Симптомокомплекси і спеціффіческіе захворювання стравоходу, що мають важливе значення для лікаря невідкладної допомоги

Біль, що виникає в стравоході, є найбільш тривожним стравохідним симптомом, оскільки вона часто маскує загрудинную біль, обумовлену медіастинітом або ішемічною хворобою серця. Дійсно, у хворих з перфорацією стравоходу спочатку може мати місце біль стравохідного походження, яка потім переходить в біль, обумовлену медіастинітом, як при синдромі Бурхаве. Однак найбільш частою причиною для тривоги є біль, пов`язана з пищеводной колькою, яка маскує інфаркт міокарда.

Болі внаслідок пищеводной аномалії часто супроводжуються дисфагією, одінофагіей, печією, здуттям епігастрію, відрижкою і рефлюксом. При ретельному пошуку цих симптомів переважна більшість хворих з стравохідними причинами загрудинноїболю можуть бути відокремлені від хворих, що мають інфаркт міокарда. Зняття загрудинноїболю антацидами або повторним ковтанням, особливо теплої рідини, а також дослідження з барієм дозволяють ідентифікувати більшість хворих цієї групи.

На жаль, у хворих з атиповою пищеводной колькою внаслідок рефлюкс-езофагіту або дифузного спазму відзначаються виникнення болю при фізичному навантаженні і її зникнення в спокої. Дійсно, за даними досліджень Bennett і Henderson, у 55% хворих спостерігалася атипова пищеводная загрудинний біль, що виникала при фізичному навантаженні. Нітрогліцерин усуває болю як стравохідного, так і кардіального походження, але у хворих з езофагітом біль зазвичай проходить через 7-10 хв, тоді як при ішемічній хворобі серця - через 2-3 хв, і не повністю купірується при інфаркті міокарда. В обох випадках можливі аномалії сегмента ST на ЕКГ.

Минуща дисфагія (ПД) - це нездатність почати акт ковтання. Її причиною зазвичай є хворобливе запалення, що викликає механічну обструкцію, а також нейром`язові розлади. Патологія жувальних миші і слинних залоз також призводить до ПД, але менш часто.

ПД поряд з одінофагіей можуть викликати хворобливі ушкодження мови, ротоглотки і гортані. Прикладом можуть служити фарингіти бактеріальної (стрептококові), вірусної (герпетичні) і грибкової етіологіі- два останні види особливо часто спостерігаються у хворих з імунологічними порушеннями. Окологлоточние абсцеси і тонзиліти можуть викликати механічну обструкцію, а також одінофагію з дисфагією. До появи цих симптомів, крім того, можуть призводити сторонні предмети в горлі, особливо у дуже молодих і літніх, а також епіглоттід у дітей. Нарешті, причиною ПД все частіше служать злоякісні пухлини голови і шиї з залученням мови і глотки, а також операції, пов`язані з лікуванням уражень.

У хворих з механічною обструкцією і ПД часто виникає слинотеча через обструкції і (або) болю. У них нерідко відзначаються осиплість голосу і тривалий кашель у зв`язку з залученням гортанного нерва. Діагноз ставиться при ларінгоскопіі- виняток становлять діти з епіглоттідом, які повинні інтубувати в операційній із застосуванням анестезії.

До нейромускулярним причин ПД відносяться судинно-мозкові порушення, бульварні паралічі, дерматоміозит та поліміозит. Симптомами, найчастіше пов`язаними з нейром`язової слабкістю, є назогастральная регургітація, а також кашель і осиплість голосу внаслідок ларингеальной аспірації. До подібних порушень може призводити і дивертикул Ценкера.

Слід пам`ятати про три захворюваннях (рідкісних, але виліковних), що викликають ПД в більш наймолодшій віковій групі:

До механічних причин дисфагії при патології стравоходу у молодих пацієнтів відносяться вроджені стриктури, проковтнуті чужорідні тіла і аномалії судин дуги аорти. У літніх найбільш часті причини включають рефлюкс-езофагіт, кільця і злоякісні пухлини стравоходу. Інфекція, спричинена вірусом герпесу або Monilia, все частіше служить причиною дисфагії у хворих з імуносупресією, обумовленої або системним захворюванням, або застосуванням стероїдів або антибіотиків. Аневризма дуги аорти і проростання раку легенів і трахеобронхіального дерева також бувають нечасто, але серйозною причиною дисфагії у хворих похилого віку.

Лікар відділення невідкладної допомоги повинен мати на увазі механічні причини дисфагії, особливо там, де вони пов`язані з застрягання твердої їжі і повної обструкцією стравоходу з регургітацією неперетравленої їжі або рідини. У порожнині рота зазвичай виявляються непрямі ознаки запалення (причини дисфагії): наприклад, герпетична або моніліального інфекція.

До найбільш важливим нейромускулярним причин дисфагії відносяться ахалазія, дифузний спазм і склеродермія- викликана ахалазії дисфагія пов`язана з розтягуванням стравоходу і регургітацією застояної їжі. При рентгенографії виявляється розширення стравоходу з дистальною деформацією у вигляді дзьоба. Діагноз підтверджується при манометр НПС, тиск в якому залишається високим навіть при ковтанні.

Приводить до дисфагії дифузний спазм пов`язаний з пищеводной колькою. При дослідженні з барієм спостерігаються сегментарні скорочення, а при манометр - деякі перистальтичні хвилі, що супроводжуються тривалими високоамплітудними скороченнями. У ряді випадків хворі направляються в кардіологічне відділення до з`ясування походження болю (стравоходу або міокардіальної) за допомогою дослідження з барієм, пищеводной манометр і коронарної ангіографії. Лікарі ОНП здатні зменшити потік хворих в кардіологічні відділення шляхом більш ретельного збору анамнезу і виявлення дисфагії.

При склеродермії дисфагія зазвичай поєднується з рефлюксом. Яка спостерігається при дослідженні з барієм аперістальтіка є діагностично цінним ознакою, проте нерідко визначаються поодинокі або множинні сокращенія- в таких випадках дослідження з барієм не інформативно.

Якщо у хворого має місце дисфагія, одінофагія або пищеводная колька, то екстрене дослідження з барієм (при його позитивних результатах) призводить до діагнозу нейром`язового захворювання або механічної обструкції, що дозволяє лікарю ОНП правильно побудувати наступну діагностику. На жаль, рухові розлади стравоходу (за винятком ахалазии) можуть не бути явними при першому дослідженні з барієм, особливо дифузний спазм.

І нарешті, у хворого може бути первинна м`язова патологія поперечно мускулатури верхньої третини стравоходу. При цьому присутній ПД, що сприяє правильної діагностики.

Р. Е. Барні, Дж. Р. Макензі

Поділитися в соц мережах: