандидозний, герпетичний, рефлюкс-езофагіт). Крім того, рентгеноскопія з відеозаписом при ковтанні барієвої суспензії може допомогти виявити порушення моторики стравоходу.

Ендоскопія і біопсія слизової стравоходу. Ендоскопія показана при виявленні органічного ураження стравоходу під час дослідження з барієм. Біопсія слизової дозволяє отримати інформацію, яку не може надати рентгенографія або ендоскопія. При пункційної або аспіраційної біопсії стравоходу можна виявити запалення, витончення епітелію, гіперплазію базального шару, подовження сосочків власної пластинки слизової, які виступають в епітелій, наявність еозинофілів. Всі ці ознаки характерні для шлунково-стравохідного рефлюксу.

Дослідження моторики стравоходу

стравохідна манометр. Дані манометр не завжди відповідають клінічними симптомами. Оскільки і симптоми, і відхилення від норми при манометр спостерігаються не постійно, нормальні результати дослідження не виключають порушення моторики. Виявлені при манометр відхилення при відсутності симптомів також важко інтерпретувати. Тільки в тих випадках, коли біль в грудях збігається з моментом реєстрації відхилень при дослідженні, можна з упевненістю стверджувати, що біль в грудях у даного хворого обумовлена порушеннями моторики.

При пищеводной манометр можна провести провокаційні проби, в / в вводячи препарати, що стимулюють порушення моторики і дозволяють відтворити біль. Найбільш сильне дію викликає ергометрін, але його застосування небезопасно- описано кілька випадків, коли його застосування при коронарної ангіографії викликало стійкий спазм коронарних артерій. В даний час ергометрін вважається небезпечним для застосування при стравохідної манометрии, якщо немає можливості спостерігати за хворим в лабораторії катетеризації серця. Інші препарати включають едрофонія, пентагастрин і бетанехол. Ед-рофоній при в / в введенні (80 мкг / кг) найкраще відтворює біль в грудях з одночасною появою відхилень при манометр стравоходу. Крім того, він безпечний в застосуванні.

Порушення моторики стравоходу.

• Езофагоспазм супроводжується болем за грудиною і характеризується високоамплітудними великими одночасними повторюваними скороченнями. Однак на частку езофагоспазма приходиться лише мала частина порушень моторики стравоходу.
• Набагато частіше зустрічаються неспецифічні порушення моторики стравоходу, коли на тлі нормальної перистальтики стравоходу тиск в сфінктера в стані спокою перевищує 45 мм рт. ст.- ослаблення або відсутність перистальтики стравоходу при нормальному тонусі НСС і збереженні його здатності до расслабленію- інші порушення перистальтики (патологічні хвилі, ізольовані одночасні і ізольовані спонтанні скорочення).
• Термін «клацали стравохід» описує занадто сильні високоамплітудні перистальтичні скорочення. Перистальтические хвилі поширюються нормально, але середня амплітуда скорочень перевищує 120 мм рт. ст. їх тривалість складає більше 5,5 с.
• Ахалазії кардії в рідкісних випадках також супроводжується болем у грудях. Іноді зустрічається так звана тонічна ахалазія кардії, при якій, як і при звичайній ахалазии кардії, тонус НСС підвищений і при ковтанні не відбувається його повного розслаблення. Однак замість відсутності перистальтики у таких хворих спостерігаються симптоми езофагоспазма або інші порушення моторики стравоходу.

проба Бернштейна

Проба Бернштейна рідко використовується в клінічній практиці, однак це перевірений часом метод, що дозволяє визначити, чи є причиною болю в грудях роздратування стравоходу кислим вмістом шлунку. Через зонд, проведений до середини стравоходу, черзі запроваджують фізіологічний розчин та 0,1 М розчин соляної кислоти зі швидкістю 120 крапель в хвилину, причому хворий не знає про послідовність введення. Якщо під час введення кислоти з`являється характерна біль, можна припустити, що вона викликана занедбаністю шлункового вмісту в стравохід. Реєстрація перистальтики стравоходу під час введення кислоти може виявити порушення моторики, що викликає біль у грудях. Надійність проби Бернштейна обмежена її залежністю від суб`єктивної оцінки результатів хворим і лікарем.

У медичних центрах, що спеціалізуються на порушеннях моторики стравоходу, проводиться також імпеданс-рН-метрія (поєднання импедансометрии стравоходу з добової рН-метрией стравоходу). Під час кожного епізоду рефлюксу відзначається зниження імпедансу незалежно від зміни рН, таким чином, імпедансометрія дозволяє зафіксувати нейтральний або лужний рефлюкс, який не виявляється при рН-метрії.

лікування

Порушення моторики стравоходу

За винятком ахалазии кардії, всі порушення моторики стравоходу, що супроводжуються болем у грудях, лікуються приблизно однаково. Слід уникати тих продуктів, гарячих або холодних напоїв, які викликають біль. Призначають препарати, що розслаблюють гладкі м`язи стравоходу. При періодично з`являються симптоми може бути досить таблетки нітрогліцерину під мова- у деяких хворих хороші результати дають нітрати тривалої дії. Значний інтерес викликають антагоністи кальцію (ніфедипін, дилтіазем, верапаміл), проте подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження не виявили їх переваги.

Диференціальна діагностика зі стенокардією. Уважний читач уже помітив, що медикаментозне лікування болю в грудях при порушеннях моторики стравоходу схоже з лікуванням стенокардії. Може виникнути питання: чи так уже необхідно розрізняти ці два захворювання? Незважаючи на подібне лікування, поставлений хворому діагноз ІХС, безумовно, робить істотний вплив як на прогноз, так і на душевний перебуваючи (Це хворого.

Дилатація стравоходу (бужування або балонна дилатація) - метод лікування, який можна застосувати тільки при порушеннях моторики стравоходу, але не при стенокардії. Дилатація стравоходу за допомогою бужа Мелоні діаметром 30-40 F у деяких хворих призводить до тимчасового, а іноді і тривалого поліпшення стану.

Міотомія. У деяких хворих з підтвердженим порушенням моторики стравоходу і сильним болем, погано піддається медикаментозному лікуванню, позитивний результат може дати поздовжня міотомія стравоходу ,;

Ахалазії кардії. При ахалазії кардії, як правило, пр водять інтенсивне бужирование стравоходу або балонну кардіо-дилатацію з розривом частини м`язових волокон НСС або кардіотомію.

Шлунково-стравохідний рефлюкс

У деяких хворих желудоч-но-стравохідний рефлюкс провокує порушення моторики піщевода- в цих випадках лікування рефлюксу усуває і порушення моторики.

Захворювання інших органів

Виявлення захворювань інших органів наприклад жовчнокам`яної або виразкової хвороби, не завжди означає, що саме вони є причиною болю в грудях. Однак ці захворювання вимагають відповідного лікування. Якщо після успішного курсу лікування біль зберігається, показані додаткові дослідження для виключення захворювань стравоходу або серця.